Vitrektomija - minuciozna tehnika koja spašava mrežnicu

Bolesti i stanja / Vidni sustav Zdeslav Vukas dr. med., spec. oftalmolog

Rezultati vitrektomije su u 80 posto slučajeva uspješni, a konačan ishod ovisi o tome postoji li oštećenje žute pjege i kolikog je opsega

Nekad nemoguće - danas moguće

Kada je oko posrijedi, sama pomisao na operativni zahvat rađa u nama zabrinutost i strah od ishoda. Kako bismo vam barem malo odagnali strah, pokušat ćemo vam ukratko prikazati jednu od kirurških tehnika, vitrektomiju - mikrokiruršku operativnu tehniku koja se izvodi kod različitih bolesti mrežnice. Iako se za mnoge od njih do prije nekoliko godina smatralo da su inoperabilne, danas ih je vitrektomijom moguće uspješno operirati. U te bolesti ubrajamo:

  • krvarenja kod dijabetičke retinopatije;
  • zamućenja ili različite komplikacije u staklovini;
  • upalne procese staklovine;
  • odljepljenje mrežnice;
  • rupe u točki jasnog vida (žuta pjega);
  • strana tijela u oku nakon ozljeda;
  • upale svih slojeva oka (endophthalmitis) ili promjene strukture staklovine nakon operacije mrene, a koje mogu uzrokovati oštećenje (oteklinu) žute pjege.

Iako se vitrektomija katkad izvodi koristeći rez blizu prednjeg dijela oka, većina kirurga koji operiraju mrežnicu ulazi u oko kroz dio oka koji se zove pars plana (pars plana vitrektomija), čime se izbjegava oštećenje leće i mrežnice.

Operacija je dobila naziv vitrektomija po tome što je prvi korak odstranjenje staklovine (corpus vitreum; gel-struktura kojom je ispunjeno oko) kroz milimetarski rez na rubu rožnice (limbus). Staklovina se odstranjuje malim instrumentom (vitrekt), a nadomješta specijalnom slanom otopinom (BSS). Operativni zahvat izvodi se pod operacijskim mikroskopom i pomoću specijalnog kontaktnog povećala koje omogućuje jasan pogled u unutrašnjost oka i mrežnicu. Da bi osvijetlio unutrašnjost oka i imao dobru vidljivost tijekom operativnog zahvata, kirurg koristi intenzivan izvor svjetlosti ili fiber optiku. Takve se operacije u većini slučajeva izvode u operacijskoj sali pod lokalnom anestezijom, a u posebnim i složenim slučajevima i u općoj anesteziji.

Operativne tehnike

Da bi postigao željeni cilj, kirurg se može služiti različitim operativnim tehnikama:

Stavljanje plina u oko (perfluoropropana - C3F8 ili sumpornog hexaflorida - SF6) koji pomiješan sa sterilnim zrakom ima mogućnost duljeg zadržavanja u oku (do dva mjeseca), a poslije biva zamijenjen očnom vodicom koju stvara samo oko. Plinovi su korisni za izravnavanje odvojene mrežnice i zadržavanje njezina prirodnog položaja za vrijeme ozdravljenja. Injekcije plina također se koriste kod operacije prsnuća (rupture) žute pjege. Nakon stavljanja plina u oko treba što više vremena držati glavu u spuštenom položaju prema naprijed. Vidna oštrina nakon operativnog zahvata relativno je slaba, a u oku je još oko 50 posto plina. Moguće komplikacije nakon stavljanja plina su pojava katarakte ili sive mrene i povišen očni tlak, pa se ne preporučuje let avionom.

Stavljanje silikonskog ulja u oko da bi se odvojena mrežnica ponovno vratila na svoje mjesto. Silikonsko ulje može u oku ostati i nekoliko mjeseci pa i do godinu dana. Ova je tehnika primjerenija onda kada na dulje vrijeme treba tamponirati odvojenu mrežnicu. Za razliku od plina, pacijent ima bolju vidnu oštrinu jer gleda kroz čisto silikonsko ulje. No, i silikonsko ulje može pospješiti nastanak mrene te povećati očni tlak, čak oštetiti mrežnicu. Nakon šest mjeseci do godine dana silikonsko se ulje mora izvaditi, također u lokalnoj anesteziji.

