Hallux valgus (čukalj) - ušiljena i bolna deformacija nožnog palca

Hallux valgus ili čukalj je deformacija palca stopala koja je ujedno i najčešća deformacija na stopalu, a vjerojatno i najčešća deformacija mišićno-koštanog sustava.

Naziv hallux valgus prvi je uveo Carl Heuter 1871. godine, koji je detaljno opisao tu deformaciju. Riječ je o iskrivljenju palca stopala u stranu, s ušiljeno formiranim prstima stopala, te stvaranjem bolne kvržice na unutarnjoj strani korijena palca.

Hallux valgus devet puta češće se javlja kod žena.

Obično započinje u adolescentnoj dobi te, pospješen neodgovarajućim uvjetima pri nošenju obuće, brzo napreduje.

Najčešće su smetnje u dobi od 50 do 70 godina i vrlo često se javljaju obostrano.
 

Uzrok nastanka hallux valgusa može biti nasljedno opterećenje, kao i prirođena ili tijekom života povećana gibljivost prve metatarzalne kosti stopala.
 

Nasljedno opterećenje

Kod osoba s nasljednim opterećenjem, uska obuća koja stišće prednji dio stopala može pogodovati razvoju valgusa palca. Povišenjem potpetica raste opterećenje na prednji dio stopala, osobito kod osoba koje dulje stoje ili hodaju, te ako imaju povišenu tjelesnu težinu.

Urušavanjem uzdužnog dijela stopala širi se njegov prednji dio poput lepeze, a prsti zadržani u uskoj cipeli slabije su pomični zbog tijesnog prostora, te se približavaju i deformiraju. Manja pokretljivost prstiju stopala i stopala u cjelini u uskoj i krutoj obući dovodi do slabljenja mišića stopala.

Slabost mišićnog i vezivnog tkiva, u kombinaciji s povećanim i neodgovarajuće usmjerenim opterećenjem u regiji stopala, dovode do daljnjeg urušavanja strukture prednjeg dijela stopala, iskrivljavanja palca i formiranja bolne izrasline (kvržice) s unutarnje strane stopala.

Povećana gibljivost prve metatarzalne kosti

Prirođena ili tijekom života povećana gibljivost prve metatarzalne kosti stopala također može biti jedan od uzroka razvoja valgusa palca.

Ipak, do konačna razvoja deformacije i njezina ubrzana povećavanja vjerojatno dovodi nekoliko udruženih uzroka.
 

Bol je ono što pacijenta upućuje liječniku. Uzrokovana je rastezanjem tkiva prednjeg dijela stopala pri opterećenju, ali i iritacijom izbočine na bazi palca prilikom nošenja obuće.

Nerijetko se javljaju ponavljajuće upale sluzne ovojnice (burze) na izbočenju (kvržici) s unutarnje strane korijena palca.

Bolove može uzrokovati i oštećenje hrskavice zglobnih tijela kosti palca i prve metatarzalne kosti na koju se palac nastavlja.

Kako deformacija napreduje, stopalo se sve više širi, palac rotira i podvlači ispod drugih prstiju stopala, koji postupno također razvijaju deformacije (savijaju se, podvlače ili prelaze jedni preko drugih).
 

Procjena stupnja valgusa palca, a posljedično i odluka o vrsti liječenja, postavlja se na temelju kliničkog pregleda, te radiološkog snimanja i mjerenja kutova između kostiju palca i susjednih dijelova stopala.
 

Klinički pregled

Na temelju položaja zgloba valja procijeniti stabilnost deformacije ili njezinu sklonost progresiji. Stoga se klinički pregled izvodi tijekom stajanja i hodanja (opterećenje stopala), te u sjedećem ili ležećem položaju, pri čemu se promatraju:

• stupanj deformacije
• iritiranost tkiva (upala burze na izbočenom dijelu)
• pokretljivost ili ukočenost palca
• njegov položaj u odnosu na okolne kosti stopala
• položaj i korektibilnost eventualno prisutne deformacije ostalih prstiju
• stupanj spuštenosti svodova stopala
• pojava natisaka
• intenzitet bolova i područje njihova pojavljivanja pri pregledu.

Radiološka mjerenja

Radiološka mjerenja važna su u procjeni stupnja deformacije, te u donošenju odluke o vrsti operacijskog zahvata.

Radiološkim prikazom stopala:

• mjere se kut deformacije palca i kut otklona palca u odnosu na prvu metatarzalnu kost
• analizira se stupanj artroze (degenerativno oštećenje bazalnog zgloba palca) i stupanj nepodudarnosti zglobnih tijela palca, te odnos prema okolnim kostima.
   

U liječenju hallux valgusa primjenjuje se konzervativni i operativni pristup.
 

Konzervativno liječenje hallux valgusa

Deformacije blažeg stupnja u mlađih osoba mogu se pokušati usporiti u razvoju. U tom smislu preporučuje se nošenje prikladne obuće, to jest široke i udobne obuće koja ne stvara pritisak na prste, s nižom potpeticom. Savjetuju se podatne i gipke cipele, koje stimuliraju mišićnu aktivnost malih mišića stopala. Takvu obuću najčešće ne prati i moderan dizajn, stoga je ovaj oblik prevencije i liječenja najčešće neuspješan u razdoblju kad ono ima smisla - među mlađim pacijentima. 

