Hormonsko nadomjesno liječenje - što je istina

Glavni spolni hormoni generativne dobi žene, čija se proizvodnja u jajnicima i koncentracija u krvi ritmički i ciklički izmjenjuju tijekom mjesečnog (menstruacijskog) ciklusa, su estrogen i progesteron. Njihov je temeljni zadatak osigurati uvjete za normalnu reprodukciju - sazrijevanje jajne stanice, njezinu oplodnju, prihvat embrija i održavanje trudnoće. I dok je progesteron ženski spolni hormon odgovoran za pripremu maternice za trudnoću, estrogen djeluje na različita tkiva, odnosno organe i izvan reprodukcijskog sustava te se odlikuje brojnim fiziološkim funkcijama u organizmu.

Potkraj generativne dobi žene iscrpljena je zaliha folikula u kojima se, osim jajne, nalaze stanice koje su sposobne proizvoditi spolne hormone. Drugim riječima, uz neizbježan proces starenja, endokrina funkcija jajnika, tj. funkcija proizvodnje spolnih hormona estrogena i progesterona, postupno počinje slabiti. Upravo to prijelazno razdoblje pojave prvih simptoma popuštanja funkcije jajnika nazivamo perimenopauza (drugi je naziv klimakterij). Menstruacijski ciklusi postaju sve češće anovulacijski (bez ovulacije), što za posljedicu ima izostanak sazrijevanja jajne stanice. Fiziološki, najprije počinje slabiti proizvodnja progesterona, što se manifestira neredovitošću mjesečnih krvarenja. Osim što su neredovita, krvarenja mogu postati obilna ili oskudna te se kao takva izmjenjuju, a mogu biti iscrpljujuća i bolna. Napredovanjem perimenopauze počinje slabiti i proizvodnja estrogena u jajnicima, što se manifestira pojavom novih, za većinu žena vrlo neugodnih simptoma. Najčešći su napadi osjećaja topline, tzv. vrući valovi (valunzi), noćno znojenje, poremećaji sna i raspoloženja. Nazivamo ih akutnim tegobama klimakterija. Ubrzo će uslijediti pojava neugode, odnosno bolnosti pri spolnim odnosima kao posljedica atrofije i suhoće rodnice te često pečenje i bolnost pri mokrenju. Moguće su i češće infekcije urogenitalnog sustava. Navedene smetnje nazivamo srednjoročnim tegobama klimakterija. Kosa postaje suha i lomljiva, koža naborana i neelastična, dojke opuštene. Generativna dob završava menopauzom - posljednjom menstruacijom.

Razdoblje nakon godinu dana od posljednje menstruacije nazivamo postmenopauza. U postmenopauzi jajnici žene proizvode vrlo male količine spolnih hormona, a dominiraju muški spolni hormoni (androgeni). Mala količina spolnih hormona, osobito estrogena koji imaju različite fiziološke funkcije u organizmu, može biti štetna po zdravlje. To posebno vrijedi za žene koje zdravim načinom života i prehrane nisu dobro pripremljene za postmenopauzu kao normalno fiziološko razdoblje. Tako su, među ostalim, estrogeni nužni za održavanje mineralne gustoće, odnosno čvrstoće i elastičnosti kosti. Drugim riječima, nedostatak estrogena povećava rizik lomljivosti kosti, vrlo važnog čimbenika obolijevanja, invalidnosti te smrtnosti žena starije životne dobi. Osteoporozu, tj. smanjenje mineralne gustoće kosti koje zbog toga postaju krhke i lomljive, smatramo kasnom posljedicom postmenopauze, odnosno nedostatka estrogena.

Hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) postupak je kojim se nadomještaju ženski spolni hormoni čija proizvodnja u jajnicima postupno počinje opadati potkraj reprodukcijskog razdoblja između 45. i 50. godine života. Cilj je HNL-a spriječiti rane i srednjoročne tegobe klimakterija te kasne posljedice popuštanja endokrine funkcije jajnika.

Hormonsko nadomjesno liječenje podrazumijeva primjenu estrogenih hormona oralno (na usta), transdermalno (preko kože), vaginalno (u žena koje nemaju maternicu - odstranjena kirurškim putem zbog različitih medicinskih razloga), ili kombiniranu primjenu estrogena i progestagena, bilo pojedinačno prethodno navedenim načinima bilo u fiksnoj kombinaciji u žena koje imaju maternicu. Dodatkom progestagena estrogenim hormonima sprječava se potencijalno štetno djelovanje estrogena na nekontrolirano bujanje sluznice maternice (hiperplazija endometrija) koje za posljedicu može imati razvoj raka maternice. U žena koje imaju maternicu imitira se, dakle, prirodni ciklus lučenja spolnih hormona, odnosno izbjegavaju moguće štetne posljedice primjene ženskih spolnih hormona u neodgovarajućem omjeru.

