Koštano tkivo kroz životni vijek

Osteoporoza je bolest krhkih kostiju sklonih prijelomima, što je rezultat gubitka koštane mase i poremećaja koštane strukture. Za razliku od zdravoga koštanog tkiva, takve kosti ne mogu izdržati djelovanje uobičajenih sila, pa dolazi do tzv. osteoporotskih, odnosno netraumatskih prijeloma. Dugotrajna je i klinički neprimjetna sve do razvoja vidljivih i vrlo bolnih komplikacija. To su ponajprije prijelomi, deformiteti, znatno smanjenje pokretljivosti i invalidnost. Uz osteoporozu se često javljaju i druge bolesti, primjerice osteoartritis, koji zahvaća zglobove. Iako različite, obje se mogu prezentirati sličnim simptomima, najčešće bolovima u leđima, pa dolazi do preklapanja.

Osteoporoza je bolest impresivnih razmjera koja zahvaća gotovo desetinu svjetske populacije. Proporcija oboljelih progresivno raste s dobi, pri čemu se godišnje dijagnosticira nekoliko milijuna osteoporotskih prijeloma. Zbog velike raširenosti i pojavljivanja u starijoj dobi, bolest se donedavno smatrala prirodnim procesom starenja. No, u teškim posljedicama, kao što su deformiteti, kronična bol ili prijelomi, nema ništa prirodno.

Osteoporoza zaslužuje punu pažnju i odgovarajući pristup, kako u prevenciji tako u liječenju. Prema suvremenim spoznajama, u mnogim se slučajevima mogu spriječiti njezin nastanak i progresija, ali i uspješno liječiti. A preduvjet uspjeha je izgradnja čvrstog kostura u mladosti, te prevencija slabljenja kostiju tijekom života i starosti. U tom procesu sudjeluje niz subjekata, a uspjeh će uslijediti jedino uz objedinjen i multidisciplinaran pristup. Pravilna prehrana, odgovarajuća tjelesna aktivnost, redovite vježbe i lijekovi mogu usporiti i zaustaviti, pa čak i obrnuti proces gubitka koštane mase, čime se znatno smanjuje rizik od prijeloma kao krajnjeg rezultata slabljenja kostiju. S obzirom na vrlo ozbiljne posljedice, kako za pojedinca, tako za društvo u cjelini, prevencija bolesti jedan je od osnovnih zadataka u zbrinjavanju tog raširenog zdravstvenog problema.

Razlikujemo primarni i sekundarni oblik bolesti. Primarna osteoporoza rezultat je specifična procesa, pri čemu je izravni uzrok bolesti nepoznat, ali se vjeruje da je problem u genskoj strukturi, odnosno naslijeđu. Postmenopauzna i starosna osteoporoza tipovi su primarne osteoporoze i mogu biti prisutni u iste osobe.

Sekundarna osteoporoza povezana je s nekim bolestima, kirurškim zahvatima, dugotrajnom imobilizacijom ili lijekovima koji ubrzavaju koštanu razgradnju.

Često postoje i kombinirani oblici bolesti, dakle primarni i sekundarni u iste osobe. Najčešći sekundarni uzroci osteoporoze su bolesti i poremećaji endokrinog sustava, probavnih organa, bubrega, te brojne upalne i maligne bolesti, a od lijekova su odgovorni kortikosteroidi, hormoni štitnjače, antikonvulzivi, antikoagulansi i neki drugi. Za smanjenje kvalitete koštanog tkiva također su odgovorne štetne navike, ponajprije pušenje i pretjerano konzumiranje alkohola. Nedostatan unos kalcija i vitamina D tijekom života znatno pridonosi razvoju bolesti i pogoršava težinu primarne osteoporoze. To je ujedno i vrlo čest, odgovoran čimbenik u našoj sredini.

Koštano tkivo u dinamičkom je procesu neprestana trošenja i obnavljanja, pa je ravnoteža u razgradnji i stvaranju nove kosti preduvjet za zdravo koštano tkivo. Slabljenje strukture, odnosno kvalitete kosti, osnovna je odrednica osteoporoze, a posljedica je poremećaja ravnoteže u procesu koštane pregradnje. Tijekom života koštana izgradnja stagnira, a već nakon 30. godine razgradnja kosti dostiže i u odgovarajućim okolnostima čak premašuje izgradnju. Brojni sekundarni čimbenici dodatno pojačavaju taj proces te potiču prekomjeran gubitak kosti. To su najčešće: nedovoljan unos kalcija, nedostatak D vitamina, neprimjerena tjelesna aktivnost i štetne navike.

