Noge pod povećalom

Bolesti i stanja / Kosti - mišići - zglobovi Vedrana Mužić Radović dr. med., spec. fizikalne medicine i rehabilitacije

Počevši od detaljne anamneze, postoji nekoliko dijagnostičkih alata pomoću kojih se može diferencirati bol u nogama

U prošlome broju pisali smo o mogućim uzrocima boli u nogama i posljedičnim poremećajima u hodu, a sada ćemo se osvrnuti na sljedeći korak prije postavljanja konačne dijagnoze, a to je procjena bolnog stanja.

Pola puta do konačne dijagnoze

Kako i piše u svim medicinskim udžbenicima, ciljano i valjano uzeta anamneza pola je puta do konačne dijagnoze. Nadopunjuje se pregledom i uzimanjem statusa, uz provođenje specifičnih provocirajućih testova. Rezultati svih procjena zajedno vode nas u smjeru dodatnih pretraga, koje katkad, poput hitne magnetske rezonance, nisu ni potrebne.

Navest ćemo primjer mlađeg muškarca, fizičkog radnika, zaposlenog pet godina, koji na radnome mjestu diže i nosi teški teret i do sada nije teže bolovao. Dolazi na pregled zbog iznenadne križobolje koja je nastala prilikom podizanje vreće teške 20 kilograma. Ukočio se, hoda pognut u stranu, a bol se širi u lijevu nogu. Pri pregledu utvrđujemo očuvanu snagu mišića stopala i uredne ekskretorne funkcije (mokrenje, defekacija), te s velikom vjerojatnošću postavljamo dijagnozu pritiska (kompresije) korijena živaca diskus hernijom na razini kralježničnog (spinalnog) kanala. U takvom slučaju posežemo za dodatnim pretragama tek ako se pogorša klinička slika i postavi indikacija za operativnim liječenjem.

Cirkulirajuće ogledalo promjena

Krvne pretrage gotovo su uvijek uključene u dijagnostičke alate. U osnovne laboratorijske pretrage uključene su nespecifične pretrage kompletne krvne slike (KKS), sedimentacije eritrocita (SE) i C – reaktivni protein (CRP). U slučaju infekcije ili upalne bolesti, ti će parametri biti povišeni, a iz krvne slike uočit će se i povećan broj leukocita (bijelih krvnih stanica). To ne mora uvijek biti tako. Primjerice, kod osoba s poremećajem u radu imunosnog sustava, broj leukocita može lažno biti unutar referentnih granica. Stoga pri interpretaciji nalaza moramo uzeti u obzir i određenu bolest na koju sumnjamo.

U srednjoj životnoj dobi česti su napadaji gihta, metaboličke bolesti nakupljanja kristala urata u zglobovima, tetivama i bubrezima. Bolest se klinički najčešće prezentira crvenilom, oteklinom i bolnošću zgloba uz korijen palca na stopalu. Bol je toliko nepodnošljiva da je pojačava i dodir plahte. U tom slučaju određuje se vrijednost uričke kiseline u krvi. U akutnim atakama vrijednosti mogu biti visoke, niske i normalne. Dijagnoza se sa sigurnošću može potvrditi samo u slučaju visokih vrijednosti, a u ostalim slučajevima moraju se provesti dodatna ispitivanja, primjerice uzimanje punktata zgloba (uzorak izljeva).

Postoje i druge krvne pretrage koje možemo testirati, odabir kojih ovisi o sumnji na određenu bolest. Ne tako rijetko, osobe srednje životne dobi javljaju se na pregled zbog bolnih i otečenih Ahilovih tetiva uz crvenilo kože. Uz slikovne metode, poput muskuloskeletnog ultrazvuka koji govori o kvaliteti promjena tetive, dijagnozu potvrđujemo povišenim vrijednostima lipida nataloženih u tetivi. Naravno, uz prethodno isključenje ostalih mogućih uzroka.

Slika govori više od riječi

Najčešća radiološka snimanja uključuju: rentgen (rtg), ultrazvuk (UZV), kompjutoriziranu tomografiju (CT) i magnetsku rezonancu (MR).

