Dekubitus - kako ga spriječiti ili na vrijeme prepoznati

Bolesti i stanja / Opća medicina Ivanka Benčić mag. med. techn., enterostomalni terapeut

Pojavnost dekubitusa je zabilježena još kod egipatskih mumija, a i danas je u stalnom porastu

Dekubitus već stoljećima predstavlja zdravstveni, socijalni i ekonomski problem. Njegova pojava je zabilježena još kod egipatskih mumija, a i danas je u stalnom porastu.

Dekubitus ima za posljedicu patnju i bol te značajno utječe na svakodnevni život oboljeloga, a može biti povezan i s brojnim komplikacijama, zahtijevati produženo liječenje i povećati smrtnost pri liječenju. Dodatno utječe i na zdravstveni sustav i zajednicu u cjelini.  

Tijekom procjene mogućnosti pojave dekubitusa potrebno je identificirati sve čimbenike rizika i na njih usmjeriti intervencije čiji bi krajnji cilj trebao biti sprječavanje razvoja dekubitusa.

Lokalizirani pritisak na koštana izbočenja

Dekubitus ili ozljeda tkiva zbog pritiska (NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel) definira se kao lokalizirano oštećenje kože i/ili mekih tkiva, obično iznad koštanih izbočenja ili je oštećenje kože/tkiva povezano s primjenom medicinskih ili drugih uređaja. Dekubitalni ulkus se javljaju uslijed intenzivnog i/ili produženog pritiska na određeno područje kože ili u kombinaciji s trenjem kože po podlozi.



Lokalizirano oštećenje kože i potkožnog masnog tkiva može zahvatiti i mišiće i kosti, a nastaje kod osoba koje samostalno ne mogu mijenjati položaj kako bi smanjile pritisak na koštana izbočenja. Na toleranciju mekog tkiva  na  pritisak  i smicanje mogu utjecati i mikroklima, prehrana, opće stanje mekog tkiva, stupanj protoka krvi kroz tkiva te pridružene bolesti (komorbiditeti).

Kontinuirani trend porasta

Unatoč naprecima suvremenog doba i dalje bilježimo kontinuirani trend porasta pojavnosti dekubitusa. Tome posredno pridonosi produženje životnog vijeka stanovništva i sve veći broj osoba starije životne dobi u ukupnoj populaciji, uz porast kroničnih oboljenja i liječenje nekad neliječenih stanja.

Prema Agenciji za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite, liječenje dekubitusa može biti iznimno zahtjevno i opterećivati kako oboljelu osobu tako i zdravstveni sustav. Tako se, na primjer, u Sjedinjenim Američkim Državama na oštećenje kože i tkiva IV. stupnja potroši 9,1 do 11,6 milijardi dolara godišnje, s individualnim troškovima skrbi za pacijente u rasponu od 20.900 do 151.700 dolara.

Ukupna pojavnost (prevalencija) dekubitusa je visoka u hospitaliziranih bolesnika. Tako ona u europskim zemljama iznosi: 21-23 posto u Belgiji, Švedskoj i Velikoj Britaniji; 8,3 posto u Italiji; 12,5 posto u Portugalu (Vilar po Vanderveeet all.,2007). U tri sveučilišne bolnice u Irskoj, prevalencija dekubitalnog ulkusa je 18,5 posto, od čega je 77 posto nastalih u bolnici (Vilar po Gallagher et al.,2008).
 
S obzirom da, unatoč modernim tehnologijama i dostupnim pomagalima za prevenciju, ukupna pojavnost dekubitusa nije u padu, nužno je kontinuirano senzibilizirati ne samo stručnu javnost nego i širu zajednicu i njegovatelje, unaprjeđivati zdravstvenu skrb starijih i kronično oboljelih osoba te optimizirati skrb za osobe kod kojih je već došlo do pojave dekubitusa.

Smanjenju pojavnosti dekubitusa znatno može pridonijeti pravodobna i opetovana procjena rizika, tj. procjena općeg stanja bolesnika te unutarnjih i vanjskih čimbenika visokog rizika za razvoj tlačnog vrijeda.

U slučaju već postojećih dekubitalnih oštećenja neophodna je pravilna klasifikacija rane i poštivanje smjernica liječenja, čime se postiže brži oporavak te smanjuje broj dana liječenja, a samim time i troškovi hospitalizacije.

Čimbenici visokog rizika za razvoj dekubitusa

S razvojem dekubitusa su povezani brojni međusobno uzročno povezani čimbenici.  
 
VANJSKI ČIMBENICI VISOKOG RIZIKA

Pritisak

Pritisak je sila koja djeluje okomito na tkivo, tj. na jedinicu površine, pri čemu je vrlo važno vrijeme kojem je tkivo izloženo djelovanju sile (na primjer, razvoj dekubitusa je moguć već pri trajanju pritiska od jednoga sata).
 