Ženama koje imaju jasne medicinske indikacije za primjenu hormonskoga nadomjesnog liječenja ono donosi brojne koristi: eliminira neugodne akutne i srednjoročne tegobe, ženama donosi trenutačno olakšanje, istodobno pružajući zaštitu od invalidnosti ili smrti zbog lomova (fraktura) kosti. Brojna klinička ispitivanja potvrdila su i dodatne vrijednosti primjene HNL-a na zdravlje žena. Tako HNL nedvojbeno ima potencijal zaštite srca i krvnih žila, poželjan učinak na metabolizam ugljikohidrata i masti te održavanje ravnoteže sustava zgrušavanja krvi.

Treba napomenuti kako je hormonsko nadomjesno liječenje posljednjih godina u svijetu izloženo snažnoj negativnoj medijskoj pa i stručnoj kampanji kao posljedica objavljivanja rezultata dvaju velikih kliničkih ispitivanja. Sredinom 2002. u SAD-u su objavljeni rezultati WHI (Women's Health Initiative) ispitivanja, a potkraj 2003. u Velikoj Britaniji rezultati MWS-a (Million Women Study). Najviše straha i zabrinutosti u javnosti izazvala je interpretacija rezultata tih ispitivanja o povezanosti korištenja hormonskoga nadomjesnog liječenja i povećanja rizika za razvoj raka dojke, srčanog i moždanog udara te tromboze.

Rak dojke kao najčešća maligna tumorska bolest žena tema je koja uvijek izaziva veliku pozornost javnosti. Pozornost osobito povećava u javnosti plasirani podatak izveden iz rezultata navedenih ispitivanja o 26-postotnom povećanju rizika razvoja raka dojke u žena koje se tretiraju hormonskim nadomjesnim liječenjem. Iako su te informacije posljedica neodgovarajućega i pogrešnog tumačenja rezultata velikih kliničkih ispitivanja, na žalost je vrlo teško demantirati tako uznemirujuće javno izrečene informacije. Takve informacije učinile su golemu štetu ženama koje su pod njihovim utjecajem odustale od daljnjeg korištenja lijekova za hormonsko nadomjesno liječenje. Ginekolozi praktičari bili su zaprepašteni načinom objavljivanja rezultata u dva vrlo ugledna stručna časopisa, a pogotovo tumačenjem epidemiologa koji se ne bave praktičnom medicinom i koji nikad nisu ordinirali takvu terapiju. Dakle, rezultate su tumačili epidemiolozi, stručnjaci koji nemaju iskustva ni s tegobama klimakterija, odnosno postmenopauze u žena, ni s koristima, odnosno djelotvornošću hormonskoga nadomjesnog liječenja u uklanjanju navedenih tegoba. Rezultate ispitivanja statistički su prikazali relativnim, a ne apsolutnim rizikom, što je bitno promijenilo percepciju potencijalnih rizika terapije i učinilo ih znatno češćim i ozbiljnijim nego što objektivno jesu.

Stav struke o HNL-u proistječe iz iskustva 60-godišnje primjene u više od 100 milijuna žena diljem svijeta i rezultata brojnih kontroliranih kliničkih istraživanja. Medicina temeljena na dokazima osnova je formiranja stručno-znanstvenog mišljenja, ali samo pod uvjetom objektivna i pravilna tumačenja dobivenih rezultata. Upravo su rezultati kontroliranih kliničkih ispitivanja formirali stav većine stručnjaka, liječnika praktičara, prije svega ginekologa, o potrebi i koristi liječenja HNL-om odgovarajuće skupine žena s tegobama klimakterija, odnosno postmenopauze, ali i o nejednakosti lijekova koji se koriste za hormonsko nadomjesno liječenje te o potrebi prilagodbe terapije i uravnoteženja koristi i rizika za svaku ženu pojedinačno. Hormonsko nadomjesno liječenje terapija je izbora za mnoge žene u kojih su korist uklanjanja tegoba i posljedica postmenopauze veći od rizika.

Činjenica je da treba izbjegavati nekritičnu primjenu HNL-a svim ženama u postmenopauzi. Hormonsko nadomjesno liječenje nikad nije bilo namijenjeno baš svim ženama niti se nekritički primjenjivalo svim ženama u postmenopauzi. Stručnjaci ginekolozi moraju procijeniti opravdanost primjene HNL-a u svake žene pojedinačno, uskladiti narav i intenzitet tegoba postmenopauze te moguće čimbenike rizika s karakteristikama izabranog lijeka.

Na nedavno održanom 11. svjetskom kongresu ginekološke endokrinologije u Firenzi u Italiji (veljača 2004.) detaljno se raspravljalo o današnjem položaju, značenju i važnosti hormonskoga nadomjesnog liječenja u tretiranju žena s tegobama postmenopauze. Ugledni svjetski ginekolog prof. dr. Andrea Genazzani, predsjednik Međunarodnog društva za ginekološku endokrinologiju i predsjednik Europskog društva za ginekološka i opstetrička ispitivanja, u svom obraćanju sudionicima kongresa istaknuo je kako vjeruje da trenutačno postoji dovoljan broj dokaza koji podupiru pažljiv izbor vrste lijeka, doze, načina i režima primjene HNL-a, naravno prilagođeno karakteristikama svake žene s izraženim tegobama nedostatka hormona (poput vrućih valova, noćnog znojenja, nesanice, suhoće rodnice). Potrebno im je ukloniti tegobe te poboljšati kvalitetu života, odnosno spriječiti razvoj osteoporoze i invalidnosti.