Čvrstoća kosti podrazumijeva izdržljivost na djelovanje sile i osnovna je karakteristika tzv. kvalitetne kosti. Ona ovisi o masi i gustoći kostiju, kao i o osebujnoj strukturi. Koštana masa je ukupna količina koštanog tkiva u kosturu, te podrazumijeva mineralnu i proteinsku komponentu.

Koštana gustoća odnosi se na sadržaj minerala u kosti. Mineralna gustoća kosti može se izmjeriti uz pomoć uređaja pod nazivom denzitometar. Dobivene su vrijednosti osnovni kriterij za postavljanje dijagnoze osteoporoze. Mineralna gustoća nije isključivi pokazatelj kvalitete kosti, ali je objektivna i mjerljiva vrijednost na temelju koje se barem približno može procijeniti i rizik za prijelom kosti. Taj se rizik udvostručuje na svakih 10 posto gubitka koštane mase.

Zbog velike raširenosti i pojavljivanja u starijoj dobi, bolest se donedavno smatrala prirodnim procesom starenja. No, u teškim posljedicama, kao što su deformiteti, kronična bol ili prijelomi, nema ništa prirodno

Od rođenja do uznapredovale dobi koštano tkivo podliježe brojnim utjecajima. Manjak koštane mase može se očitovati u različitim razdobljima života, počevši od adolescencije, rane ili zrele odrasle dobi, razdoblja postmenopauze, do starosti. Gubitak koštane mase uvjetuju brojni unutranji i vanjski čimbenici, pri čemu je njihovo međudjelovanje izrazito složeno. Razumijevanje tih procesa i poznavanje odgovornih čimbenika nužni su kako bi se pravodobno mogle poduzeti odgovarajuće preventivne ili terapijske mjere.

Osnove koštane građe

Osnovu koštane građe čini mreža veziva - kolagenih vlakana u kojoj se nalaze kristali minerala građeni prije svega od kalcija i fosfora. Osnovni dijelovi kosti su čvrsti vanjski dio (korteks), a unutrašnjost čine spongioza i koštana srž. Spužvasta kost građena je od koštanih gredica čiji položaj prati smjer djelovanja sile na kost. Takva građa čini kost laganom, elastičnom i čvrstom strukturom koja podupire tijelo i omogućuje kretanje. Gubitak koštane mase i poremećaj mikrostrukture očituje se slabljenjem ponajprije spužvaste kosti (kralješci) koja postaje rahla i šupljikava. Kalcij je najvažniji mineral za zdravlje kostiju i zubi. Osim što daje čvrstoću kostima, nužan je za niz funkcija u tijelu, prije svega pravilan rad srca, mišića i živaca, te za nesmetan proces zgrušavanja krvi.

Pregradnja kosti

Kost je neprestano aktivno, živo tkivo. Proces kojim se tijekom života dijelovi koštanog tkiva zamjenjuju novoizgrađenom kosti naziva se koštanom pregradnjom. Njezin je cilj izmjena starih i dotrajalih dijelova novom, kvalitetnom kosti, a nastaje kao odgovor na tjelesnu aktivnost. Povećani napori potiču koštanu pregradnju, pa se tako kostur učvršćuje i povećava se otpornost na veća opterećenja. Koštana pregradnja također osigurava otpuštanje kalcija i ostalih minerala iz kosti u cirkulaciju. To je nužno za održavanje optimalne koncentracije kalcija u krvi i odvijanje niza važnih procesa u tijelu.

