Rehabilitacija - neurorehabilitacija

Neurorehabilitacija je sastavni dio liječenja i zbrinjavanja bolesnika s različitim neurološkim bolestima. Ključ je uspješne neurorehabilitacije u koordiniranome timskom radu koji uključuje aktivno sudjelovanje bolesnika, njegove obitelji i stručnjaka iz različitih područja neurorehabilitacije. Aktivno sudjelovanje bolesnika očekuje se u fizikalnoj, okupacijskoj, govornoj i rekreacijskoj terapiji te u grupnim aktivnostima i edukacijskim programima. Zajednički je cilj održati ili ponovno naučiti vještine koje je osoba imala prije nastanka neurološke bolesti. Uz to, bolesnici se uče i novim načinima izvođenja radnji koje sada više ne mogu provoditi na prijašnji način. Dobrobit je višestruka i uključuje tjelesni, emocionalni i psihosocijalni aspekt života bolesnika.

U većini razvijenih zemalja moždani udar treći je uzrok smrti među odraslom populacijom, a kako je i vodeći uzrok invaliditeta, njegova je važnost to veća. Kod trećine slučajeva moždani udar završava smrću, druga trećina bolesnika postaju teški invalidi, dok se samo jedna trećina zadovoljavajuće oporavi ili ostane tek manji invaliditet. Uspješnost oporavka ovisi o opsegu moždanog oštećenja, zauzimanju bolesnika (većim dijelom određenom karakternim osobinama i stavovima prema zdravlju i bolesti), vještini i trudu neurorehabilitacijskog tima te suradnji obitelji i prijatelja s bolesnikom i članovima tima. Osobito se ističe važnost bolesnikove želje za oporavkom i težnja što većoj neovisnosti, jer cilj neurorehabilitacije i jest omogućiti najveći mogući stupanj neovisnosti, samostalnosti i produktivnosti.

Neurorehabilitaciju bolesnika nakon moždanog udara treba početi odmah pošto je bolesnik u medicinski stabilnom stanju, znači interdisciplinarno u jedinicama za liječenje moždanog udara, koje po svojoj organizaciji omogućuju sastanke osoblja barem jednom tjedno i rehabilitaciju barem tri sata na dan. Mjere uključuju često okretanje u krevetu i pasivno vježbanje paralizirane muskulature.

Klasične rehabilitacijske službe dijele se na fizikalnu terapiju, radnu terapiju i terapiju govora. Fizikalna i radna terapija temelje se na zamjenskom djelovanju nezahvaćenih dijelova tijela i biološkim principima plastičnosti mozga. Prisilnim poticanjem kretnji postiže se pojačana funkcija neoštećene moždane polutke u odnosu na oslabljeni dio tijela, a "forsiranom uporabom" usmjeravanje bolesnikove pažnje na zahvaćeni ud, pa se funkcionalnim treningom visokog intenziteta postiže bolji oporavak.

Oporavak od moždanog udara je proces koji uključuje liječenje, spontani oporavak, rehabilitaciju i povratak u društveni život. S obzirom na složene rehabilitacijske potrebe, važan je individualni pristup, s tim da će napredovanje i oporavak biti za svakog bolesnika različiti. Određeni stupanj spontanog oporavka događa se prirodno kod većine ljudi. Proces je najbrži u prvih nekoliko tjedana nakon udara, a može trajati i dulje. Neurorehabilitacija je izuzetno važan dio oporavka, u kojem se bolesniku pomaže da sačuva i ponovno stekne sposobnosti koje će mu omogućiti veću samostalnost u svakodnevnom životu. Posljednja faza počinje s povratkom osobe u društveni život, što traje cijeli život. Bolesnik i njegova okolina moraju naučiti živjeti s posljedicama moždanog udara; valja prihvatiti nove, prilagođene načine izvršavanja uobičajenih, svakodnevnih radnji.

