Kronični pankreatitis - veliki imitator

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti prof. dr. sc.   Željko Krznarić dr. med., spec. internist - gastroenterolog

Bolesnici se liječniku najčešće javljaju zbog uporne boli u trbuhu, mršavljenja te nerijetko obilne, masne stolice

Gušterača (pankreas) je organ, odnosno žlijezda koja ima važnu ulogu u probavi jer sintetizira različite probavne enzime i sokove koji omogućuju iskorištavanje hrane. Sintetizira i inzulin, hormon koji regulira metabolizam šećera u organizmu, a ima i brojne druge uloge u različitim metaboličkim putevima.

Kronični pankreatitis označava spektar različitih upalnih promjena koje progresivno dovode do propadanja svih funkcija gušterače, kako stvaranja probavnih sokova i enzima, tako i sinteze inzulina. Ublažavanje simptoma, prije svega boli, zatim usporavanje progresije kroničnih upalnih promjena i liječenje komplikacija osnovni su zahtjevi koji se postavljaju pred liječnika.

Kronični pankreatitis je kronična, progresivna i ireverzibilna upala gušterače koju sadašnjim terapijskim postupcima možemo usporiti, ali ne i izliječiti. Studije pokazuju da oboljeli najčešće umiru od bolesti koje nisu u direktnoj vezi s upalom gušterače, ali su povezane s nezdravim životnim navikama, kao što su alkoholizam i pušenje, što je za ovu populaciju bolesnika čest slučaj. Karcinom gušterače dijagnosticira se u oko četiri posto oboljelih.

Mogući uzroci i mehanizmi

Prekomjerna konzumacija alkohola najčešći je razlog nastanka. Postoji linearna korelacija između dnevne količine konzumiranog alkohola i rizika za razvoj kroničnoga kalcificirajućeg pankreatitisa. Rizik od razvoja osobito je velik u osoba koje uz alkohol uzimaju hranu bogatu mastima i bjelančevinama

Alkohol mijenja sadržaj pankreatičnog soka tako što se snižava koncentracija bikarbonata, a raste koncentracija kalcija. Postoje i dokazi direktna toksičnog djelovanja alkohola, ali ne postoji granična doza koja uz dovoljno dugu izloženost pouzdano izaziva kronični pankreatitis.

Čini se da je čimbenik rizika i pušenje cigareta, posebno u muškaraca. Alkohol i pušenje djeluju vjerojatno tako što potiču odlaganje proteina u gušteračnim kanalićima, iz kojih se tvore čepovi u koje se zatim odlaže kalcij. Na taj način kronični kalcificirajući pankreatitis započinje stvarenje kamenaca u gušteračnim kanalićima.

Hiperkalcemija česta je uz hiperparatiroidizam (pojačana funkcija paratiroidne žlijezde) i katkad se dovodi u vezu s nastankom kroničnoga kalcificirajućeg pankreatitisa. U hiperkalcemiji je povećana koncentracija kalcija u pankreatičnom soku, pa je i to jedan od mehanizama nastanka.

Opstrukcija glavnoga gušteračnog voda može dovesti do nastanka kroničnog pankreatitisa, neovisno o opisanim čepovima i kamencima. Najčešći razlozi su ozljeda gušterače i kanala, tumori, pseudociste te anatomska varijacija u razvoju gušterače.

Pod pojmom „diopatski” kronični pankreatitis obuhvaćen je velik dio bolesnika u kojih nije moguće dokučiti razlog nastanka bolesti. Unatoč najmodernijim dijagnostičkim metodama i spoznajama, njihov udio kreće se od 25 do 40 posto oboljelih.

Znatno rjeđe opisuju se tropski pankreatitis, hereditarni (nasljedni) pankreatitis te kronični pankreatitis povezan s autoimunim bolestima (npr. uz sistemni lupus eritematodes). Osobito je zanimljiva veza cistične fibroze i razvoja kroničnog pankreatitisa.

Simptomi koji upućuju...

Bolesnici se liječniku najčešće javljaju zbog uporne boli u trbuhu, progresivna mršavljenja te nerijetko obilne masne stolice, ali i zbog drugih znakova koji upućuju na poremećaj apsorpcije hranidbenih sastojaka. Dugotrajnija bolest može dovesti do razvoja šećerne bolesti.