Voditelj komisije za konsenzus o HNL-u pri Royal College of Physicians u Edinburghu, prof. dr. David Purdie, također je istaknuo potrebu individualiziranog pristupa svakoj ženi koja uzima HNL. Apsolutni rizik razvoja raka dojke vrlo je malen i iznosi od dva do šest dodatnih slučaja obolijevanja na 1000 žena koje HNL uzimaju pet godina, naravno ovisno o njihovoj dobi i vrsti primijenjenoga lijeka. HNL je vrlo učinkovit u olakšanju tegoba postmenopauze pa to treba staviti u pravi omjer prema malenom povećanju apsolutnog rizika obolijevanja od raka dojke. Svakoj ženi koja se odluči za HNL u razgovoru treba objasniti apsolutne rizike i koristi, a izbjegavati korištenje relativnog rizika i postotaka. Žene trebaju apsolutnu istinu o planiranoj terapiji, a ne relativnu istinu ili postotak istine. Još je dodao da bi lijek za HNL trebalo primijeniti u najmanjoj, a još djelotvornoj dozi. Hormoni koji se primjenjuju trebali bi biti isti ili što sličniji endogenima, tj. onima koje jajnici stvaraju u reproduktivnoj dobi. Osim toga, svim ženama podvrgnutim HNL-u trebalo bi osigurati najmanje jedan kontrolni pregled godišnje u svjetlu najnovijih spoznaja i eventualnih promjena čimbenika rizika. Nadalje treba istaknuti kako HNL, a to pokazuje i WHI studija, smanjuje rizik prijeloma, osobito prijeloma zgloba kuka. Vođen ovom činjenicom, prof. Purdie istaknuo je kako ne treba zaboraviti da četvrtina žrtava prijeloma kuka umire, a 50 posto nakon prijeloma više nije samostalno.

Stručnjaci za HNL nadalje naglašavaju da su ženama i njihovim liječnicima na raspolaganju lijekovi različitih karakteristika estrogenske i gestagenske komponente te da nisu svi isti! Prof. dr. John Stevenson, predsjednik Britanskog društva za osteoporozu, skupni naziv "HNL" za lijekove različitih karakteristika slikovito je usporedio s nazivom "automobili" te u šali rekao: "Prof. Genazzani vjerojatno vozi Lamborgini, a ja Trabant. I jedno i drugo su automobili, ali bitno različitih karakteristika". U tom je kontekstu na konferenciji za novinare u sklopu kongresa farmaceutska tvrtka Solvay pharmaceuticals, poznati svjetski inovator i proizvođač lijekova, upoznala stručnu i širu javnost sa svojim i u Hrvatskoj odobrenim lijekovima za HNL koji sadrže komponente identične (17 beta estradiol) ili vrlo slične (didrogesteron) prirodnim hormonima koje jajnici stvaraju u reproduktivnoj dobi žene. Iako se danas na tržištu pojavljuju brojne alternative HNL-u, ispitivanja ekonomske isplativosti pokazuju da je pažljivo izabrana hormonska nadomjesna terapija u skladu s potrebama žene trenutačno najdjelotvornija terapija kojom se ženi može pomoći u uklanjanju tegoba klimakterija. Kad je posrijedi sprječavanje razvoja osteoporoze, HNL nedvojbeno ostaje najproučenija i troškovno najisplativija terapija u odnosu na postojeće alternative.

Hormonsko nadomjesno liječenje definitivno će biti predmetom brojnih rasprava u budućnosti. Rezultati mnogih kontroliranih kliničkih ispitivanja uz desetljetna iskustva sigurne primjene u milijuna žena diljem svijeta osiguravaju mjesto hormonskome nadomjesnom liječenju i u budućnosti. Treba istaknuti potrebu čvršćeg kontakta između žene i liječnika praktičara. Liječnik mora posvetiti osobitu pažnju svakoj ženi, njezinim tegobama, karakteristikama osobnosti i stanju zdravlja, odnosno bolesti procijenjenog na temelju uočenih čimbenika rizika. Nadalje, liječnik mora objasniti ženi prednosti, odnosno rizike hormonskoga nadomjesnog liječenja u skladu s prethodno navedenim karakteristikama njezine osobnosti. I na kraju mora izabrati lijek koji će svojim karakteristikama zadovoljiti potrebe svake žene pojedinačno.

Nakon donošenja konačne odluke o izboru lijeka, a na temelju individualiziranog pristupa svakoj ženi, opravdanost primjene lijeka svakako treba redovito procjenjivati, barem jednom godišnje, i to u svjetlu najnovijih spoznaja o mogućim promjenama čimbenika rizika za zdravlje žene.