Dijagnostika lumbosakralnog sindroma

Pojam lumbosakralni sindrom (dalje u tekstu LS sindrom) u sebi sadrži pojam križobolje (lumbago) i boli koja se iz leđa širi u nogu (išijas, ishialgija), a može biti locirana samo u jednom dijelu ili cijeloj nozi.
Najveći broj oboljelih prvi napad osjeti u trećem desetljeću života. Ukupna učestalost tegoba povećava se proporcionalno s dobi, dostiže maksimum između 55. i 64. godine, kad pomalo opada. Od ukupnog broja oboljelih, njih 10 do 12 posto ima simptome ishialgije. Najranija prosječna dob kad se prvi put osjeti ishialgija je između 45. i 54. godine starosti.

Bol u križima sa ili bez širenja u noge u našoj je populaciji toliko učestala da se postavlja pitanje je li zapravo normalno da odrasla osoba starija od 30 godina osjeća navedene tegobe. Američki ortoped Neil Kahanovitz navodi kako se može reći da 20 do 30 posto populacije koja nikad u životu ne iskusi takve tegobe spada u patološku skupinu, a većina od 70 do 80 posto onih koji barem jednom dožive te tegobe spadaju u skupinu "normalnih". Srećom, kod većine tegobe traju kratko, a samo mali dio je permanentno aficiran tom vrstom kronične boli.

Tegobe zbog LS sindroma u većini slučajeva mogu se liječiti različitim konzervativnim metodama, a operativni zahvat indiciran je samo kod jedan do dva posto bolesnika. Općenito, tendencija je da se sve veći broj oboljelih tretira i kontrolira neoperativnim metodama, pri čemu veliku ulogu ima prevencija recidiva, odnosno razvijanje navike da se u stadiju bez tegoba izvode određene vježbe koje održavaju stanje pod kontrolom: gimnastika, redovito leđno plivanje, neke tehnike joge...

Zahvaljujući otkriću novih dijagnostičkih metoda i brzom razvoju kompjutorske tehnologije, u posljednja dva desetljeća dramatično se poboljšala preciznost u dijagnostici tih oboljenja. Prije tridesetak godina praktički jedini način dijagnosticiranja uzroka tegoba LS sindroma bile su radiološke snimke lumbosakralne kralježnice (standardne, funkcijske i kose). U to vrijeme, u slučajevima kad je za liječenje lumboishialgije bio indiciran operativni zahvat, indicirao bi se dijagnostički postupak mijelografija - pri kojem se nakon lumbalne punkcije uštrca kontrastno sredstvo u subarahnoidalni prostor (u kojem se u donjem dijelu kralježnice nalazi cerebrospinalna tekućina ili likvor) i nakon toga učine rtg snimke kontrastom označenih korjenova živaca leđne moždine. Na taj se način moglo odrediti mjesto na kojem je korijen pritisnut i gdje treba napraviti operativni zahvat.

Nakon revolucionarnog otkrića kompjutorizirane tomografije (CT), vrlo su brzo konstruirani CT aparati koji su omogućavali dijagnostiku uzroka LS sindroma. Međutim, i tada je dijagnostika bila preciznija ako se CT snimanje radilo nakon injiciranja kontrasta lumbalnom punkcijom, pa je i ta metoda "patila" od nuspojava, od kojih je najčešća bila upala moždanih ovojnica zbog razvoja ožiljnih promjena. Slijedilo je novo revolucionarno otkriće magnetske rezonancije (MR), koja se vrlo brzo počela primjenjivati za dijagnostiku bolesti kralježnice, uključujući i tegobe uzrokovane LS sindromom.

Danas su aktualne sve navedene dijagnostičke metode. S obzirom na to da neinvazivni MR daje čak i bolje dijagnostičke informacije, mijelografija se zbog invazivnosti i popratnih nuspojava izvodi vrlo rijetko, uglavnom u kombinaciji s CT-om.

Pomalo je paradoksalno da je u algoritmu dijagnostičkih pretraga još uvijek najčešća i na prvom mjestu ona najstarija - rtg snimanje LS kralježnice - unatoč lošim stranama, kao što su zračenje i relativno mala količina dijagnostičkih informacija. Ipak, uzimajući u obzir veliku ulogu makroekonomske situacije, nije neobično da se liječnik praktičar na početku algoritma pretraga odlučuje upravo za tu najjednostavniju i, što je još važnije, najjeftiniju pretragu, umjesto da na prvo mjesto stavi višestruko skuplji MR.

