Hormonsko nadomjesno liječenje - uloga u liječenju u osteoporoze

Žensko zdravlje / Ginekologija dr. sc.   Dinka Pavičić-Baldani dr. med., spec. ginekologije i porodništva

Razvoj i napredovanje osteoporoze u postmenopauzi valja spriječiti zdravim načinom života i, prema potrebi, odgovarajućim lijekovima

Iako osteoporoza zahvaća oba spola u različitim patološkim stanjima i različitoj životnoj dobi, ipak se najveći broj slučajeva bilježi kod žena u postmenopauzi. O postmenopauzalnoj osteoporozi govorimo kada je mineralna gustoća kosti više od dvije i pol (2,5) standardne devijacije ispod prosječne vrijednosti u mladih i zdravih žena. U toj kategoriji osteoporoza je jedan od najznačajnijih uzroka obolijevanja, invalidnosti pa čak i smrtnosti. U SAD-u oko 20 posto žena bijele rase (četiri do šest milijuna) u dobi od 50 godina i starijih pati od osteoporoze, a čak 35 do 50 posto (12 do 15 milijuna) ima smanjenu koštanu gustoću. Zanimljivo je da je učestalost osteoporoze najveća u starijih žena bijele rase, a najmanja u starijih žena crne rase. Koliko je velik i opasan problem osteoporoze u starijih žena, najbolje pokazuje statistički podatak da 50-godišnja žena bijele rase u preostalom dijelu života ima 40 posto rizika za nastanak prijeloma kosti vezanog uz osteoporozu. S obzirom na lokalizaciju, ukupni životni rizik prijeloma kuka u žena bijele rase iznosi 17,5 posto, kralješka 15,6 posto, a podlaktice 16 posto.

Poremećaj dinamičke ravnoteže

Fiziološki proces pregradnje kosti od rođenja do smrti ima zadatak očuvati čvrstoću i elastičnost kosti, tj. obnoviti zastarjeli dio kosti. Tijekom djetinjstva pa sve do adolescencije, odnosno prestanka rasta, proces pregradnje kosti pomaknut je na stranu intenzivna rasta, odnosno ugradnje minerala u novostvoreni, organski dio kosti. Tako se osim čvrstoće i elastičnosti osigurava i povećanje koštane mase u skladu s rastom organizma. Potencijal razvoja koštane mase i krajnja visina pojedine osobe genetski su uvjetovani.

Nakon prestanka rasta postoji dinamička ravnoteža između razgradnje starijeg dijela kosti i stvaranja novog, čime se sprječava kronično starenje kosti, odnosno rizici koje ono može pratiti. Ako proces izgradnje novog dijela kosti zaostaje za procesom razgradnje starog dijela, dinamička ravnoteža pomiče se prema stanju demineralizirane, neobnovljene kosti koja tako postaje krhka, lomljiva i neotporna na fizička opterećenja.

Održavanje mineralne gustoće kosti, odnosno izgradnje novog dijela kosti i održavanje njihove čvrstoće i elastičnosti u žena ovisi o normalnoj koncentraciji estrogena u krvi (17 beta estradiola). Estrogene hormone, odnosno 17 beta estradiol, normalno luče jajnici. Kako potkraj generativne dobi funkcija jajnika počinje slabiti, tako se u skladu s navedenim postupno smanjuje koncentracija estrogena u krvi, što stvara preduvjete za razvoj osteoporoze u žena u menopauzi i postmenopauzi.

Genetika isprepletena životnim navikama

Osteoporoza žena u postmenopauzi vrlo je neugodna, a njezin razvoj i napredovanje potrebno je spriječiti zdravim načinom života i, prema potrebi, odgovarajućim lijekovima. Kada se osteoporoza jednom razvije, definitivno predstavlja stanje koje se više ne može izliječiti, ali se može u potpunosti zaustaviti njezino daljnje napredovanje i dijelom popraviti mineraliziranost kosti.

Iako su pojava i razvoj osteoporoze genetski uvjetovani, nedvojbena je činjenica da njezin početak i intenzitet napredovanja uvelike ovise o vanjskim čimbenicima, odnosno načinu života. Povećan rizik ranog razvoja i brzog napredovanja osteoporoze imaju žene koje se tijekom života ne hrane na odgovarajući način, ne unose hranom dovoljne količine kalcija i vitamina D (osobito tijekom drugog desetljeća života), nisu dovoljno fizički aktivne, puše i konzumiraju prekomjerne količine alkoholnih pića.

