Debljina u djece - globalni razmjeri

Dječje zdravlje / Prevencija bolesti u dječjoj dobi doc. dr. sc.   Zora Zakanj dr. med., spec. pedijatar  /  prof. dr. sc.   Josip Grgurić dr. med., spec. pedijatar, subspec. za dječju gastroenterologiju i prehranu

Pri razradi preventivnih programa potreban je širok pristup s dugoročno usmjerenim nacionalnim programom

Hrvatsko društvo za preventivnu i socijalnu pedijatriju, uz ostale suorganizatore, sredinom prošle godine organiziralo je simpozij Prevencija debljine u dječjoj dobi, peti simpozij preventivne pedijatrije održan u Skradu, mjestu s klimatskim karakteristikama povoljnim za zdravlje djece.

S obzirom na to da broj osoba s prekomjernom težinom i dalje raste, godine 1998. Svjetska zdravstvena organizacija tu pojavu je označila globalnom epidemijom. U SAD-u, prema periodičnim nacionalnim istraživanjima zdravlja i prehrane (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES), učestalost debljine stalno se povećava, počevši od školske dobi do odrasle, a posebno među ženskom populacijom. U ispitivanju provedenom od 1988. do 1991. prekomjerna težina u grupi 20-godišnjaka bila je zastupljena oko 20 posto, u muškoj grupi od 50 do 60 godina iznosila je 42 posto, odnosno u ženskoj 62 posto.

Projekt NHANES prati rast djece u pojedinim intervalima od 1963. i bilježi stalan porast težine. U posljednjem ispitanom razdoblju od 1988. do 1991. učestalost debljine porasla je sa 15 na 21 posto. Usporedba je prekomjerne težine i debljine u djece puno teža nego u odraslih, i to zbog nedostatka konzistentnih međunarodnih kriterija za dječju dob.

Indeks tjelesne mase - standard procjene

U idealnim uvjetima dijagnozu debljine trebalo bi postaviti na temelju određivanja tjelesnog sastava (body composition), što u svakodnevnim uvjetima nije praktično. Ostali pokazatelji koji bi upućivali na pretilost ili rizik za razvoj pretilosti u djece nisu standardizirani. U tu je svrhu korišteno nekoliko parametara: tjelesna težina, omjer težine i visine, debljina kožnog nabora, ali nijedan se nije pokazao zadovoljavajućim.

BMI (Body Mass Index - indeks tjelesne mase) je prihvaćen kao standard za procjenu debljine u odraslih, a u kliničkim smjernicama Clinical Giudelines for Overwieght in Adolescent Preventive Servicesa predloženo je korištenje BMI-a kao skrining metode za procjenu pretilosti i u adolescenata. Preporučeno je da djecu čiji je BMI veći od 95 percentile za dob i spol ili je veći do 30 kg/m2 treba smatrati pretilom te ih uputiti na dijagnostičku obradu i pratiti. Ako je BMI između 85 i 95 percentile, smatra se da djeca imaju povećan rizik za pretilost. Stoga treba provesti dodatno ispitivanje obiteljske anamneze, izmjeriti krvni tlak, odrediti lipidograme te procijeniti zabrinutosti zbog tjelesne težine. Novija istraživanja pokazala su dobru korelaciju BMI-a i ukupnog sadržaja tjelesne masti, odnosno postotka masnog tkiva u organizmu čime je potvrđena prikladnost korištenja BMI-a kao mjere pretilosti u djece i adolescenata.

Podaci praćenja stanja uhranjenosti djece, izračunati prema vrijednostima indeksa težine za visinu, pokazuju da povećanu tjelesnu masu ima 10,5 posto školske djece, a 3,8 posto je pretile djece (Antonić K. i suradnici).
Postoji korelacija između težine u djetinjstvu i odrasle dobi. Normalna je vrijednost te povezanosti manja od 0,5. Rizik debele djece da ostanu debela i kad odrastu dva je puta veća od rizika djece koja nisu debela. Trećina djece debele u predškolskoj dobi postaju debeli i odrasli, a u školskoj dobi polovica debele djece ostaju takvi i kad odrastu. Očito je da se korelacija debljine djece i debljine odraslih povećava s odrastanjem.

Neke studije pokazuju da je obiteljska povezanost debljine posljedica određenih obrazaca ponašanja u obitelji, jer zajedničke prehrambene navike ili fizičke aktivnosti određuju i stanje uhranjenosti njezinih članova. 

Uglavnom se ističe multifaktorski koncept debljine, čime se nastoji povezati genetske čimbenike, prehrambene navike i fizičku aktivnost s nastankom debljine. Smatra se da je tjelesna težina determinirana interakcijom genetskih, okolinskih, psihosocijalnih i metaboličkih faktora koji djeluju putem fizioloških medijatora energetskog unosa i potrošnje. Pretilost je stoga heterogena skupina stanja s nekoliko mogućih uzroka, a ne jedinstven poremećaj.

Prevencija na nacionalnoj razini

Pred velikom smo epidemijom debljine, a logičan je slijed javnozdravstvenih razmišljanja poduzimanje preventivnih programa. Na nesreću, debljina je teško preventibilna jer je riječ o multifaktorskom problemu koji je uvjetovan nasljednim čimbenicima, socijalnim uvjetima, stilom života, prehrambenim navikama i stupnjem tjelesnih aktivnosti, ali i odgojnim elementima.