Bol je vodeći je simptom kod većine bolesnika. Kod nekompliciranog kroničnog pankreatitisa koji traje dulje pojavljuje se uporna bol, često otporna na terapiju. Obično se javlja za vrijeme obroka ili neposredno nakon njega (15 - 30 minuta nakon obroka), lokalizirana je oko pupka, mukla i ne popušta nakon uzimanja antiulkusnih lijekova. Često je toliko jaka da bolesnici uzimaju velike količine analgetika i narkotika, pa dugotrajnija bolest s upornim bolovima može voditi i stvaranju ovisnosti o opijatnim analgeticima. Bolovi ne odražavaju uvijek povećanu aktivnost bolesti. Mogu biti odraz nepridržavanja dijetnih preporuka, prije svega radi nastavka konzumacije alkohola. Promjena intenziteta bolova može uputiti na razvoj akutnog pankreatitisa u bolesnika koji boluje od kroničnog pankreatitisa. Klinički pregled takvih bolesnika s intenzivnim bolima u trbuhu obično ne upućuju na hitnost, jer je prisutna samo lagana osjetljivost na dubok pritisak trbušne stjenke. Ipak, oko 20 posto oboljelih od kroničnog pankreatitisa nema nikakvih bolova.

Simptomi nedostatne funkcije gušterače javljaju se samo kad propadne oko 90 posto funkcionalnog žljezdanog tkiva. Kao posljedica značajnog smanjenja sinteze probavnih enzima, prije svega lipaze, kao jedan od tipičnih znakova ističu se obilne, ljepljive, masne stolice, intenzivna mirisa, koje je vrlo teško isprati vodenim mlazom nakon defekacije. Bolesnici imaju više stolica dnevno, ali nerijetko se pojavi samo jedna stolica na dan, normalna izgleda. Varijacije izgleda i volumena stolice povezane su s vrstom konzumirane hrane i pridržavanjem dijetnih preporuka.

Gubitak velikih količina masti i bjelančevina dovodi do mršavljenja, nastanka perifernih edema i gubitka pigmenta kože i kose.

Zbog složenosti bolesti teško je razdvojiti specifične simptome i znakove od komplikacija. Napretkom dijagnostičkih postupaka kronični pankreatitis dijagnosticira se sve ranije, pa se klasični trijas (bol u trbušnoj šupljini, steatoreja i intolerancija glukoze, odnosno šećerna bolest) rjeđe susreće.

Većina bolesnika ima smanjenu toleranciju glukoze, a manifestna šećerna bolest često se nalazi u poodmaklom stadiju. Za razliku od klasične šećerne bolesti, vezana je uz prethodnu anamnezu abdominalnih boli, oscilacije vrijednosti šećera u krvi su značajne, a ističe se i povećana sklonost razvoju hipoglikemije.

Često nastaju i pseudociste, jer pankreatični sok probavlja i razlaže okolno tkivo, pa se formira šupljina ispunjena nekrotičnim tkivom i tekućinom. Pseudocista može biti uzrok boli ili promjene intenziteta, a moguće su i ostale komplikacije, od kojih su najteže prsnuće pseudociste, krvarenje i gnojenje.

Ascites, tj. pojava slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, najčešće je posljedica prsnuća pseudociste ili gušteračnog kanala. Riječ je o ozbiljnoj komplikaciji koja zahtijeva žurne terapijske postupke.

Nastanak pseudoaneurizme zbog oštećenja krvožilnih struktura često je po život opasan događaj koji treba pravodobno dijagnosticirati. Tromboza slezenske vene moguća je komplikacija koja može dovesti do nastanka varikoziteta želuca i jednjaka te ozbiljnih krvarenja u probavni sustav.

Opstrukcija žučnih vodova često se razvija, posebno kod bolesnika s kalcificirajućim kroničnim pankreatitisom. Uzrok može biti edem pojedinih segmenata gušterače, ali i nastanak ožiljnih promjena. Dugotrajna opstrukcija žučnih vodova može dovesti do upale žučnih vodova, ali i teških oštećenja jetra (sekundarna bilijarna ciroza).

