Kako nastaje bol

Bolesti i stanja / Opća medicina prim.   Marijana Persoli - Gudelj dr. med., spec. anesteziolog

Put širenja bolnog podražaja od mjesta ozljede do mozga poznat je kao bolni put, a svjesno doživljavanje boli kao nocicepcija

U posljednjih pedesetak godina dogodile su se korjenite promjene u poimanju nastanka i biologije svrsishodnosti boli. Razlog novog odnosa prema boli su temeljna otkrića u području neuroanatomije, neurofiziologije, biokemije i molekularne biologije endogenog analgetskog sustava i sustava nocicepcije.

Kreatori i pioniri promicanja tog novog pristupa bili su John Bonica, anesteziolog iz SAD-a, koji je osnovao prvu Kliniku za bol, psihijatar Richard Sternbach, koji je istraživao odnos psihološkog i biološkog odgovora na doživljaj boli, i psiholog i neuroznanstvenik Ronald Melzak, tvorac teorije ulaznih vrata (The Gate control theory), koja čini temelj za uvođenje transkutane električne nervne stimulacije (TENS) u liječenje boli.

Bolni put i nocicepcija

Da bi se razvio osjet boli, bolni podražaj od mjesta ozljede preko perifernih živaca i leđne moždine mora stići do centra za bol u velikom mozgu (talamus). No, da bi ga postali svjesni, taj podražaj iz talamusa se treba prenijeti u koru velikoga mozga, sferu svjesnog doživljavanja. Taj put širenja bolnog podražaja od mjesta ozljede do mozga poznat je pod imenom bolni put, a svjesno doživljavanje boli pod pojmom nocicepcija.

Prema tome, nocicepcija je svjesno doživljavanje boli, koja nastaje kao posljedica putovanja informacije od mjesta podražaja do struktura u središnjem živčanom sustavu, bolnim putem kojeg čine nociceptor - periferni živac - leđna moždina - sekundarni živac - talamus - tercijarni živac - kora mozga.

S obzirom na to da je bol individualni osjećaj, njezino doživljavanje nije jednostavan biološki odgovor na podražaj, nego složena interakcija koja uključuje senzornu, emocionalnu, afektivnu i kognitivnu komponentu.

Bolni put se na osnovi anatomije i neurofiziologije dijeli u četiri faze - transdukciju, transmisiju, modulaciju i percepciju.

Podražaj (transdukcija - nocicepcija) je faza poznata i pod pojmom nocicepcije, a odvija se na mjestu ozljede. U tom procesu važnu ulogu imaju osjetne stanice za bol (nociceptori) koje su građene od tankih živčanih vlakana u formi razgranatog drva ili klupčastih formacija obilno smještenih u koži, potkožnom tkivu, mišićnim ovojnicama, tetivama i seroznim membranama (potrbušnica, poplućnica, pokosnica...). Nema ih u unutarnjim organima (pluća, jetra, slezena…), pa njihova oštećenja nisu bolna, ali jako boli rastezanje šupljih organa (želudac, crijeva, mjehur i sl.), jer se rastežu serozne ovojnice na površini tih organa ili pokosnica na kostima. Nociceptora ima i u nekim drugim dijelovima tijela, ali u znatno manjoj koncentraciji.

Nociceptori su zapravo završeci živčanih vlakana koji imaju sposobnost bolne podražaje (mehaničke, kemijske, toplinske) pretvarati u živčane, koji s mjesta ozljede perifernim živcima putuju prema leđnoj moždini i središnjem živčanom sustavu.

Nociceptori mogu biti podraženi i drugim alogenim tvarima, kao što su različiti produkti upale (upalni medijatori), koji se stvaraju na mjestu ozljede. Među njima se najčešće spominju biogeni amini (serotonin, histamin, bradikin), ali to mogu biti i metaboliti arahidonske kiselina koja se oslobađa iz oštećenih staničnih membrana (prostaglandini, leukotrieni, hidroksi kiselina), što pojačavaju alogeni učinak histamina i bradikina. Citokini, koji se također razvijaju u uvjetima upale, potiču oslobađanje nekih drugih upalnih medijatora. Svi ti upalni medijatori na mjestu ozljede stvaraju takozvanu upalnu juhu, snižavaju prag podražljivosti nociceptora i potenciraju razvoj primarne hiperalgezije (pojačane osjetljivosti) oko ozljede, koja se, ako je podražaj dulje trajao, može proširiti i na nociceptore okolnog neoštećenog tkiva s razvojem sekundarne hiperalgezije.

