Stoljeće uma - stres

Bolesti i stanja / Živčani i mentalni sustav doc. dr. sc.   Goran Šimić dr. med.

Najteže posljedice ipak ima kronični stres, što svjedoči podatak da je s njim povezano čak 75 do 90 posto svih posjeta liječniku opće prakse

Prema definiciji stresa, kao poremećaja homeostaze organizma, svi su psihički i fizički poremećaji i bolesti izvori stresa. Nijedno životno razdoblje čovjeka nije pošteđeno, pa su uobičajeni izvori stresa kategorizirani prema dobi:

  • 0 - 6 mj. - odvajanje od majke (gubitak prsiju ili bočice), glasni zvukovi;
  • 7 - 12 mj. - odvajanje od majke, stranci, nagli neočekivani objekti i glasni zvukovi;
  • 1 - 4 god. - odvajanje od roditelja, gubitak tjelesnog sadržaja, ozljede, životinje, glasni zvukovi, mrak, maske, "loši" ljudi, nasilje, noćne more;
  • 5 - 6 god. - nadnaravna bića, mrak, nasilje, samoća, noćne more;
  • 7 - 11 god. - socijalizacija, škola, ozljede, vlastiti izgled, selidba, smrt;
  • 9 - 12 god. - izgled, sigurnost, autoriteti u obitelji i školi, životinje, prirodne katastrofe;
  • 12 - 25 god. (pubertet i adolescencija) - slika vlastitog tijela, sigurnost, moralno neodobravanje, problemi s pronalaženjem partnera, brige o vlastitoj budućnosti, politički događaji.

Najveći je mogući izvor stresa gubitak voljene osobe, odnosno dugotrajnog partnera ili člana uže obitelji, što se na ljestvici stresa obično računa kao maksimum od 100 bodova. Slijede odlazak u zatvor 80, odlazak u mirovinu 75, gubitak zaposlenja 70, prva ili zadnja godina fakulteta 63, trudnoća 60, teža bolest ili ozljeda 53, ulazak u brak 50, teži problemi u odnosima s drugim osobama 45, teže novčane teškoće 40, smrt bliskog prijatelja 40, teže nesuglasice u obitelji 40, promjena mjesta boravka 30, uzimanje srednje velikog kredita 28, problemi sa šefom ili učiteljem 27, izvanredno vlastito postignuće 25, pad na ispitu 25, povećanje ili smanjenje broja odnosa s partnerom 20, promjena jelovnika 15, promjena radne okoline 20, promjena ritma budnosti i spavanja 18, okupljanje šire obitelji 15, manja bolest ili ozljeda 15, manje kršenje zakona 11, itd.

Djelovanje različitih izvora stresa vremenom se kumulira, pa se za točno izračunavanje stupnja stresa trebaju zbrojiti bodovi iz svih izvora: zbroj manji od 150 bodova znači relativno mali stres, 150 do 300 srednji, a svima koji imaju više od 300 bodova preporučuje se potražiti stručnu pomoć. Osim mentalno-emocionalnih izvora stresa, važni su i različiti kemijski (alkohol, pušenje, droge, svi oblici zagađenja iz okoliša, neprirodni dodaci hrani...) i fizički stresori (prometne nesreće, sportske ozljede, loše držanje zbog dugotrajnog sjedenja...).

Škola je jedan od glavnih izvora stresa u djece i mladeži, a temeljni je razlog pogrešan sustav koji se temelji na sankcioniranju negativnog ponašanja ("ako ne napišeš zadaću, dobit ćeš jedinicu"), zbog čega i prije radoznalo, zainteresirano i pametno dijete vremenom izgubi volju za radom i učenjem te zamrzi školu. Na pravilan pristup još je potkraj 40-ih i početkom 50-ih godina prošlog stoljeća uputio psiholog Skinner rekavši da je za kvalitetno učenje potreban "positive reinforcement", što znači da treba nagraditi (pohvalom, ocjenom ili na neki drugi način) učenika, studenta ili djelatnika koji je nešto dobro napravio. No, onoga koji nije napravio što se od njega tražilo ili očekivalo, ne treba ni grditi ni prisiljavati (i tako stvarati dodatni stres) nego ga treba ohrabriti i potaknuti na rad i učenje, otprilike na način: "Kad i ti savladaš predviđeni program, biti ćeš nagrađen za trud".

Alarm - otpor - iscrpljenje

Najvećim dijelom fiziološkog odgovora našeg tijela na djelovanje stresogenih činitelja upravljaju simpatiko-adrenalni (SA) i limbičko-hipotalamo-hipofizno-adrenalni (LHPA) sustav.