U starijoj populaciji, koja lakše prihvaća odustajanje od modnih trendova, progresiju deformacije najčešće nije moguće zaustaviti, ali je odgovarajućim tipom obuće ipak moguće djelomično otkloniti bolne iritacije izbočenih i deformiranih dijelova stopala.

Ne preporučuju se operacijske korekcije deformacije palca bez izraženijih bolova, a isključivo u svrhu estetskog učinka.

Neoperacijsko liječenje ulošcima i različitim oblicima ortoza najčešće nije učinkovito.

Dokazano je jedino da je razvoj deformacije valgusa palca stopala u sklopu reumatoidnog artritisa moguće usporiti funkcionalnim ortozama.
 

Operativno liječenje hallux valgusa

Kirurški pristup liječenja valgusa palca broji više od 150 različitih vrsta operacijskih zahvata, od kojih su mnogi izvedenice sličnih zahvata. Među njima su zahvati koji se temelje na ravnoteži mišića i ligamenata, osteotomiji prve metatarzalne kosti, osteotomiji proksimalne falange palca, resekcijskoj artroplastici, artrodezi i amputaciji.

Korekcijski zahvati uvijek trebaju imati za cilj korigirati funkcionalni nedostatak u prednjem dijelu stopala, u sve tri prostorne ravnine.
 

Operacijskim liječenjem valgusa palca stopala nastoji se korigirati položaj palca, te ukloniti bolnu izbočinu s unutarnje strane palca i dovesti u ravnotežu meka tkiva stopala. Na taj način treba formirati gibljiv, ali čvrst bazalni zglob palca koji može nositi opterećenje i obavljati svoju funkciju tijekom stajanja i hodanja.

Ovisno o stupnju deformacije, dobi pacijenta i stanju bazalnog zgloba palca, mogu se izvesti zahvati na mekom tkivu stopala, na prvoj metatarzalnoj kosti, na kosti palca ili kombinacija tih zahvata.

Blaži stupnjevi deformacije valgusa palca mogu se kod nekih bolesnika liječiti minimalno invazivnim postupcima, pri kojima se korekcija i presijecanje kosti rade kroz mali otvor na koži, uz korištenje radiološke kontrole tijekom operacije. 

Fiksacija kosti u korigiranom položaju provodi se žicama, vijcima, pločicama i slično. Učvršćenje kosti je nužno kako bi se postignuta korekcija deformacije zadržala u željenom položaju, pa isključuje korištenje drugih metoda relativno neudobne imobilizacije (gips). Kao fiksacijski materijal koriste se posebno prilagođeni vijci izrađeni od titana, ili polimerni vijci koji se razgrađuju u tijelu. Takve implantate naknadno nakon operacije nije potrebno odstranjivati dodatnim operacijskim zahvatom.
 

Svi zahvati na kostima zahtijevaju određeno vrijeme cijeljenja kosti u korigiranom položaju.

Nakon operacije pacijent hoda u posebno dizajniranoj cipeli, u kojoj opterećuje stražnji dio stopala. Ako je zahvat napravljen na prednjem dijelu prve metatarzalne kosti, te čvrsto i stabilno fiksiran vijkom ili vijcima, tada je potrebno razdoblje od četiri tjedna nošenja tih cipela. Ako je riječ o zahvatu na bazi prve metatarzalne kosti, potrebno je nešto dulje razdoblje nošenja takve obuće.

U razdoblju oporavka (ovisno o vrsti operacije) pacijent treba dozirano opterećivati stražnji dio stopala, potom postupno cijelo stopalo uz istodobno provođenje vježbi kojima se osigurava zadržavanje pokretljivosti zgloba.

Puno opterećenje stopala pri stajanju i hodu moguće je tek kad kost potpuno zacijeli. Potpun povratak svim aktivnostima očekuje se kroz razdoblje od tri do četiri mjeseca nakon operacije, kao i nošenje standardne obuće.

Iako nije preporučljivo nositi trendovske cipele, ušiljene i s visokom petom, nakon uspješno izvedenog zahvata, i to je moguće, no uz napomenu da se nošenjem takve obuće riskira vraćanje deformacije.
 

Ponovni razvoj deformacije

Često pitanje pacijenata je hoće li se deformacija ponovno razviti.

Odgovor na to pitanje leži u stupnju deformacije koja je korigirana, vrsti operacijskog zahvata te postignutoj korekciji nakon završene rehabilitacije.

Od iznimna je značenja i ponašanje pacijenta nakon operacije, kao i odabir obuće. Ne preporučuje se nošenje uskih cipela s visokom potpeticom, nego udobne, mekane i šire obuće s individualno izrađenim ortopedskim uloškom.

S obzirom na to da je dio uzroka hallux valgusa osobna, genetska podloga pacijenta i građa tkiva, sekundarnom prevencijom, to jest određenim postupcima nakon operacije može se spriječiti ponovni razvoj deformacije.