Preporuke Nacionalne zaklade za osteoporozu SAD-a

Nacionalna zaklada za osteoporozu SAD-a preporučuje farmakološke mjere liječenja radi sprječavanja rizika prijeloma kosti u žena čija je mineralna gustoća kosti više od dvije standardne devijacije ispod prosječnih vrijednosti mineralne gustoće kosti zdravih i mladih žena, ako nemaju dodatne čimbenike rizika te u žena čija je mineralna gustoća kosti više od jedne i pol standardne devijacije ispod prosječnih vrijednosti, a imaju dodatne čimbenike rizika prijeloma kosti. Žene starije od 70 godina treba liječiti neovisno o vrijednostima mineralne gustoće kosti ako su izložene čimbenicima rizika ili su imale prijelome kosti zbog njihove krhkosti.

Zaklada preporučuje mjerenje gustoće kosti u svih žena s medicinski uvjetovanim gubitkom mineraliziranosti kosti te u onih koje imaju 65 godina ili više bez obzira na pridružene čimbenike rizika. Mjerenje mineralne gustoće kosti učinkovito je i ekonomski isplativo u svih žena u dobi od 50 do 60 godina s pridruženim čimbenicima rizika te u starijih od 60 do 65 godina s pridruženim ili bez pridruženih čimbenika rizika. Mineralna gustoća kosti mjeri se posebnim uređajem denzitometrom - određivanjem koeficijenta apsorpcije rtg zraka u kostima.

Kako se gubitak mineralne gustoće kosti počinje zbivati iznimno brzo nakon menopauze, u to vrijeme vrlo je važno procijeniti rizik mogućeg razvoja prijeloma kosti žene. U to vrijeme vrlo je važno početi terapiju ženskim spolnih hormonima, estrogenima, u svih žena s visokim rizikom za razvoj prijeloma kosti, odnosno u svih žena koje su na donjoj granici normalne mineralne gustoće kosti.

Uloga HNL-a

Hormonsko nadomjesno liječenje danas je još najučinkovitiji način sprječavanja razvoja i napredovanja osteoporoze.

Estrogeni hormoni popravljaju mineralnu gustoću kosti te znatno smanjuju rizik prijeloma. Estrogeni hormoni imaju i brojne dodatne poželjne učinke u žena u perimenopauzi, odnosno postmenopauzi: smanjuju napade vrućine, noćno znojenje, popravljaju raspoloženje žene te koncentraciju, normaliziraju spolni život smanjujući bolnost i pečenje pri spolnom odnosu kao posljedicu suhoće rodnice, smanjuju učestalost urinarnih infekcija, povećavaju koncentraciju poželjnog HDL lipoproteina, a smanjuju koncentraciju nepoželjnoga, tzv. aterogenog LDL kolesterola. Iako nisu lijek za smanjenje primarnog ili sekundarnog rizika razvoja kardiovaskulnih bolesti, estrogeni odnosno lijekovi koji sadrže estrogene, osobito estrogen identičan prirodnom estrogenu žene 17 beta estradiol, imaju potencijal kardioprotekcijskog djelovanja.

Estrogene hormone treba s oprezom primjenjivati u žena s povećanim rizikom razvoja karcinoma dojke. Obvezno ih je kombinirati, a najbolje primjenjivati u fiksnoj kombinaciji s gestagenima (u jednoj tableti) u svih žena koje imaju maternicu, kako bi se spriječio mogući štetan učinak primjene estrogena na endometrij što može rezultirati razvojem raka maternice.

Gestagenu komponentu hormonskoga nadomjesnog liječenja čini progesteron ili sintetski anolozi prirodnog progesterona žene. Vrlo je važno istaknuti da djelotvornost estrogena u fiksnim kombinacijama u velikoj mjeri ovisi o karakteristikama spomenute gestagenske komponente koja se kao komponenta sigurnosti dodaje estrogenima u liječenju žena koje imaju maternicu. Svi gestageni nisu isti. Današnja medicina, temeljeći svoje stavove na rezultatima velikih kontroliranih kliničkih ispitivanja (tzv. evidence based medicine), prednost daje neandrogenim gestagenima (npr. didrogesteronu) koji je vrlo nalik prirodnom progesteronu. Didrogesteron je neandrogeni gestagen koji, uz to što pruža odličnu zaštitu maternici žena liječenih fiksnom kombinacijom s estrogenim hormonima, ne poništava brojne korisne biološke učinke estrogena. Kombinaciju 17 beta estradiola i didrogesterona na tržištu Republike Hrvatske distribuira i prodaje belgijska tvrtka Solvay Pharmaceuticals.