Možda bi idealna situacija bila da specijalist neurolog ili liječnik praktičar nakon temeljitoga fizikalnog pregleda dođu do približna statusa bolesnika i okvirne dijagnoze, nakon čega je moguće odrediti jesu li CT ili MR nužni ili je za početak dostatno da se bolesnika podvrgne standardnim rtg pretragama lumbosakralne kralježnice. Nažalost, nakon lutanja i lutanja često se odabire ono što je u određenom trenutku najdostupnije, a ne ono što je najpotrebnije.

Što nam omogućuju navedene dijagnostičke pretrage lumbosakralne kralježnice kod bolesnika s lumbosakralnim (LS) sindromom?

Rendgensko snimanje - Iako je najjednostavnija i najjeftinija pretraga, dobiveni podaci najslabije koreliraju sa stanjem bolesnika. Ipak, moguće je isključiti neke druge bolesti koje prije svega  zahvaćaju koštani sustav, a rentgen snimanjem vrlo se dobro prikazuju. Problem je u tome što je kod LS sindroma najčešći uzrok tegoba upravo kompresija, to jest pritisak okolnih struktura na  korijen živca. Izvor kompresije najčešće je protruzija (iskakanje) intervertebralnog diska (želatinozno-vezivna tvorba smještena između trupova kralježaka koji su koštanog sastava, i zbog toga jasno vidljivi na rtg snimkama, dok je disk zapravo nevidljiv, pa se samo indirektno vizualizira preko širine između dva trupa). Ukratko, rtg snimanje daje nam informaciju o tome boluje li bolesnik od patološkog stanja koje zahvaća koštani sustav te vrlo grubo i indirektno nepouzdane informacije o stanju intervertebralnog diska, i bez imalo informacija o njegovu statusu
(protruzija, ispadanje iz ležišta i širenje prema spinalnom kanalu gdje se nalaze korjenovi živaca koji se u svom daljnjem tijeku šire prema zdjelici i nogama, i čiji pritisak uzrokuje bol u nogama - ishialgiju).

Kompjutorizirana tomografija - Ova pretraga daje mnogo više informacija, posebice ako je riječ o najmodernijim višeslojnim aparatima koji snime cijelu kralježnicu za 30-ak sekundi, nakon čega se kompjutorskim putem rekonstruiraju slojevi u sve tri ravnine. Uz to, daje više informacija o stanju intervertebralnog diska, njegovoj mogućoj protruziji prema spinalnom kanalu uz pritisak na korjenove živaca. Nedostatak je zračenje kojem je bolesnik izložen.

Magnetska rezonancija - U odnosu na sve dostupne pretrage, na prvom je mjestu zbog izvanrednog kontrastnog prikaza svih struktura kralježničnog stupa (kontrastna rezolucija), a bolesnici nisu izloženi zračenju. MR daje informacije o stanju intervertebralnog diska (je li došlo do protruzije, u kojem smjeru, koliki je opseg protruzije, koja struktura je protruzijom zahvaćena, najčešće stisnuta) te o koštanim dijelovima, zglobovima kralježnice, ligamentima, širini spinalnog kanala. Korelacija nalaza s tegobama bolesnika je vrlo dobra, tako da je nakon pretrage jasno kakav je daljnji terapijski tretman, je li indicirana konzervativna terapija ili možda operativni zahvat. Nakon operativnog zahvata, ako se simptomi ponove ili se jave novi, MR nam daje odgovor o uzroku, a davanjem kontrastnog sredstva postaje jasno jesu li tegobe vezane uz razvoj postoperativnih ožiljnih promjena ili je posrijedi nova protruzija intervertebralnog diska. Manjkavosti su visoka cijena i, u odnosu na CT, dulje vrijeme pretrage, u prosjeku 15 minuta, što postaje problem kod klaustrofobičnih bolesnika. Unatoč tome, MR je gotovo idealna metoda za dijagnostiku uzroka LS sindroma.