Prije više od 50 godina Hans Selye je opisao glavna obilježja stadija stresa:

  • stadij alarma karakterizira izvanredno brza aktivacija neurona simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava, koji se nalaze u prsnom dijelu kralješnične moždine. Uz ostala djelovanja, ti neuroni potiču lučenje hormona nadbubrežne žlijezde adrenalina i noradrenalina u krv. Putem aktivacije adrenergičkih staničnih receptora kateholamini adrenalin i noradrenalin gotovo trenutačno pripremaju organizam za borbu ili bijeg od opasnosti, odnosno prirodnog neprijatelja ("fight or flight response"): ubrzavaju frekvenciju srca, šire bronhije, centraliziraju krvotok, šire zjenice, povećavaju tonus mišića...;
  • stadij ili stadij pružanja otpora obilježen je i snažnom aktivacijom LHPA sustava, što uključuje lučenje hormona koji potiče oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) iz hipotalamusa, koji pak izaziva lučenje ACTH iz prednjeg režnja hipofize, koji zatim dovodi do lučenja glukokortikoida kortizola iz unutarnje zone kore nadbubrežne žlijezde u krv. Kortizol putem glukokortikoidnih receptora djeluje na intermedijarni metabolizam (npr. povećava koncentraciju glukoze u krvi), kardiovaskularni (npr. održava povišenim već povišeni krvni tlak povećavajući osjetljivost na kateholamine), živčani (pojačano aktivira neurone u područjima središnjeg živčanog sustava odgovornim za vidno-prostorno prepoznavanje, učenje i pamćenje) i imunološki sustav (npr. inhibira rane i kasne manifestacije upale i autoimuni odgovor), sve radi konačnog odupiranja izvoru opasnosti i vraćanja organizma u prvobitno normalno stanje (u slučaju nedostatka kortizola govorimo o Addisonoj bolesti koju karakteriziraju smanjen krvni tlak, slabost mišića, depresija, anoreksija, hipoglikemija i općenito nemogućnost pružanja otpora fizičkom stresu). Osim povećana lučenja ACTH, zbog stresa dolazi i do povećana lučenja drugih peptida (npr. endogenog opioida beta-endorfina i melatonin-stimulirajućeg hormona), do povećana lučenja prolaktina, hormona rasta i glukagona te smanjena lučenja hormona koji stimuliraju štitnjaču i luteinizaciju, folikul-stimulirajućeg hormona i inzulina;
  • stadij ili stadij iscrpljenja nastupa kad se zbog dugotrajna stresa organizam ne uspijeva vratiti u normalu, pa zbog već štetnog djelovanja dugotrajno povećane koncentracije kateholamina i kortizola nastaju psihofizički poremećaji tj. psihosomatske bolesti. Više od 60 posto svih bolesti i poremećaja koje poznajemo zapravo su psihosomatske bolesti, odnosno mogu nastati kao posljedica prolongirana stresa.

Brojna i raznovrsna simptomatologija

Neki od karakterističnih tjelesnih učinaka predugo povećane koncentracije kateholamina su lupanje i povećana frekvencija srca, otežano disanje uz povremenu hiperventilaciju, suha usta, žgaravica, gastritis, ulcerozni kolitis, povećani tonus mišića, što pri duljem trajanju onemogućuje odgovarajući protok krvi i dovodi do ukočena držanja, povećana mokrenja, itd. Zbog povezanosti visoke razine stresa s određenim vrstama posla, jedan od uvriježenih naziva za navedeni skup simptoma je i menadžerska bolest.

Simptomi poremećena ponašanja zbog predugo povećane koncentracije kateholamina mogu biti uznemirenost, podražljivost i svadljivost (osoba pod jakim stresom sklona je reagirati neprimjereno i zbog najmanjih sitnica - crne kronike u dnevnim novinama pune su takvih neprimjerenih reakcija), stalna napetost, odnosno nemogućnost opuštanja, nervozne geste i ekspresije lica, drhtanje, agitiranost, emocionalna nestabilnost, gubitak apetita (anoreksija) ili pak prekomjerno jedenje (bulimija), nemogućnost koncentracije i prisjećanja.

Kognitivni simptomi stresa uključuju osjećaj nesigurnosti, nelagode, brige, straha, panike, izbjegavanje određenih aktivnosti, pojačanu budnost, odnosno nesanicu, a osjećaj beznadnosti te negativno i prekritično mišljenje o samom sebi često dovode i do depresije. O opsegu i težini problema najrječitije govori činjenica da se od depresije u Hrvatskoj 2003. liječilo više od 220.000 ljudi, što je više od pet posto stanovništva.