Strižne sile

S pravokutnim silama istodobno mogu postojati i tzv. strižne sile koje djeluju usporedo s površinom kože i uzrokuju deformaciju površine na koju djeluju, dok tijelo ostaje nepomično (International review, 2010). Nastaju zbog djelovanja dviju nasuprotnih sila - klizanja pacijenta (npr. pri visoko podignutom uzglavlju tijelo klizi u niži položaj). Pri takvom kretanju tijela strižne sile djeluju na tkivo čak deset puta jače nego pritisak samog tijela na površinu. Dok masa tijela klizi koža je uprta u podlogu, tkivo i krvne žile ispod kože se deformiraju, rastežu i stišću, što je na površini kože vidljivo kao „gužvanje“ kože. 
 
Trenje

Sila trenja nastaje pri istodobnom pomicanju jedne površine preko druge. Vlažna koža i površina na kojoj se leži povećavaju koeficijent trenja, o čemu treba voditi računa u kliničkoj praksi s obzirom da je koža pacijenta često vlažna zbog znojenja ili inkontinencije. U vlažnom okruženju epidermis je puno osjetljiviji pa ranije dolazi do oštećenja kože. Trenje nije direktan uzrok dekubitalnom ulkusu, nego se događa pri djelovanju strižnih sila te tako pospješuje
njegov nastanak. U slučaju trenja se razvija oštećenje kože na površini kojeg se formira mjehur.



 
Povećana vlažnost kože

Povećana vlažnost bilo koje regije tijela (uslijed pojačanog znojenja ili postojanja inkontinencije mokraće ili stolice) slabi kolagenske veze i dovodi do omekšavanja rožnatoga sloja kože, što dovodi do maceracije i povećanog rizika za razvoj oštećenja kože na rizičnim mjestima. Stupanj vlažnosti kože moguće je ocijeniti raznim ljestvicama za procjenu rizika nastanka dekubitalnog ulkusa (suha, vlažna, prisutnost edema, tanka, porozna).
 
UNUTARNJI ČIMBENICI VISOKOGA RIZIKA

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) i European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) su 2014. u smjernicama (Prevention and treatment of pressure Ulcers: Quic Reference Guide) naveli sljedeće unutarnje čimbenike visokog rizika za razvoj dekubitalnog ulkusa:
  • oslabljena opskrba tkiva kisikom
  • povišena tjelesna temperatura
  • anemija, hipoalbuminemija
  • snižena ili povišena razina glukoze u krvi
  • visoka životna dob - porastom životne dobi koža gubi elasticitet, smanjuje se potkožno masno tkivo, a koža postaje suha i tanka te samim time podložnija nastanku tlačnog vrijeda
  • prisustvo komorbiditeta / opće zdravstveno stanje
    • visoka  životna dob sa sobom nosi i mogućnost postojanja višestrukih kroničnih stanja, npr. dijabetesa, bolesti srčano-žilnog sustava, bolesti sustava za kretanje, kronične opstruktivne plućne bolesti, anemije itd.)
    • primijenjena terapijska sredstva (radioterapija, kortikosteroidi, citostatici, antikoagulansi, imunosupresivi, antidepresivi...)
  • smanjena pokretljivost, poremećaj samopercepcije zbog oštećenja sustava za kretanje, neurološke bolesti ili prisustva jake senzacije bolnih stanja 
  • pothranjenost/debljina, kaheksija, dehidracija, edemi, nedostatak mikronutrijenata i vitamina.

Klasifikacija dekubitusa

Važno je znati da dekubitus nije samo oštećenje kože vidljivo na površini tijela. Naime, oštećenje tkiva nastaje u najdubljem sloju kože u neposrednom kontaktu koštanog izbočenja i mekih tkiva te se stožasto širi prema površini, tako da je vidljivo vanjsko oštećenje tek „vrh sante leda.



Razvojni stupnjevi dekubitusa
  • I. stupanj - eritem koji ne blijedi: cjelovita koža s lokaliziranim crvenilom koje ne blijedi, u pravilu iznad izbočine kosti. Područje može biti bolno, čvrsto ili meko, toplije ili hladnije od okolnog tkiva.
  • II. stupanj - djelomični gubitak kožnog tkiva: djelomičan gubitak kožnog tkiva u obliku plitke otvorene ulceracije s dnom rane crveno-ružičaste boje. Može izgledati kao zatvoreni ili otvoreni/puknuti mjehur ispunjen prozirnom tekućinom.
  • III. stupanj - potpuni gubitak kožnog tkiva: dubina ovisi o anatomskoj lokalizaciji. Hrbat nosa, uške, potiljak i koža na izbočini s vanjske strane gležnja (maleol) nemaju potkožnog tkiva pa dekubitus ovog stupnja na tim mjestima može biti površinski. Na područjima sa značajnim naslagama masnog tkiva može se razviti iznimno dubok dekubitus III. stupnja. Kost/tetive nisu vidljivi.
  • IV. stupanj - potpuni gubitak tkiva s izlaganjem kostiju, tetiva i mišića: dubina dekubitusa najvećeg stupnja ovisi o anatomskoj lokalizaciji. Hrbat nosa, uške, potiljak i koža na izbočini s vanjske strane gležnja (maleol) nemaju potkožnog tkiva pa dekubitus i ovog stupnja na tim mjestima može biti površinski. Dekubitus IV. stupnja se može proširiti na mišiće i/ili potporne strukture (npr. na ovojnicu mišića, ligamente ili ovojnice zglobova) te može doći do razvoja osteomijelitisa. Kosti/tetive su izložene ili se direktno palpiraju.