Prijenos (transmisija) je drugi dio bolnog puta. Predstavlja ga periferni živac putem kojega se podražaj s nociceptora prenosi u leđnu moždinu. U prijenosu tih impulsa sudjeluju brojni prijenosnici - neurotransmiteri (glutamati, aspartati, supstancija P i drugi) koji utječu na brzinu prijenosa bolnog impulsa.

Obrada (modulacija) dio je bolnog puta u leđnoj moždini. Na tom dijelu pomoću specijalnih mehanizama (uzlaznih i silaznih) vrši se modeliranje podražaja, podražaj se ublažava i transformiran (prerađen) putuje u centar za bol u mozgu (talamus).

Doživljavanje boli (percepcija) četvrta je etapa bolnog puta. U njoj dolazi do projekcije živčanih putova za prijenos boli u moždanu koru i svjesnog doživljavanja boli. Kako ćemo konačno doživjeti bolni podražaj, ovisi o psihičkom stanju i utjecaju okoline, koji ga mogu pojačati (strah, srdžba, žalost, nesanica, osamljenost) ili ublažiti (suosjećanje, nada, odmornost, veselje, socijalno blagostanje).

Somatosenzoričko područje nalazi se u sljepoočnom režnju, a za patnju i emotivni doživljaj boli odgovoran je limbički sustav. Prema tome, u procesu nocicepcije sudjeluju različiti neurotransmiteri i neuromodulatori: supstancija P(SP), kalcitonin, neurokin, ekscitatorne aminokiseline (glutamat, aspartat) i različiti receptori (opijatni, adrenergični, serotoninergični, holinergični, alfa2 adrenergični, NMDA receptori).

Glavnu ulogu u nastanku patološke boli imaju događaji u kralježničnoj moždini, a među njima je osobito važna aktivacija NMDA receptora. Spinalni inhibitorni sustavi, uzlazni i silazni, nastoje ublažiti i spriječiti centralnu preosjetljivost i prenadražljivost.

Među tim sustavima glavnu ulogu imaju endogeni opijati (uzlazni), koji s vezanjem na presinaptičkim receptorima sprječavaju oslobađanje transmitera iz aferentne niti. Kod ozljede aferentnog živca slabi inhibitorna kontrola zbog nedostatka opijatnih receptora. Stoga opijati i nemaju veće uspješnosti u liječenju neuropatske boli. Kod upalne boli je suprotno, opioidi djeluju dobro, i to centralno i periferno.

Drugi inhibitorni mehanizmi (silazni) su noradrenergični i serotoninergični receptorski sustavi. Autonomni živčani sustav ima važnu ulogu u nocicepciji: djeluje na smanjenje upale, na transmisiju i percepciju boli te modificira analgetički odgovor na opioide. Acetilholin je endogeni parasimpatički spinalni transmiter koji s djelovanjem na muskarinske receptore uzrokuje analgeziju.

Simpatički sustav sudjeluje u boli na dva načina: u smislu obrambenog ponašanja u kralježničnoj moždini i na periferiji, ili uzrokovanjem kronične simpatičke boli (simpatički distres) kod ozljede udova.

Bol je jedan od stimulusa koji aktivira niz patofizioloških procesa u organizmu, i to kao dio odgovora organizma na stres i traumu. Reakcija na percepciju boli manifestira se kao patnja i indikator je ponašanja izazvanog tom boli.

Može se klasificirati prema trajanju, jakosti, kvaliteti, patofiziološkim promjenama i uzroku. Sve te podjele imaju osnovu u patofiziološkim zbivanjima u organizmu i svaka od njih ima svoju kliničku uporabljivost, o čemu ćemo pisati u jednom od sljedećih brojeva.

Datum objave članka: 1. 12. 2009.