Mikrotraume najčešći uzrok lumbalne diskopatije

Bolesti i stanja / Živčani i mentalni sustav prim. dr. sc.   Damir Kovač dr. med., spec. neurokirurg

Mnogi uzroci mogu poremetiti sklad funkcije diska, a jedna od najčešćih je vibracijska trauma, pa su profesionalni vozači najviše pogođeni

Lumbalna diskopatija vrlo je važan medicinski i socijalni problem. Tu tvrdnju najbolje ilustriraju istraživanja pojedinih autora koji nalaze da se ponavljajuća bol u leđima, uzrokovana bolešću diska, javlja čak u 53 posto radno sposobnih ljudi, od čega u 60 posto onih koji se bave težim fizičkim poslovima. Smatra se da više od 80 posto pučanstva tijekom života ima iskustvo s bolovima u leđima.

Bol u leđima jedna je od najčešćih tegoba koje bolesnika dovode liječniku. U SAD-u bol u leđima uzrok je u prosjeku 12 posto bolovanja, a troškovi su 16 milijardi dolara godišnje, kako oni koji se odnose na zdravstvo, tako i oni zbog izgubljenih sati rada. Neki autori navode da se 70 posto bolesnika s bolom u donjem dijelu križa oporavi za tri tjedna, a 90 posto u roku šest do 12 tjedana. Izvješća s invalidskih komisija pokazuju da se učestalost diskopatija kreće i do 35 posto. Bitno je i da je većina bolesnika s hernijom slabinskog diska u najaktivnijoj životnoj i radnoj dobi.

Tisuću operiranih godišnje

Slika 1
Slika 1
CT prikaz hernije diska L4-L5
Broj oboljelih povećava se kad su posrijedi zanimanja koja obiluju mikrotraumama (vozači, tesari, rudari, građevinski radnici, medicinske sestre i slična zanimanja). S obzirom na kroničnost u trajanju hernije slabinskog (lumbalnog) diska, kao i na mogućnost daljnjeg pogoršanja, posljedice se ne odražavaju samo na gospodarskom planu nego i na psihosocijalnom stanju oboljeloga. Kronične psihoemocionalne udare u početku uzrokuju bolovi, često i nesposobnost kretanja, a kasnije se javlja i osjećaj ugroženosti osobne i obiteljske egzistencije. Broj operiranih bolesnika u nas je u porastu, a još znatnije u svijetu. U Hrvatskoj se godišnje operira oko 1000 bolesnika s hernijom slabinskog diska, u Njemačkoj više od 25.000, a u SAD-u i više od 300.000 bolesnika.

Disk kao amortizer

Slika 2
Shematizirani prikaz kralješka koji je
proboden​
Disk koji se nalazi između kralježaka možemo usporediti s amortizerom. Sastoji se od mekšeg unutarnjeg dijela i vanjskoga prstenastog. Taj amortizer funkcionira pod određenim tlakom, na određeni način. Niz uzroka može poremetiti sklad funkcije diska, a jedan od najčešćih je vibracijska trauma. To dokazuje podatak da su, od bolesnika koji se javljaju na pregled, najzastupljeniji profesionalni vozači. Dakako, česti uzroci su i rad u nefunkcionalnom položaju, čimbenici oštećenja cirkulacije diska, sportske ozljede, konstitucijski čimbenici, rjeđe trzajna trauma i dr.

Ako uzročnik nastavi djelovati, dolazi do pritiska diska na korijene živaca u njegovoj blizini, što se manifestira bolom, trncima u nogama, koji se najčešće tumače kao išijas. Dakako, nije kod svakog išijasa riječ o herniji slabinskog diska, no često je upravo to njezin simptom. Liječenje je tada konzervativno, što podrazumijeva mirovanje, lijekove protiv bolova, liječenje pod kontrolom liječnika opće medicine, neurologa i fizijatra. Danas postoji vrlo široka paleta lijekova i konzervativni tretman. No, on nije uvijek uspješan, pa se izdvajaju bolesnici koje može izliječiti jedino operacijski zahvat.