Nesagledive posljedice kroničnog stresa

Najvažniji štetni učinci kroničnog stresa zbog produljene hiperkortizolemije su:

  • hipokalemija, retencija natrija, dislipidemija, ateroskleroza i povećani krvni tlak, uz ostale štetne činitelje i gensku predispoziciju, pridonose nastanku kardiovaskularnih bolesti (samo u Zagrebu ima 50-ak infarkta miokarda na dan, dok je moždani infarkt sa 24 posto vodeći uzrok smrti u Hrvatskoj!). Kako je, osobito u gradskim sredinama, iz godine u godinu život sve stresniji, psihosomatske bolesti sve su češće i nastaju sve prije. Prije dvadesetak godina infarkt miokarda bio je uobičajen u osoba s četrdeset i više godina, a danas više nije rijetkost ni u tridesetima ili čak kasnim dvadesetima;
  • atrofija mišića i preraspodjela masnog tkiva uz nereaktivnost na inzulin, hiperglikemiju i povećani apetit dovode do pretilosti. Najviše zabrinjava porast pretilosti u djece. Dok je 1982. u SAD-u samo četiri posto djece bilo pretilo, taj se postotak u 2003. popeo na 28 do 40 posto. Čak 25 posto te djece već ima neke od znakova šećerne bolesti tipa II;
  • promjene raspoloženja, koncentracije i sposobnosti pamćenja rezultat su eksitotoksičnog inzulta neurona hipokampalne formacije pokrenutog pretjeranim utijekom iona kalcija putem produljene aktivacije glukokortikoidnih receptora koje ti neuroni imaju, što je potkraj osamdesetih i početkom devedesetih godina prvi detaljno opisao Robert Sapolsky. On je sa suradnicima proučavao koncentracije kortizola i testosterona u majmunskih čopora u Africi. Rezultati su pokazali da najmanju koncentraciju kortizola (i najveću koncentraciju testosterona koja mu omogućuje najbolju koštano-mišićnu građu i snagu), tj. najmanji stupanj stresa, ima vođa čopora. Taj alfa-mužjak radi što hoće i, među ostalim, raspolaže i sa svim ženkama u čoporu. Što je majmun na nižoj stubi u hijerarhiji čopora, njegova su koncentracija kortizola i nemogućnost parenja, a time i razina stresa, veže;
  • smanjen imunološki i upalni odgovor izravno su odgovorni za smanjeno cijeljenje rana i povećanu sklonost infekciji. Jedan od poznatijih eksperimenata, proveden na Sveučilištu Carnegie-Mellon, pokazao je da je virus prehlade sprejem uštrcan u nos 400 dobrovoljaca izazvao bolest u dvostruko više osoba koje su imale višu razinu izmjerena stresa.
Osim navedenih učinaka, hiperkortizolemija (Cushingov sindrom) izaziva i osteoporozu, poremećaj menstrualnog ciklusa i brojne druge simptome.

Ako među navedenim prepoznajete neke koji se događaju i vama, svakako se obratite liječniku!

Iako katkad i akutni stres može biti toliko jak da odmah izazove teški poremećaj ili bolest (npr. desetak minuta intenzivna živciranja može dovesti do čira na dvanaesniku - stres ulkus), najteže i najštetnije posljedice ipak ima kronični stres. 

Čak 75 do 90 posto svih posjeta liječniku opće prakse povezani su s kroničnim stresom, pa možemo reći da ti pacijenti zapravo dolaze liječniku po riječ utjehe, ohrabrenja ili odobravanja (psihoterapiju), a ne na konkretni medicinski tretman. Zato liječnik nikad ne bi smio zanemariti psihološki aspekt liječenja nego bi mu, u današnje vrijeme stalnog porasta stresa, trebao posvetiti i više vremena nego inače (za što uglavnom ne postoje uvjeti). Ne treba zaboraviti da osobe koje rade stresne poslove kraće žive (npr. liječnici u Hrvatskoj žive pet do devet godina kraće u odnosu na ostalu populaciju). U tih se osoba sposobnosti prilagodbe na stres brže iscrpe, pa je i proces starenja stanica, tkiva i organizma u cjelini ubrzan. To je potvrdila i najveća studija starenja - Baltimorska longitudinalna studija starenja - koja traje od 1958. i prati 1500 ljudi. Prije dvije godine objavljeni rezultati pokazali su da je dulji životni vijek statistički povezan samo s manjom prosječnom tjelesnom temperaturom, manjom prosječnom koncentracijom inzulina i većom prosječnom koncentracijom sulfata dihidroepiandrostendiona (DHEAS), univerzalnog prekursora za nastanak androgenih i estrogenih steroida u perifernim tkivima. Koncentracija DHEAS najveća je u dobi od 20 do 25 godina, a zatim se postupno smanjuje na oko 10 do 20 posto vrijednosti u dobi od 80 godina.