Mnoga su klinička istraživanja potvrdila bitno povećanje mineralne gustoće kosti zdjelice i kuka ubrzo nakon početka kombinirane primjene estrogena i gestagena te održavanje mineralne gustoće kosti godinama nakon njihove primjene.

Raloksifen pripada novijoj generaciji lijekova za sprječavanje napredovanja i liječenje osteoporoze. Raloksifen je selektivni modulator estrogenskih receptora, lijek koji na kosti i profil masti u krvi djeluje slično estrogenim hormonima. Ima antiestrogeni učinak na dojku i ne dovodi do proliferacije endometrija maternice. Činjenica je da osim poželjnog učinka na kosti ne pokazuje brojne druge, estrogenim hormonima svojstvene korisne biološke učinke u organizmu liječenih žena.

Bifosfonati su analozi organskih pirofosfata, prirodnih ili tzv. endogenih regulatora koštane pregradnje koji inhibiraju resorpciju kosti. Dugo su bili temeljem sprječavanja razvoja i napredovanja osteoporoze u bolesnika oba spola. Problem je njihovo teže podnošenje u velikog broja bolesnika/nica. Najznačajnije su nuspojave jak podražaj i moguće oštećenje sluznice gornjeg dijela probavnog sustava (mučnina, žgaravica, pečenje, itd.).

Kombinirana primjena bifosfonata i hormonskoga nadomjesnog liječenja može imati dodatni povoljan učinak na gustoću kosti u žena u postmenopauzi. Danas se kombinirana terapija bifosfonatima i HNL-om primjenjuje samo u žena s vrlo velikim rizikom prijeloma kuka (starije žene koje se liječe estrogenima, imale su prijelom kralješka i imaju vrlo malu mineralnu gustoću kosti unatoč liječenju estrogenim hormonima).

Kalcitonin je također odobren za sprječavanje i liječenje osteoporoze jer koči resorpciju kosti. Pa ipak, djelotvornost kalcitonina znatno je slabija u usporedbi s gore navedenim lijekovima. Zbog slabije djelotvornosti kalcitonin ostaje lijek izbora za žene koje ne mogu ili ne žele prihvatiti terapiju jedne od gore navedenih skupina lijekova.

Javno-zdravstveno značenje

Postmenopauzalna osteoporoza gotovo je fiziološko stanje koje u žena starije životne dobi nastaje kao posljedica normalna prirodnog popuštanja funkcije jajnika. Popuštanje funkcije jajnika ogleda se u smanjenoj proizvodnji i lučenju estrogena nužnih za normalan proces mineralizacije odnosno održavanja gustoće kosti. Taj proces nije samo genetski uvjetovan nego uvelike ovisi o kvaliteti i načinu života žene tijekom generativne dobi. Zato se razvoj i napredovanje osteoporoze može uspješno usporiti i spriječiti zdravim načinom života, zdravom prehranom bogatom kalcijem i vitaminom D, bavljenjem fizičkom aktivnošću, izbjegavanjem konzumiranja prekomjernih količina alkohola i nepušenjem. Na tome treba inzistirati i u starijoj životnoj dobi. 

Farmakološkim liječenjem izbjegavaju se teške posljedice koje osteoporoza može imati po zdravlje žene kao što su prijelom kralježaka, zgloba kuka i drugih kostiju s razvojem teške invalidnosti, pa i smrti žene starije životne dobi. Stoga je javno-zdravstveno značenje osteoporoze iznimno veliko. Ako u žena postoji indikacija za farmakološkim mjerama liječenja osteoporoze, hormonsko nadomjesno liječenje ostaje djelotvoran i troškovno najučinkovitiji način sprječavanja razvoja i napredovanja osteoporoze žena u postmenopauzi. Treba istaknuti da svi lijekovi za HNL danas nisu isti te prednost treba dati pripravcima koji sadrže estrogene hormone identične prirodnim estrogenim hormonima žene te neandrogene gestagene, po mogućnosti u fiksnoj kombinaciji odnosno jednoj tableti (dnevno) što je za ženu i najpogodniji način liječenja. Raloksifen i bifosfonati alternativa su HNL-u za djelotvorno sprječavanje i liječenje osteoporoze žena u postmenopauzi.

Datum objave članka: 1. 6. 2004.