Kad i zašto operacija

Trajanje konzervativnog liječenja bolesnika s hernijom slabinskog diska i do godine dana, kako se spominje u literaturi, nije pravilo. Naime, i kod prvih kliničkih simptoma katkad je riječ o teškim oštećenjima diska, kad dolazi do gubitka funkcije nogu, nekontrolirana mokrenja ili stolice. Ako nije posrijedi brzo i progresivno neurološko oštećenje, većina liječnika slaže se s čekanjem od tri do šest mjeseci, uz konzervativnu terapiju. Mnogi stručnjaci s tog područja navode da tri tjedna bolničke i tri mjeseca ambulantne terapije mora biti dovoljno da konzervativno liječenje dovede do terapijskog učinka. Ako nakon tog vremena nema poboljšanja, valja izabrati jednu od operacijskih metoda liječenja.

Cilj je operacije uklanjanje boli, vraćanje funkcije te usporavanje daljnjih patofizioloških zbivanja. Danas se primjenjuje cijeli niz operacijskih metoda u liječenju hernije slabinskog diska, kojima je cilj dekompresija živčane strukture oko diska i uklanjanje diskalne mase.


Klasični operacijski pristup

Razvijao se više od 60 godina. Stalno napredovanje dijagnostike, kirurške tehnike i tehnologije medicinskih instrumenata važne su stepenice u razvoju operacijskih metoda liječenja. Otvorene operacijske metode i danas su temelj u liječenju mnogih bolesnika. Tim se načinom makroskopski, ili još bolje mikroskopski, prikaže bolesni disk i pritisnuti živac te se disk ukloni, a živac oslobodi pritiska.

Slika 3
Slika 3
Operativni zahvat
Slika 4
Slika 4
Prikaz poslijeoperacijskog ožiljka nakon perkutane diskektomije


Kemijske metode nisu zaživjele

Rezultati konvencionalne kirurgije slabinskog diska, koja je uvedena 1934. godine, unatoč napretku mikrokirurške tehnike, ne zadovoljavaju uvijek. Zbog toga je počelo traganje za novim pristupom bolesnom disku. Jedna od istraživanih metoda potaknula je nadu u uspješno liječenje. To je svojedobno bila kemonukleoliza (poznatija pod imenom papainizacija). No, s godinama se pokazalo da metoda ne zadovoljava (izazivala je alergijske reakcije i dr.), pa je napuštena u mnogim svjetskim centrima. Većina kemijskih metoda liječenja još se istražuju. U svakom slučaju, cilj je djelovati na promjenu opsega i pomicanje mase diska.


Operacija bez skalpela pod rtg kontrolom

Kombinacija pristupa bolesnom disku kroz kožu (perkutanog), koji se počeo upotrebljavati kod kemonukleolize, te razvoj kirurških instrumenata i tehnologije kirurškog rada, doveli su do poboljšanja u liječenju hernije slabinskog diska. Uspjesi su potaknuli nastanak nove metode liječenja - perkutane diskektomije (ektomija = uklanjanje bolesnog dijela tijela operacijom, u ovom slučaju diska). Otac te metode japanski je liječnik prof. dr. Hijikata, a prve operacije izvedene su 1975. godine. Preko Japana metoda se proširila u SAD, Švicarsku, Francusku, Njemačku, Veliku Britaniju, a od 1988. godine primjenjuje se i u nas.

Zahvat perkutane endoskopske diskektomije izvodi se uz primjenu lokalnog anestetika, a s bolesnikom se tijekom operacije razgovara.

Igla, debljine nekoliko milimetara i dužine deset centimetara, uvodi se od trnastog nastavka u visini bolesnog diska, a na strani tegoba, s tim da se vrh postavlja u anatomsko središte diska. Rtg snimkom utvrđuje se da disk nije pukao i da nema slobodnih fragmenata diska u kanalu kralježnice. Ako su ti uvjeti ispunjeni, na iglu se navode cijevi (sustav ključ - ključanica) te se najprije različitim ručnim hvatalicama, a zatim i električnim rezačima, odstranjuje diskalna masa. Smatra se da je za trajno izlječenje dovoljno ukloniti oko dva grama diska.