Pregradnja kosti odvija se u dvije faze. Prva je razgradnja (resorpcija), za koju su odgovorne specijalizirane koštane stanice osteoklasti koji djeluju na površini koštanih gredica. Druga faza je izgradnja kosti pod utjecajem osteoblasta koji udubine nastale razgradnjom kosti ispunjavaju kolagenom. U mrežu kolagenih vlakana odlažu se minerali, te ciklus koštane pregradnje završava mineralizacijom kosti. Potpuna ravnoteža u procesu koštane pregradnje postoji onda kad se razgrađena kost u potpunosti nadomjesti novim koštanim tkivom. Budući da je izgradnja kosti daleko sporiji proces, idealnu ravnotežu teško je ostvariti. Stoga se pri intenzivnoj pregradnji kost neizbježno gubi.

Uloga hormona

Pregradnja kosti regulirana je hormonima i drugim tvarima koje prenose informacije između pojedinih tipova specijaliziranih koštanih stanica. Pritom je vrlo bitna molekularna osnova. Prijenos signala između gena i pojedinih ciljnih struktura (hormona, stimulirajućih faktora, koštanih stanica i njihovih prethodnika) smatra se odgovornim za sintezu i metabolizam kosti.

Parathormon (PTH) koji luče paratireoidne žlijezde ključni je hormon u procesu koštane pregradnje, odnosno u regulaciji koncentracije kalcija u krvi. Pri sniženju razine kalcija, povećava se izlučivanje i aktivnost PTH-a koji aktivira osteoklaste. Rezultat je resorpcija kosti i oslobađanje kalcija u krv. Uz to, parathormon aktivira D vitamin, a u određenim okolnostima potiče i izgradnju kosti, te se u liječenju osteoporoze koristi kao anabolik. Osim PTH-a, u regulaciji koštane pregradnje sudjeluju kalcitonin koji luči štitnjača, te spolni hormoni (estrogeni i testosteron).

Estrogeni imaju iznimno povoljan, antiresorptivni te diskretan anabolički učinak na koštano tkivo. Djeluju direkno na koštane stanice preko estrogenih receptora, ali i posredno preko čimbenika rasta. Povećavaju reapsorpciju kalcija u crijevu i bubregu, podižu koncentraciju D vitamina, koče osteoklaste, smanjuju nepovoljne učinke citokina te štite osteoblaste. Učinak testosterona na kost je posredan, s obzirom na to da se on pomoću enzima aromataze pretvara u estrogen. Dobro je poznata "zaštitna" uloga estrogena u očuvanju zdrave kosti, kao i nepovoljan učinak rane menopauze, odnosno manjka spolnih hormona, što uzrokuje progresivan gubitak koštane mase.

Djetinjstvo i adolescencija

Na kvalitetu koštanog tkiva znatno utječe veličina koštane mase u mladosti, odnosno tzv. vršna koštana masa. Ona se postiže relativno rano, već između 20. i 25. godine života, ranije u djevojaka nego u mladića. Izgradnja kostiju u djetinjstvu i adolescenciji od osobite je važnosti, jer određuje otpornost na prijelome u kasnijem razdoblju života. Što je veća vršna koštana masa, manja je vjerojatnost razvoja osteoporoze i prijeloma kosti.

Brojni su čimbenici koji određuju vršnu koštanu masu. To su ponajprije genska struktura (naslijeđe), spol, etničke karakteristike i hormoni. Nadalje, od izvanredne važnosti za postizanje "dobre", visoke vršne koštane mase su prehrana, odnosno unos kalcija i vitamina D te tjelesna aktivnost. Spol znatno utječe na koštanu masu tijekom puberteta, te je ona u dječaka čak 25 posto veća nakon završenog sazrijevanja. Muškarci općenito imaju veću koštanu masu. Na to, među ostalim, utječu i dimenzije, odnosno veličina kosti, primjerice kralježaka, te je rizik za prijelom kralješka četiri do osam puta veći u žena nego u muškaraca. Izvjesne razlike u veličini koštane mase postoje i između različitih etničkih skupina. Tako crna populacija u SAD-u ima nešto veću koštanu masu od ostalih rasa, odnosno etničkih skupina.