Kako spriječiti pojavu dekubitusa?

Smjernice za prevenciju pojave dekubitalnog ulkusa uključuju sljedeće mjere:
  • individualno planirati i opetovano pregledavati kožu: suha koža, vlažna koža (inkontinencija, znojenje), crvenilo, lokalna toplina ili edem kao predznak razvoja dekubitusa
  • tražiti od ležećeg pacijenta da definira zone neudobnosti ili bolova koje se mogu pripisati pritisku
  • promatrati kožu kako bi se na vrijeme uočila oštećenja zbog pritiska medicinskih pomagala (kateteri, cijevi za kisik...)
  • kad god je moguće, ne postavljati pacijenta u položaj pritiska na područje koje je crveno zbog ranijeg pritiska i nije se još oporavilo
  • primjena energične masaže kože je kontraindicirana u bilo kojem stanju kože bolesnika
  • koža se ne smije snažno trljati, posebno kod osoba starije životne dobi, jer osim što je to bolno može dovesti do oštećenja mekih tkiva i upalne reakcije
  • položaj osobe mijenjati na način da se pritisci smanje ili preraspodijele služeći se bočnim položajem uz nagib od 30 stupnjeva (mijenjajući ga s desnog boka na leđa pa na lijevi bok). Položaj od 90 stupnjeva se ne koristi jer dovodi do prevelikoga pritiska na  izvan zglobni dio kuka na spoju vrata i trupa bedrene kosti za koji se hvataju jaki mišići (trohanter).
  • ako osoba treba sjediti u krevetu, izbjegavati podizanja uzglavlja jer se na taj način leđa pogrbljuju, a krstačna i trtična kost dovode u položaj pritiska i smicanja
  • koristiti dinamičku podlogu za pacijente s visokim rizikom razvoja dekubitusa u slučajevima kada nije moguće češće ručno mijenjati položaj bolesnika
  • koristiti podlogu kod prevencije dekubitusa u sjedećem položaju - upotrijebiti jastuk kako bi se preraspodijelio pritisak i ograničiti vrijeme sjedenja. Ako noge osobe koja sjedi ne dosižu do poda, tijelo klizi prema naprijed - stoga stopala treba podložiti na način da se zdjelica lagano nagne prema naprijed, a bedra budu položena blago prema dolje u odnosu na vodoravnu liniju. Bolesnicima u invalidskim kolicima koji ne mogu sami mijenjati položaj pri sjedenju potrebno je omogućiti rasterećenje rizičnih područja svakih sat vremena.

Što činiti ako je dekubitus već nastao?

Ukoliko unatoč poduzetim preventivnim mjerama dođe do razvoja dekubitusa, od iznimne važnosti je što prije reagirati u smislu sanacije oštećenja.

Plan zbrinjavanja dekubitusa je dinamičan proces koji se prilagođava trenutačnom stanju dekubitalne rane tako da svaki stupanj dekubitusa zahtijeva drugačiji plan.

U proces liječenja uključuju se stručnjaci raznih profila (liječnik, medicinska sestra, fizioterapeut, nutricionist...) kako bi se postigao željeni rezultat, odnosno potpuna sanacija dekubitusa.

Zbrinjavanje dekubitalne rane se u današnje vrijeme provodi raznim suvremenim metodama, među kojima su moderni antisepticiobloge koje sadrže dodatna sredstva koja pospješuju oporavak tkiva (umjesto pamučnih zavoja), gelovi s antiseptičnim svojstvima, oralni dodaci prehrani sa specifičnim mikronutrijentima za uspješnije zacjeljivanje rane, itd.

U ovisnosti o stupnju oštećenja, u terapijski proces može biti uključen i kirurg koji će učiniti kirurški debridman rane, propisati liječenje primjenom hiperbaričnog kisika ili terapiju negativnim tlakom ili pak propisati antibiotik u slučaju infekcije dekubitalne rane.

Ako se dekubitalna rana tretira u kućnim uvjetima, od iznimne važnosti je napraviti dobar plan liječenja. U tom slučaju zbrinjavanje dekubitusa najčešće provode patronažna sestra i medicinska sestra za njegu u kući. Uz mjere koje je propisao liječnik važno je pri svakom previjanju procjenjivati napredak ili stagnaciju procesa zacjeljivanja te sukladno nalazu mijenjati plan zbrinjavanja. Osim toga, liječnika ili medicinsku sestru svakako treba izvijestiti o bilo kojoj promjeni općeg stanja bolesnika, a koja može utjecati na proces zacjeljivanja, odnosno na pogoršanje dekubitalne rane (npr. gubitak kontrole mokrenja ili stolice, neregulirana glukoza u krvi, otežano disanje i opskrba krvi kisikom npr.), jer to zahtijeva promjenu plana zbrinjavanja.
Datum objave članka: 24. 8. 2021.
izdvojeni proizvodi