Potrebu i opravdanost toplica, tj. stacionarne neurorehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara, trebaju odrediti zdravstveni djelatnici koji sudjeluju u neposrednoj njezi i liječenju, s obzirom na to da nekima neurorehabilitacija neće biti potrebna jer je moždani udar bio blag ili su se potpuno oporavili već u bolnici, a drugi mogu imati toliki stupanj onesposobljenosti da neće moći aktivno sudjelovati u procesu neurorehabilitacije. Na žalost, poslije boravka u specijaliziranim ustanovama neurorehabilitacija nakon moždanog udara uglavnom završava, u čemu vjerojatno i leži ključ nedovoljne uspješnosti neurorehabilitacijskog procesa.

Kao alternativa klasičnoj rehabilitaciji, danas se nudi telerehabilitacija, liječenje uz pomoć računala. Noviji pristup takvom liječenju predstavlja tzv. terapija licem-u-lice, koja pretpostavlja dolazak bolesnika u specijaliziranu ustanovu odmah nakon simptoma moždanog udara, dijagnosticiranja afazije i početka terapije. Moguće su i druge kombinacije terapeutskih principa. Prednosti su takve terapije veća motiviranost i samopouzdanje bolesnika i nepostojanje dobne granice za provođenje, a ograničenja činjenica da je kod takvih bolesnika bitno smanjena kognitivna sposobnost, što ograničava broj vježbi s postojećim računalnim softverom za liječenje afazije.

Pomoću tzv. virtualne stvarnosti, odnosno računalne stimulacije koja stvara dojam stvarnoga trodimenzionalnog okruženja, postiže se pojačano učenje mehanizama slanjem informacija središnjem živčanom sustavu u stvarnom vremenu preko audiovizualne povratne veze o bolesnikovim pokretima te se postiže mogućnost individualna prilagođavanja intenziteta neurorehabilitacijske terapije.

Fizikalna telerehabilitacija provodi se pomoću računalnih sustava prilagođenih svakom pojedinom bolesniku i usmjerenih na poboljšanje hodanja (ravnoteža, dužina koraka, koračanje dugim koracima, asimetrija hoda, brzina hodanja, sposobnost prekoračenja objekta i trajanje hodanja).

U telerehabilitaciji kognitivnih poremećaja sudjeluje teleterapeut koji se nalazi u centraliziranom uredu opremljenom računalom sa softverom specijaliziranim za telerehabilitaciju i bolesnik koji se nalazi u vlastitom domu. Najveću dobrobit od ovakvog oblika rehabilitacije imaju bolesnici s kognitivnim i komunikacijskim poremećajima, a očuvanim pamćenjem. Svaki sustav je individualno podešen, bolesnik troši vrlo malo vremena u učenju korištenja programa, a terapija je usmjerena na učenje primjene računalnih rješenja na aktivnosti u stvarnom životu.

Jedna od najvažnijih prednosti telerehabilitacije je što se bolesnik nalazi u vlastitom domu. Osobe s kognitivnim poremećajem imaju velik problem u prenošenju naučenih funkcija iz virtualnog okruženja u stvarno, a telerehabilitacija pruža okruženje potpuno prilagođeno bolesnikovom prirodnom okruženju. Nema direktnog kontakta, ali terapeut i bolesnik ne troše vrijeme na putovanje i lakše se mogu dogovoriti oko rasporeda terapije. Visoka cijena i promjenjiva tehnologija ipak se nadoknađuju prednostima, među kojima su i nepostojanje troškova prijevoza i ambulantnog liječenja te liječenja u specijaliziranim rehabilitacijskim ustanovama.

Simptomi multiple skleroze, bolesti središnjega živčanog sustava, različiti su i nepredvidljivi jer ovise o mjestu zahvaćenosti i jakosti upale mijelinske ovojnice i aksona, sastavnih dijelova živčane stanice.

Neurorehabilitacija je strogo individualna i zahtijeva usku suradnju bolesnika, liječnika, medicinske sestre, fizioterapeuta i članova obitelji.

Kod liječenja spasticiteta, jednog od češćih simptoma karakteriziranog ukočenošću udova i napetošću mišića, lošom koordinacijom pokreta i nespretnošću te pojavom mišićnih spazama s osjećajem neugode i bola, dobar program neurorehabilitacije zajedno s uzimanjem potrebnih lijekova smanjit će spasticitet u većini slučajeva i spriječiti razvoj komplikacija.