Gastropareza (poremećaj pokretljivosti želuca) čest je problem, a manifestira se bolovima u trbuhu, mučninom i povraćanjem.

Otežana dijagnoza

Postavljanje rane dijagnoze nije čest slučaj, jer kronični pankreatitis u ranim stupnjevima bolesti ima brojne i nespecifične probavne tegobe.

Dokaz kalcifikata u predjelu gušterače dugo je bio jedini morfološki znak, a i danas je njihov nalaz na nativnoj snimci abdomena važan element za postavljenje dijagnoze. Iako je alkoholni pankreatitis najčešći uzrok nastanka kalcifikata, jednake promjene mogu se vidjeti i u teškoj proteinskoj i kalorijskoj malnutriciji, hiperparatiroidizmu te nasljednom i posttraumatskom pankreatitisu.

Trijas - kalcifikati gušterače, stetoreja i dijabetes - klasični su znakovi kroničnog pankreatitisa, ali su prisutni kod samo trećine bolesnika.

Ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine i kompjutoriziranom tomografijom mogu se, uz kalcifikate, dokazati i neke promjene u strukturi gušterače, kao što je proširenje gušteračnog kanala. Karakteristične morfološke promjene kanala najbolje se prikazuju endoskopskom retrogradnom pankreatografijom (ERCP)Endoskopski ultrazvuk ima iznimno važnu ulogu, jer olakšava prikaz malih karcinoma gušterače uz mogućnost ciljanog uzimanja uzorka za citološku i histološku analizu. Prikaz gušteračnih kanala metodom magnetske rezonancije značajan je napredak jer omogućuje neagresivnu selekciju bolesnika u kojih je nužno učiniti određene agresivne terapijske postupke (npr. endoskopski ili kirurški zahvat).

Biokemijski testovi imaju ograničenu vrijednost u dijagnostici: amilaza i lipaza u serumu obično su normalne aktivnosti. Mnogi bolesnici pokazuju povišene vrijednosti šećera u krvi ili patološki test tolerancije glukoze. Napredovanjem upalnih promjena u kroničnom pankreatitisu razvija se funkcionalna insuficijencija, tj. smanjuje se kvaliteta pankreatičnog soka, enzimska koncentracija sve je manja, kao i koncentracija bikarbonata. Postoje brojni testovi za procjenu vanjske sekrecije gušterače. Najosjetljiviji je test stimulacije sekretinom koji pokazuje patološke vrijednosti kod oštećenja više od 75 posto tkiva gušterače.

Diferencijalna dijagnoza

U početku bolesti simptomi su uglavnom nespecifični (povremena bol u žličici ili oko pupka različita intenziteta, nadutost, gubitak apetita, mučnina, povraćanje ili povremeni proljev), pa se bolest često previdi. Takva simptomatologija otvara vrlo široke diferencijalno-dijagnostičke opcije, što postavljanje prave dijagnoze čini osobito zahtjevnim. Nužno je prije svega isključiti ulkusnu bolest i bolesti žučnog sustava, uz poseban oprez zbog mogućnosti prisutnosti zloćudnih tumora. Klasični znakovi bolesti sa značajnim gubitkom tjelesne težine, promjenom stolice i intenzivnim bolovima očituju se samo pri znatnom gubitku žljezdane funkcije.

Karcinom gušterače može predstavljati dijagnostički problem zbog preklapanja simptoma, od kojih dominira uporna bol u gornjem dijelu trbuha. Kako se karcinom često javlja u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, problem pravodobne dijagnoze još je zahtjevniji. Malapsorpcija je manifestna u uznapredovaloj fazi bolesti i zahtijeva razmatranje ostalih uzorka neodgovarajuće probave (alkoholizam, cistična fibroza gušterače, tumor gušterače, stanje nakon resekcije gušterače, stanje nakon resekcijskih zahvata na želucu, hemokromatoza, gastrinom, deficit alfa1-antitripsina te upalnih bolesti crijeva).

Nekoliko ciljeva liječenja

Osnovni ciljevi liječenja su uklanjanje boli, nadoknada enzima nužnih za održanje odgovarajuće probave te prevencija i liječenje komplikacija.

