Pažljivo za volanom

Bolesti i stanja / Kosti - mišići - zglobovi doc. prim. dr. sc.   Porin Perić dr. med., spec. fizijatar

Nakon trzajne ozljede vratne kralježnice potreban je brz povratak uobičajenim aktivnostima i što ranija mobilizacija radi prevencije dulje nesposobnosti

Nagla, prisilna ozljeda

Trzajne ozljede vratne kralježnice (istegnuće ili distenzija vratne kralježnice i paravertebralne muskulature; whiplash injury) sve su učestalije, prije svega zbog povećana broja prometnih nezgoda, kronifikacije simptoma i financijske kompenzacije. U svijetu se posljednjih dvadesetak godina bilježi prava epidemija trzajnih ozljeda, a u nas tek u posljednjih nekoliko godina. U SAD-u se godišnje dogodi približno 3,8 milijuna prometnih nezgoda s trzajnom ozljedom vrata.

Tipično je posrijedi nagla, najčešće prisilna ozljeda vratne kralježnice, kad pri naletu jednog vozila na drugo straga dolazi do pomaka glave natrag, a zatim i do izrazita pomaka naprijed, uz ozljedu mekih tkiva. Vozilo koje je udareno najčešće se nalazi u zaustavljenom položaju. No, ozljeda varira u jačini simptoma i patomorfološkim promjenama - od minimalnih napuknuća mišićnih vlakana pa sve do prijeloma vratne kralježnice s pritiskom na leđnu moždinu.

Nerazmjer subjektivnih i objektivnih tegoba

Između trenutka nastanka ozljede i pojave simptoma može proći i nekoliko sati, pa čak i do dva dana. U kliničkoj slici postoji znatan nerazmjer između subjektivnih tegoba koje navodi bolesnik i objektivnih kliničkih znakova koji se mogu utvrditi pri pregledu. Prevladava bol u području vratne kralježnice, stražnjem dijelu glave, uz bolove među lopaticama. U nekih bolesnika javljaju se osjećaj vrtoglavice, smetnje vida, uz mučninu, a katkad i trnci u šakama. Vrlo rijetko javlja se slabost mišića šaka trajnije naravi.

Prema prijedlogu radne skupine iz kanadske države Quebec (Quebec Task Force - QTF), osnovane posebno radi definiranja, klasifikacije i liječenja trzajnih ozljeda vrata, trzajna ozljeda klinički je korelat povezan s navedenom ozljedom i može se podijeliti prema stupnjevima.

Simptomi i znaci koji se mogu manifestirati u svim stupnjevima uključuju: nagluhost, vrtoglavicu, šum u uhu (tinitus), glavobolju, gubitak memorije, teškoće gutanja.

Podjela prema vremenskoj osnovici ima zadaću pravodobna prepoznavanja i liječenja trzajnih ozljeda vratne kralježnice koje tendiraju prelasku u kronicitet, a obično su karakterizirane ozbiljnijim kliničkim slikama i znatnim implikacijama na socijalno-zdravstveni sustav. Kontinuiranost tegoba i radna nesposobnost 45 dana nakon inicijalne ozljede važna su upozorenja o mogućem kronicitetu i zahtijevaju ozbiljnu kliničku intervenciju i pravodobnu interdisciplinarnu kliničku konzultaciju.
 

Podjela trzajne ozljede po stupnjevima

Stupanj

Klinička prezentacija

0bez subjektivnih tegoba i bez objektivnih znakova
1bol i zakočenost u vratu bez objektivnih znakova
2subjektivne tegobe uz ukočen ili bolan vrat i napete mišiće
3ukočen i bolan vrat uz neurološko oštećenje
4subjektivni znaci uz prijelom ili dislokaciju

Posebne situacije

Kasni whiplash sindrom

Većina bolesnika nakon takvih ozljeda oporavi se tijekom tri do šest mjeseci. No, znatan dio (prema velikoj retrospektivnoj studiji oko 25 posto) i dalje ima tegobe poput kontinuiranih bolova u vratu, često udruženih s glavoboljama, lošim snom, trncima u šakama, uz psihičku napetost i depresiju. Ta grupa, nazvana "kasni whiplash sindrom", unatoč inicijalnoj maloj traumi, predstavlja veliki terapijski problem zbog kontinuiteta simptoma.