Fizikalnu terapiju treba provoditi iskusni fizioterapeut. Najlakši i često najuspješniji oblik fizikalne terapije za spasticitet je pasivno istezanje. Većinu vježbi mogu naučiti i članovi obitelji te bi se pasivno istezanje trebalo provoditi svakodnevno kod kuće. Vježbanje u bazenu (hidroterapija) je zabavno, ali i vrlo korisno, jer omogućuje relaksaciju spastičnih udova, osobito ako se kombinira s lakšim vježbama istezanja. Učenje novih načina izvođenja svakodnevnih aktivnosti može osobi pokazati kako u sklopu vlastitih ograničenja riješiti probleme u svakodnevnom životu.

Metode relaksacije, kojima se zatežu i opuštaju različite mišićne skupine, vježbe disanja i različite vizualizacijske tehnike također mogu biti korisne u smanjivanju spasticiteta.

Slabost udova očituje se gubitkom snage i lošom koordinacijom. Obično se preporučuju aerobne vježbe na spravama (vožnja sobnog bicikla, trčanje na steperu ili pokretnoj traci), jer jačaju mišiće bez dodatnog iscrpljivanja. U postizanju gipkosti dobre rezultate pokazala je hidroterapija - neutralizacijom sile teže, u vodi je bolesnik u stanju vježbati s većim opsegom pokreta i manjim utroškom energije. Uz to, voda prenosi u okolinu toplinu s površine tijela te smanjuje slabost mišića uzrokovanu vježbanjem.

Vrlo je važno provođenje individualne fizikalne terapije pod kontrolom specijalista. Na žalost, prečesto bolesnici sami sebi određuju program vježbi, što redovito dovodi do razvijanja jakih i daljnjeg slabljenja slabih mišića. Rezultat toga je uspostavljanje neravnoteže između jakih i slabih mišića udova što dovodi do daljnjeg pogoršanja ravnoteže i držanja tijela, smanjivanja opsega pokreta i jačanja spastičkih reakcija. Važan zadatak neurorehabilitacije je naučiti osobu pravilnom držanju tijela kod stajanja, hodanja i sjedenja.

Cilj neurorehabilitacije kod bolesnika s neuromuskularnim bolestima je postizanje što veće razine funkcionalne osposobljenosti, održavanje i produljenje funkcionalne neovisnosti i samostalnosti pokretanja, sprječavanje nastanka deformiteta i provođenje potpune integracije bolesnika u društvo uz visoku kvalitetu života. Multidisciplinarni pristup je i ovdje ključ uspješnosti jer integrira znanja stručnjaka iz različitih područja.

Kod neurorehabilitacije je izuzetno važno postaviti realne ciljeve, bez obzira na to u sklopu koje se neurološke bolesti provodi. Previsoki ciljevi rezultirat će daljnjim pogoršanjem fizičkog i psihičkog stanja. Ako se program ne podudara s interesima bolesnika, bolesnik možda neće htjeti aktivno sudjelovati u planiranim aktivnostima; ili, ako su ciljevi preniski, bolesnik neće od njih imati maksimalnu korist.

U realne ciljeve neurorehabilitacije ubrajamo stjecanje sposobnosti hodanja, makar i uz pomoć pomagala, i stjecanje ponovne samostalnosti, barem za osnovne svakodnevne aktivnosti i uz pomoć specijalne opreme. Postizanje ciljeva ne znači i kraj oporavka nego spremnost bolesnika i njegove obitelji za samostalni nastavak oporavka.

Za većinu bolesnika rehabilitacija je težak posao. Trebaju u isto vrijeme sačuvati stare i steći izgubljene sposobnosti. U rehabilitacijskom timu najvažnija je osoba upravo bolesnik, koji u cijelom procesu treba aktivno sudjelovati.
Iako je u našem sustavu zdravstvene skrbi krajnje nepravedno zanemarena, neurorehabilitacija predstavlja ključ postizanja bolesnikovih funkcionalnih, psihičkih i radnih sposobnosti u skladu s fiziološkim i ograničenjima okoline. O kojim je razmjerima koristi i uštede u zdravstvu riječ, očito još nismo svjesni.