Liječenje boli

Jake i uporne boli glavni su terapijski problem. Većina bolesnika spontano uzima veće količine analgetika, prije svega nesteroidnih antireumatika, a česta je i pojava ovisnosti o narkoticima. Potpuna zabrana konzumiranja alkohola osobito je važna mjera koja može znatno utjecati na smanjenje bolova, ali i usporavanje destruktivnih upalnih procesa. Hranu je nužno uzimati u više manjih obroka dnevno čime se znatno smanjuje stimulacija sekrecije enzima, a time učestalost i težina bolnih napada. I primjena gušteračnih enzima (lipaze, amilaze i proteaza) ima svoje mjestu u liječenju pankreatične boli. Potrebno je primijeniti visoke doze enzima (npr. 50.000 ij lipaze uz obrok, što znači dvije ili više acidorezistentnih kapsula), čime se povratnom spregom smanjuje sekrecija enzima i umanjuje bol. Povremeno se pojavljuju podaci koji upućuju na povoljne učinke primjene antioksidansa (vitamina C i E, selena). Kod jakih bolova uvijek treba razmotriti mogućnost neurolize, endoskopskog ili kirurškog liječenja. Endoskopsko postavljanje proteze ili stenta u suženi gušteračni kanal s ili bez uklanjanja kamenaca ili čepova može znatno smanjiti bol.

Kirurško liječenje

Indicirao je kod dokazanih lokaliziranih suženja gušteračnog kanala i za liječenje komplikacija (suženje žučnog kanala ili dvanaesnika, pseudocista, apscesi, pseudoaneurizme i krvarenja). Danas se uglavnom izvode drenažne operacije kojima se maksimalno štedi preostalo tkivo gušterače.

Liječenje egzokrine insuficijencija

Nedovoljno stvaranje probavnih enzima gušterače znak je teškog oštećenja žljezdanog tkiva u završnim stadijima bolesti. Primjenjuju se uglavnom acidorezistentni preparati enzima koji sadrže lipazu, amilazu i proteaze u standardiziranim količinama. Indikacije za primjenu enzima gušterače su gubitak masti u stolici, obično uz proljeve, te prisutnost trajnih probavnih tegoba, poput boli, nadutosti, mučnine i progresivna gubitka težine kod bolesnika u kojih je potvrđena dijagnoza kroničnog pankreatitisa. Nadomještanje enzima gušterače korisno je tek kad aktivni oblici enzima dospiju u dvanaesnik. Kako je često potrebno primijeniti velik broj kapsula (15-20 dnevno), danas je jasan trend primjene visoko doziranih pripravaka enzima neposredno uz obrok. Primjena visokih doza enzima u manjem broju kapsula farmako-ekonomski je opravdana, a omogućuje i bolju suradnju bolesnika uz povoljnije učinke liječenja.

Liječenje pankreatogenog dijabetesa

Vrijednosti šećera u krvi podliježu nepredvidivim oscilacijama, što zahtijeva učestalije praćenje, a prilično oscilira i potreba za primjenom inzulina ili oralnih antidijabetika. Rizik razvoja hipoglikemije je velik. Većina bolesnika s vremenom će ipak trebati inzulin za kontrolu dijabetesa.

Dijetalni režim prehrane

Nužan je oprez kod unosa masti, jer unatoč nadomještanju probavnih enzima, nije moguće postići u potpunosti zadovoljavajuću apsorpciju masti i proteina. Stoga i male dijetne oscilacije mogu provocirati nastanak proljeva i bolova. Više manjih obroka dnevno važna je preporuka u liječenju. U situacijama jačanja tegoba potrebno je prekinuti hranjenje na usta tijekom 48 do 72 sata, kad se prehrana nastavlja krvožilnim putem (parenteralno). Enteralni pripravci koji sadrže srednje lančane masne kiseline dobrodošla su potpora održanju odgovarajućeg nutritivnog statusa. Kako su bolesnici uglavnom prilično pothranjeni, u obzir dolazi i hiperkalorijska dijeta. Bitna ograničenja javljaju se zbog intolerancije glukoze ili već razvijene šećerne bolesti.

Datum objave članka: 1. 10. 2007.