Cijeli se zahvat izvodi pod rendgenskom kontrolom. Intradiskalno područje kontrolira se uporabom minijaturne kamere, kojom se vizualizira prostor unutar diska, a cijeli rad prati se na monitoru. Operacija traje u prosjeku 40 minuta. Nakon što je obavljena operacija, bolesnici se smještaju na kliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Dan nakon zahvata ustaju iz kreveta i u poslijeoperacijskom tijeku osposobljavaju se za normalan život fizikalnom terapijom.

Liječenje perkutanim putem može se obaviti samo na određenim bolesnicima koji boluju od hernije slabinskog diska. Kandidati za to liječenje prije svega su mlađi bolesnici u kojih još nije nastupilo okoštavanje između kralježaka te oni u kojih još nema težih neuroloških oštećenja. Bolesnici već operirani klasičnim načinom nisu kandidati za tu metodu. Prema mnogim statistikama, ovim se putem može izliječiti oko 10 - 20 posto bolesnika s hernijom slabinskog diska.

Iako su rezultati dobri, nedostatak ove metode je u tome što je još nedovoljna vizualizaciji rada tijekom operacije, a bolesnici, i još više operater, izloženi su rtg zračenju.

U posljednje vrijeme u mnogim se svjetskim centrima, ali i ambulantno, koristi sličan operacijski postupak tako da se u centralni dio diska postavlja tanka vodilica i zatim obavi denaturacija jezgre diska YAG laserom.


Otvorena operacija - još uvijek najčešća

No, najčešće primjenjivani operacijski postupak i danas je "otvorena operacija", tzv. interlaminektomija, gdje se malim rezom u slabinskom dijelu kralježnice pristupa između lukova kralježaka, dolazi do bolesnog diska, koji se većim dijelom odstranjuje, i tako oslobađa pritisnuti živac. Operateri u upotrebljavaju operacijske lupe ili operacijski mikroskop, čime uvećavaju područje rada, a operacijski rez se smanjuje. Međutim, treba imati na umu da je mikroskop samo pomoćno sredstvo te da u većini slučajeva operacijski rezultat ovisi o znanju i iskustvu neurokirurga, a manje o tehničkim pomagalima.

Najnoviji operacijski postupak u liječenju hernije slabinskog diska uključuje praćenje cijeloga operacijskog tijeka minijaturnom kamerom, odnosno praćenje na monitoru. Takav operacijski postupak naziva se endoskopski kontrolirana mikrodiskektomija, a u nekim centrima takvi operacijski postupci mogu se izvesti pod kontrolom kompjutorizirane tomografije (CT).
 

Nisu svi kandidati

U nekih bolesnika (osobito mladih), s upornim bolovima u križima koji ne prestaju i poslije dugotrajna konzervativnog liječenja, a neuroradiološkim pretragama utvrdi se bolestan slabinski disk, indicirano je promijeniti disk u cijelosti. Ta metoda nije proširena diljem svijeta, poput promjena kuka, jer je rezervirana za drugu kategoriju bolesnika, ali u pravilno izabranih bolesnika daje odlične rezultate. U tom slučaju operacija se provodi kroz trbuh. Potrošeni bolesni disk ukloni se i postavi umjetni od krom-teflona s poliuretanskom jezgrom.

Diskove treba čuvati

U zaključku treba podsjetiti da diskove, amortizere između kralježaka treba čuvati i njegovati. Stoga često treba mijenjati pozicije tijela jer tako diskovi najbolje funkcioniraju. Treba se čuvati od opterećenja kralježnice, prisilna položaja tijela, naglih trzaja, kontinuirane vibracijske traume, prekomjerne tjelesne težine i redovito vježbati.

Mnogo je dobrih lijekova koji ublažavaju bolove kod bolnih križa, ali i dobrih konzervativnih postupaka u liječenju hernije slabinskog diska. Međutim, ako je konzervativno liječenje neuspješno, ne treba ga provoditi predugo. To više što su nam danas na raspolaganju mnogi više-manje invazivni postupci u operacijskom liječenju hernije slabinskog diska, tako da s pravom govorimo o protektivnoj kirurgiji slabinskog diska.

Datum objave članka: 1. 2. 2006.