U odrasloj dobi koštana masa se "održava" i gubitci su minimalni, ako su zadovoljeni opći uvjeti. Pritom treba ponovno istaknuti kontinuitet unosa kalcija i vitamina D, te redovitu tjelesnu aktivnost

Hormoni imaju snažan utjecaj na kost u razvoju. Učinak spolnih hormona izrazito je složen. Oni reguliraju metabolizam kalcija i proteina te potiču lučenje drugih hormona: hormona rasta i inzulinu sličnog čimbenika rasta. Tijekom djetinstva i adolescencije kost se izgrađuje i koštana masa raste, naravno ako su zadovoljeni osnovni uvjeti, što podrazumijeva uredan spolni razvoj, odgovarajuću prehranu i tjelesnu aktivnost.

Odrasla dob

U odrasloj dobi koštana masa se "održava" i gubitci su minimalni, ako su zadovoljeni opći uvjeti. Pritom treba ponovno istaknuti kontinuitet unosa kalcija i vitamina D, te redovitu tjelesnu aktivnost. Također treba imati na umu povećane potrebe za kalcijem i D vitaminom tijekom trudnoće i dojenja.

U odsutnosti različitih bolesti i stanja koja imaju nepovoljan učinak na koštano tkivo, zdravlje kostiju očuvano je sve do menopauze i ulaska u zrelu dob. Različite bolesti, ali i ozljede sa smanjenom pokretljivošću, višestruko nepovoljno utječu na kost.

Prirodan proces gubitka koštane mase vrlo je spor u oba spola. Taj proces znatno se ubrzava u prvim godinama nakon menopauze, te u prvih pet do 10 godina može iznositi i 20 posto ukupne koštane mase

Intenzivna koštana pregradnja i gubitak kosti osnovna su obilježja postmenopauze. Deficit spolnih hormona može uslijediti vrlo rano (rana menopauza) zbog različitih stanja i bolesti. Umjereno sniženje razine spolnih hormona javlja se i nekoliko godina prije menopauze, što može rezutirati pojačanim gubitkom kosti. Pojačana resorpcija kosti je najintenzivnija u prvih nekoliko godina nakon menopauze, a ako se ne poduzmu odgovarajuće mjere, rezultat je progresivan gubitak koštane mase, tri do pet posto godišnje. Upravo je to razdoblje u kojem treba potražiti prvu objektivnu informaciju o stanju kostiju, odnosno učiniti koštanu denzitometriju.

Utjecaj starenja na koštano tkivo

Već oko tridesete godine života dolazi do obrata u procesu koštane pregradnje u korist razgradnje. Starenjem se koštana masa gubi, a kosti slabe. To je posljedica povećane resorpcije kosti zbog pojačane aktivnosti osteoklasta u skladu s hormonskim promjenama u organizmu, te smanjene aktivnosti osteoblasta i involucijskih procesa (procesa starenja). Tome pridonose i slabija tjelesna aktivnost, fiziološko smanjenje sposobnosti apsorpcije kalcija u crijevu i bubregu, te smanjena sinteza vitamina D. Dodatni čimbenik je prisustvo različitih bolesti starije dobi koje narušavaju cjelokupni integritet organizma.

Prirodan proces gubitka koštane mase vrlo je spor u oba spola. Taj proces znatno se ubrzava u prvim godinama nakon menopauze, te u prvih pet do 10 godina može iznositi i 20 posto ukupne koštane mase. Hormonske promjene u žena osnovni su razlog raširenosti i težine bolesti u ženskoj populaciji.

Nakon sedamdesete godine života, gubitak koštane mase u žena se usporava, ali nikad potpuno ne prestaje. Gubitak kosti u dubokoj starosti iznosi 30 - 50 posto u žena, odnosno 20 - 30 posto u muškaraca.

Prateći, dakle, promjene u koštanom tkivu kroz životni vijek, jasno je da su žene znatno izloženije razvoju osteoporoze. Muškarci su zbog većeg i čvršćeg kostura, te veće vršne koštane mase, u povoljnijem položaju, ali mogu oboljeti od osteporoze. Za to su, uz genetsku predispoziciju i manjak spolnih hormona, često odgovorni brojni vanjski čimbenici (neodgovarajuća prehrana, pušenje, alkohol, pridružene bolesti).