Endofotokoagulacija argonskim ili drugi laserom tehnika je kojom se tretira mrežnica kod različitih vrsta prsnuća (rupture) mrežnice, kod odvajanja (ablacije) mrežnice i bez rupture te kod proliferativne dijabetične retinopatije. Pravilnim izborom snage laserskog pečata, njegove veličine i trajanja te određenog broja laserskih pečata pomažemo cijeljenju i zadržavanju mrežnice u njezinom prirodnom položaju.

Cerclage je operacijska tehnika u kojoj se specijalnom silikonskom vrpcom promjera jedan milimetar zaveže sredina oka ispod hvatišta vanjskih očnih mišića i poveže bjeloočnica. Koristi se ponekad s vitrektomijom da bi se pridonijelo vraćanju odvojene mrežnice na njezino prirodno mjesto.

Lensektomija je operacija očne leće (lens - leća) za vrijeme vitrektomije, koja se ponekad izvodi kad na oku postoji siva mrena ili katarakta i kirurg ne može prikazati unutarnje strukture oka. Ugradnja intraokularne leće može se napraviti odmah nakon lensektomije ili završene vitrektomije. Izvodi se metodom phakoemulzifikacije (ultrazvukom), posebnim aparatom koji koristi visokofrekventni ultrazvuk.

Kod ovih mikrokirurških operacija koristi se i mnogo instrumenata koji služe za odvajanje ožiljnih tkiva i stranih tijela. Promjer mnogih od njih manji je od jednog milimetra i izuzetno su precizni. Kada je riječ o zamućenoj leći i rožnici, ni kirurg ne može pomoću operacijskog mikroskopa vidjeti unutrašnjost oka, pa se služi endoskopskom tehnikom koja mu omogućuje da na zaslonu vidi očnu pozadinu i tako bolje kontrolira operativni zahvat.

Vitrektomija traje sat do dva, a ponekad i dulje ako je kombinirana sa cerclageom ili lensektomijom, kao i u složenim slučajevima.

Uspješna u 80 posto slučajeva

Nekoliko je indikacija za vitrektomiju: 

  • rupa ili prsnuće (ruptura) žute pjege - nastaje tako što staklovina vremenom degenerira, tj. mijenja strukturu, povlači centar za vid te tako nastaje rupa. Simptomi su zamagljenje vida, siva ili crna zona u centralnom vidu;
  • dijabetička retinopatija - ako je uznapredovala i izazvala krvarenje i ožiljne promjene koje kompromitiraju vid;
  • odvajanje (ablacija) mrežnice - može je uzrokovati prsnuće mrežnice ili je riječ o trakcijskoj ablaciji kada kod dijabetičke retinopatije fibrovaskularno tkivo unutar oka povlači mrežnicu. Simptomi su mutnina pred okom, pad vidne oštrine i pojava zavjese pred okom.

Na popisu mogućih komplikacija su zamućenje rožnice, infekcija, krvarenje, katarakta ili siva mrena, glaukom, ablacija i reablacija mrežnice. Bilo koja od ovih komplikacija može rezultirati gubitkom vida ili oka.

Rezultati vitrektomije su u 80 posto slučajeva uspješni, a konačan rezultat ovisi o tome postoji li oštećenje žute pjege i kolikog je opsega. Rezultat operacije bolji je ako žuta pjega nije zahvaćena ablacijom mrežnice.

Kritično razdoblje nakon vitrektomije je dva, tri tjedna, i jako je važno da se pacijent u tom razdoblju pridržava uputa liječnika i medicinskog osoblja. Naime, bitno je prvih sedam do deset dana što dulje tijekom dana držati glavu nagnutu prema dolje kako bi djelovanjem silikonskog ulja mrežnica bila trajno u prirodnom položaju.

Liječnici u poliklinici Dr. Vukas prije dvije godine prvi su u Hrvatskoj počeli izvoditi ambulantne operacije stražnjeg segmenta oka - pars plana vitrektomije (PPV) - u lokalnoj anesteziji, a u suradnji s doc. dr. sc. S. Pavlovićem sa Sveučilišne klinike u Giessenu (Njemačka).

Datum objave članka: 1. 10. 2004.