Neki od posebnih oblika stresa su trudnoća (prate je porast hormona rasta, prolaktina, korionskoga gonadotropina, placentalnog laktogena, progesterona, estrogena, itd.), gladovanje (porast glukagona, kortizola, hormona rasta, itd.), dehidracija (porast antidiuretskog hormona, aldosterona, kortizola, itd.), dugotrajna izloženost hladnoći (prate je, pogotovo uz hiperinsolaciju profesionalnih skijašica, porast hormona štitne žlijezde trijodtironina i tiroksina, pa osobito u genski predisponiranih osoba dolazi do hipertireoze), dijabetes, posttraumatski stresni poremećaj, itd..

Kako se obraniti?

Jedan je od najboljih načina za borbu protiv stresa dobro planiranje jer promišljanje i priprema za rad olakšavaju rješavanje problema. Pritom se ne misli da čovjek isplanira previše obaveza za sutra koje neće stići obaviti (pa će stres biti još veći) nego da napravi selekciju prioriteta u realnim okvirima. Dobro je naučiti i vježbe disanja (jer za stresa dolazi do nesvjesna smanjenja broja udisaja): više puta ponoviti duboki udisaj na nos i polagani izdisaj na usta. U terapiji stresa pacijentu se pomaže da sam odredi njegove izvore te vlastite negativne misli i osjećaje povezane s njima. Ujedno ga se ohrabruje i podržava u naporima da te probleme riješi. Još je poznati francuski liječnik EmilÚ Coux 1902. istaknuo moć pozitivna mišljenja kad je u priručniku za psihološku pomoć savjetovao da bi svaka osoba tri puta poluglasno nakon buđenja i prije sna trebala sama sebi sugerirati: "Svakim danom u svakom pogledu sve više napredujem".

U posljednjih desetak godina za smanjenje napetosti koristi se i tzv. bio-feedback, koji možemo objasniti na primjeru tenzijske glavobolje, jedne od čestih psihosomatskih bolesti uzrokovanih kroničnim stresom. Bolesnik pokušava naučiti opustiti mišiće šije kako bi spriječio nastanak glavobolje, ali nije svjestan je li u tome uspio ili ne. Umetanjem malih elektroda u vratne mišiće za vježbanja opuštanja na aparatu se upali zelena lampica ako su se mišići doista opustili. Pacijent se tako nauči pravilno opuštati. U novije se vrijeme i neki oblici kratkovidnosti uspješno liječe seansama opuštanja.

U farmakoterapiji kroničnog stresa najviše se koriste anksiolitici (benzodiazepini) i antidepresivi, a katkad i beta blokatori i antihistaminici. No, valja upozoriti na to da anksiolitike nikako ne treba uzimati prije ispita jer izazivaju nemogućnost pamćenja (anterogradnu amneziju). Što se tiče antidepresiva, možda najvažnija činjenica na koju treba upozoriti jest da djeluju tek nakon dva-tri tjedna, a dotad stanje može biti prolazno pogoršano. Zato se prije uzimanja antidepresiva treba obavezno konzultirati s liječnikom!

Uspjeh terapije stresa obično se ocjenjuje prema sljedećim parametrima:

  • osjeća li se bolesnik manje stresnim;
  • prepoznaje li simptome stresa;
  • obavlja li aktivnosti kojima smanjuje stres (npr. redovita tjelovježba);
  • razumije li kako prihvatiti i primijeniti bolje obrasce ponašanja.

Ne zaboravite: pod djelovanjem simpatičkog dijela autonomnoga živčanog sustava u nama raste spremnost za akciju, što se zbog iscrpljenja simpatikusa gubi kod kroničnog stresa. Zbog nedostatka spremnosti za kakvo svrsishodnije ili plemenitije djelovanje, osobama pod kroničnim stresom ne preostaje ništa drugo nego da poslije posla sjede pred televizorom: prosječan Amerikanac to čini 21,5 sat na tjedan! Zato, radite na sebi i vjerujte u sebe! Želim vam mnogo uspjeha u samoostvarenju!

Datum objave članka: 1. 4. 2004.