Rentgen
Bit će od koristi u slučaju sumnjiva prijeloma kosti, kao i pri dijagnostici upalnih reumatskih bolesti, kad će pokazati suženje zglobne pukotine i oteklinu mekih česti. Orijentacijski pomaže kod izljeva u zglobu ili prisutnosti kalcifikata oko zgloba i tvrđega slobodnog tijela (npr. metala).

Ultrazvuk
Koristimo pri ispitivanju mogućih ozljeda mekih tkiva (hematom u mišiću, ruptura ligamenata ili tetiva, prisutnosti kalcifikata u tetivama...), sumnjiva izljeva, kristala u zglobu i tetivnim ovojnicama ili prisutnosti različitih cističnih tvorbi. U kombinaciji s Power Doppler tehnikom, ultrazvuk se pokazao dobar u prikazu akutnoga upalnog artritisa. Ultrazvučnu Color Doppler tehniku koristimo u postavljanju dijagnoze duboke venske tromboze, a površinska venska tromboza može se klinički jasno dijagnosticirati uz pravilan klinički pregled. Kod sumnje na perifernu okluzivnu bolest arterijske cirkulacije služimo se Ankle-brachial indeksom (ABI), tj. mjeri se krvni tlak oko gležnja i na podlakticama u mirovanju i u aktivnosti, što nam daje procjenu o arterijskom protoku u nogama. Dodatno, arterijsku mrežu u nogama možemo prikazati arteriografijom - direktno u arterije injicira se kontrastno sredstvo i prati njegov protok kroz sve arterije nogu putem rtg-a, CT-a ili MR-a. U slučaju zastoja, tj. začepljenja arterije, neće biti prikaza kontrastnog sredstava. Klinički ovakav nalaz odgovara sljedećem: osoba najčešće ima između 50 i 60 godina, pušač, s mogućom šećerom bolešću, javlja se na pregled jer je primijetila da ne može neometano hodati po ravnom ili uza stube zbog jake iznenadne boli u listovima. Nakon kraćeg čučnja i stanke, može nastaviti bez bolova.

CT
Uz arteriografiju, koristi se za analizu kostiju i anatomiju zgloba, te za često previđene prijelome i nejasne rentgen snimke.

MR
Može se koristiti i za arteriografiju i analizu krvnih žila. Međutim, učestalije se koristi za analizu slabinskog dijela kralježnice zbog traženja uzroka križobolje sa širenjem u nogu (išijas) i za precizniju analizu kostiju, zglobova i mekih tkiva (mišići, tetive, ligamenti, masno tkivo).

Scintigrafija skeleta
Iako nije radiološka, nego metaboličko-perfuzijska pretraga, djelomično je slikovna metoda. Prikazuje nakupljanje radiofarmaka na mjestima pojačane prokrvljenosti, tako da može prikazati mjesto upale, Sudeckove distrofije (CRPS), infekcije, tumora i nekroze kosti.

Impulsi pričaju priču

U elektrofiziološko testiranje spada elektromioneurografija (EMNG), nalaz koji će nam dati odgovor na pitanje postoji li uzrok u mišiću zbog bolesti mišića (EMG – elektromiografija) ili je oštećen živac i nije u mogućnosti prenositi električne impulse (ENG - elektroneurografija). Na taj način možemo razlučiti je li bol u živcu razlog periferne ozljede ili je možda uzrok u leđnoj moždini ili mozgu. Kvantitativno senzorno testiranje detaljnije kvantificira poremećaj osjećaja boli, kao i algometar.

Izljev u zglob pod mikroskopom

Kod sumnje na upalu ili infekciju zgloba (septički artritis) može se iglom punktirati zglob kako bismo aspirirali tekućinu i uzorak poslali u laboratorij na analizu. Kod običnog izljeva, tekućina je bistra i žućkaste boje. Visok broj leukocita upućuje na upalu, a prisutnost bakterija na infekciju. Kristali urata govore o gihtu, a kristali kalcij pirofosfata o pseudogihtu (lažni giht).

Odgovori na konkretna pitanja

Pri postavljanu dijagnoze, možemo se koristiti i raznim upitnicima, koje ispunjava pacijent ili liječnik. Jedan od njih je upitnik o boli sa skalama (VAS, dnevnik boli).

Datum objave članka: 1. 8. 2012.