Iako patologija nije poznata, mnogo činitelja udruženo je s pojavom traume ili perzistiranjem simptoma, a mogu biti značajni i u prognostičkom smislu. Velika brzina pri naletu stražnjeg automobila, veća šteta na vozilu, brz ili intenzivan početak simptoma na vratu inicijalno te značajnije smanjenje opsega pokreta pri inicijalnoj prezentaciji udruženi su s jačom traumom. Prisutnost neuroloških znakova i oštećenja koštanih struktura također spadaju u tu kategoriju. Viša životna dob, trnci u rukama, cervikalne spondiloze na radiogramima i inicijalno smanjenje kognitivnih funkcija udruženi su s perzistiranjem simptoma, ali ne i nužno s jačom traumom.

Psihološki utjecaji, poput anksioznosti, iritabilnosti te kroničnog umora, igraju nedvojbeno važnu, iako ne posve razjašnjenu ulogu u kasnom whiplash sindromu. Jedini zasad potvrđeni psihološki poremećaj, koji igra ulogu u duljini perzistiranja postojećih simptoma, je spomenuti manjak kognitivnih funkcija na početku. Kao mogući čimbenik u nekim slučajevima spominje se i posttraumatski stresni poremećaj, dobro poznata posljedica prometnih nezgoda, osobito stoga što neki simptomi traume mogu biti zajednički i navedenom sindromu, poput glavobolja, parestezija, umora i depresije.
 

Money, money, money

Na kraju valja spomenuti skupinu bolesnika koji računaju na financijsku kompenzaciju te stoga svjesno produljuju i uvećavaju određene tegobe. Jedan dio njih moguće je prepoznati po navođenju nemogućih kliničkih simptoma i pronalaženju nekonzistentnih kliničkih znakova.

Spriječiti kronične tegobe

Kliničko liječenje bolesnika s trzajnom ozljedom vratne kralježnice kao samostalne ozljede je samolimitirajuće u većini slučajeva. Ipak, u prva tri stupnja navedene klasifikacije preporučuju se odmor, kratkotrajno korištenje Schanzova ovratnika, promocija aktivnosti i konzervativno liječenje. IV. stadij QTF klasifikacije spada u kiruršku domenu liječenja. U svakom slučaju, najvažnije načelo je prevencija kroniciteta.

Intervencije koje promoviraju pokret i aktivnost, kao što su mobilizacije, manipulacije i medicinske vježbe u kombinaciji s analgeticima ili nesteroidnim antireumaticima, mogu skratiti vrijeme oporavka bolesnika. Korištenje tih procedura može biti korisno u II. i III. stupnju ozljeda, ali produljena upotreba mekih ovratnika, odmor ili općenito inaktivnost produljuju nesposobnost bolesnika.

U većini slučajeva nužni su brz povratak uobičajenim aktivnostima i što ranija mobilizacija radi prevencije dulje nesposobnosti. Preporuke za strogo mirovanje u svakodnevnoj praksi vrlo su česte, ali trebaju biti limitirane na što kraću mjeru.

Propisivanje medikamentozne terapije ima simptomatsku vrijednost. Najčešće se propisuju "čisti" analgetici ili nesteroidni antireumatici u ranoj fazi nakon ozljede. U III. stupnju, posebice u akutnoj fazi, može biti potrebna povremena primjena jačih (katkad i opijatnih) analgetika. Mišićni relaksansi nemaju svoje mjesto u liječenje trzajnih ozljeda. Samo povremeno, obično u kroničnim slučajevima, može biti potrebna primjena malih doza trankvilizatora ili antidepresiva.

Trzajna ozljeda vratne kralježnice, kao mehanizam nastanka ozljede i klinički korelat koji je prati u većini slučajeva, benigan je događaj kod velikog broja bolesnika, s potpunim oporavkom tijekom šest mjeseci, no kod nekih bolesnika ostaju trajne posljedice, pa je u tom slučaju riječ o značajnom socioekonomskom i zdravstvenom problemu.

Datum objave članka: 1. 8. 2007.