Najčešća mjesta osteoporotskih prijeloma - kralješci, kuk, podlaktica

Kalcij i vitamin D nisu nužni samo u djetinstvu i mladenačkoj dobi. Kontinuitet unosa kalcija tijekom cijelog života, prije svega prirodnim putem u obliku mliječnih proizvoda i povrća, nužnan je za očuvanje zdravlja kostiju. Tome treba dodati i neke druge tvari, odnosno minerale. Ako takva prehrana nije moguća, treba osigurati dovoljnu količinu kalcija i vitamina D u tabletama ili različim farmaceutskim pripravcima, uz konzultaciju stručne osobe. Tijekom života, dnevno potrebna količina kalcija iznosi 1000 - 1500 mg, a vitamina D 400 - 800 i.j.

Općenito je važna uravnotežena prehrana s optimalnom količinom bjelančevina, prilagođena kalorijskim potrebama, razvoju, rastu i trošenju organizma. Pritom treba težiti održanju optimalne tjelesne mase (BMI < 25).

Zdrave kosti podrazumijevaju kontinuiranu i prilagođenu tjelesnu aktivnost. Nepovoljno djeluju ekstremni napori, kao i nedovoljno kretanja. Bitni su postizanje ravnoteže i upornost.

Štetne navike, poput pušenja i prekomjernog uživanja alkohola, ali i droge, crne kave, gaziranih pića... realna su opasnost za koštano tkivo. Njih treba beskompromisno otkloniti.

Mnoge bolesti nepovoljno utječu na kost, a mehanizmi tog djelovanja su različiti. Stoga je nužno provesti odgovarajuće liječenje i kontrolu pridruženih bolesti, prije svega endokrinih. Prevencija i liječenje prolongiranih upalnih stanja, optimalan unos tekućine, te prevencija dehidracije od višestruke su važnosti za cjelokupno zdravlje.

Naše zdravlje je i naša odgovornost, te zahtijeva aktivan pristup pacijenta i njegove okoline. U borbi za očuvanje zdravlja kostiju trebaju sudjelovati sve generacije!

Treba raditi na prevenciji padova, odnosno razvijati svijest o usklađenoj tjelesnoj aktivnosti kod osoba u kojih je izražena opasnost od pada i prijeloma, posebno onih uznapredovale dobi. To podrazumijeva i nesebičnu brigu obitelji i društva. S tim u svezi nužno je provoditi liječenje različitih bolesti i poremećaja, ponajprije srčanožilnih i neuroloških.

SMJERNICE ZA PREVENCIJU OSTEOPOROZE

Uspješna prevencija osteoporoze počinje u mladosti i traje tijekom cijelog života, ali nikad nije kasno:
- promijeniti ustaljene životne navike i primijeniti postupke za očuvanje zdravlja kostiju;
- početi s odgovarajućim unosom kalcija i D vitamina;
- početi odgovarajaću tjelesnu aktivnost i u tome ustrajati;
- provoditi kontrolu tjelesne težine;
- obratiti se liječniku i provesti potrebnu dijagnostiku;
- kontinuirano se brinuti za zdravlje cjelokupnog organizma;
- početi provoditi "specifično" liječenje osteoporoze uz liječničku kontrolu.

Pri razvijenoj bolesti prijeko je potrebno aktivno sudjelovati u liječenju i potpuno surađivati s liječnikom, a preduvjet je razumijevanje problema koje se temelji na pravilnoj informaciji i povjerenju. Ciljevi moraju biti precizno definirani, a odgovornost preuzimaju svi subjekti. Liječenje osteoporoze pripada domeni liječnika, načešće specijaliziranih, podrazumijeva kontroliranu primjenu lijekova i dugotrajno je. Prije početka liječenja nužno je steći kompletan uvid u zravstveno stanje oboljelog od osteoporoze, te osmisliti sveobuhvatan pristup. Prisustvo bolesti koje mogu dovesti do razvoja sekundarne osteoporoze podrazumijeva stalnu liječničku kontrolu i odgovarajuće mjere kako bi se prevenirala ili ublažila koštana bolest.

S obzirom na to da provođenje prevencije i liječenja uključuje niz mjera, te da cjelokupni proces kod osoba s pridruženim bolestima (komorbiditet) može biti vrlo složen, najprirodnije je da ulogu koordinatora preuzme liječnik obiteljske medicine. Poželjno je da u cjelokupni proces budu uključeni i društveni subjekti.