U mnogim su zemljama programi više usmjereni prema terapijskom nego preventivnom pristupu. Takav koncept posebno podržava farmaceutska industrija, a preventivni se programi ne prepoznaju jer su potrebna ulaganja na dugi rok, često s neizvjesnim rezultatima. Uz to, kad je riječ o debljini djece, razmišlja se u smjeru da će se stanje promijeniti razvojem, a moguće komplikacije povezane s debljinom nešto su što će se možda dogoditi u daljnjoj budućnosti. U svakom slučaju, u svijetu nedostaje dobro strukturiranih preventivnih programa, posebno za djecu i mladež.

Cilj je primarne prevencije u širem kontekstu uspostava zdravog, aktivnog načina života, s definiranjem kulture zdrave prehrane koja se može ostvariti u određenoj zajednici. Sekundarna prevencija podrazumijeva nižu prevalenciju u zajednici. Naravno, granice nisu uvijek oštre jer je pitanje znači li primarna prevencija sprječavanje prelaska prekomjerne težine u debljinu ili je to već sekundarna prevencija. I podrazumijeva li tercijarna prevencija sprječavanje razvoja težih oblika debljine ili razvoj drugih kroničnih bolesti, tzv. bolesti komorbiditeta.
Da bi se izbjegla konfuzija u preventivnoj strategiji debljine, Institut za medicinu SAD-a predložio je alternativnu klasifikaciju prevencije debljine u tri razine:

  • indikativna;
  • selektivna;
  • univerzalna.

Indikativna prevencija usmjerena je primarno na pojedinca, obično s prekomjernom težinom, ali još nije debeo, pa preventivne aktivnosti mogu spriječiti debljinu.

Selektivna prevencija traži posebno rizične skupine stanovništva, s visokim rizikom da prekomjerno teška djeca postanu debela kad odrastu. Ti preventivni programi usmjereni su prije svega na grupe, i to preko škola, zdravstvenih centara, radnih i javnih mjesta.

Univerzalna prevencija ima za cilj stabilizirati situaciju vezanu uz debljinu u jednoj zajednici, po mogućnosti smanjenje incidencije i prevalencije debljine u zajednici. Ujedno se prihvaća koncept da tretman debljine u djetinjstvu prevenira debljinu u odrasloj dobi.

Što se tiče prevencije u djetinjstvu, svi programi trebaju biti usmjereni prije svega prema obitelji, školi i javnim medijima. S obzirom na to da je debljina učestalija u pojedinim obiteljima, zdravstveno odgojne mjere treba usmjeriti prema takvim obiteljima kako bi se, uz nasljedni čimbenik, pažnja usmjerila i na prehrambene navike i mjere tjelesne aktivnosti. Škola bi trebala preko nastavnika pomoći u zdravstvenoj edukaciji, ali i razvijanjem školskih kuhinja u praktičnom ostvarivanju zdrave prehrane.

Od okolišnih čimbenika koji pogoduju debljini posebno se ističu:

  • reklamiranje visokokalorične hrane;
  • skupoća voća i povrća;
  • uporaba modernih transportnih sredstava umjesto pješačenja;
  • TV i sjedenje;
  • neaktivno slobodno vrijeme;
  • loša informiranost o zdravim stilovima života;
  • komercijalna provedba skupih procedura kako ostati vitak ili kako smršavjeti, koji stvaraju iluziju o uspjehu uz znatno izdvajanje novca.

U svakom slučaju, pri razradi preventivnih programa potreban je širok pristup s dugoročno usmjerenim nacionalnim programom.

Kako djelovati?

Terapijski je pristup usmjeren u nekoliko smjerova. Prije svega se to odnosi na edukaciju jer je važno da se pretilo dijete i njegove roditelje pouči kvantifikaciji energetskog unosa, interpretaciji dostupnih informacija i donošenju pravilnih dijetetskih odluka.

Temelj je liječenja pretilog djeteta redukcijska dijeta. Gubitak na težini izravno ovisi o smanjenju unosa kalorija u odnosu na njihovu potrošnju. U ukupnom dnevnom jelovniku oko 55 posto kalorija odnosi se na ugljikohidrate, oko 30 posto na masti, a približno 15 posto na bjelančevine. Pritom restrikcija kalorijskog unosa u djece mora biti individualizirana i pažljivo praćena da se ne bi kompromitirao normalan rast i razvoj, a zbog mogućih posljedica na zdravlje djeteta u razvoju ne bi se smjele koristiti brze dijete.

terapijski program koji uključuje promjenu ponašanja daje znatno bolje rezultate i jedino se promjenom stila života može postići dugoročni uspjeh

Prema novijim statističkim pokazateljima, smatra se da je prevalencija debljine u dječjoj dobi (ukupni broj debele djece) podjednako posljedica povećana unosa energije hranom i njezina smanjena gubitka tjelesnom aktivnošću. Ipak, tjelovježba kao jedini element terapije, bez smanjenja kalorijskog unosa, nije dovoljna za smanjenje tjelesne težine. Znatno veću ulogu tjelesna aktivnost ima u održavanju smanjene težine postignute redukcijom, tj. smanjenim kalorijskim unosom.

Pokazalo se da terapijski program koji uključuje promjenu ponašanja daje znatno bolje rezultate i jedino se promjenom stila života može postići dugoročni uspjeh. Stoga je za uspješan i dugotrajan učinak terapije u djece i adolescenata potreban psihološki pristup usmjeren na promjenu stavova, uvjerenja i ponašanja vezanih uz hranjenje i tjelesnu aktivnost.

U današnje vrijeme sve je više mogućnosti farmakoloških intervencija u liječenju debljine, koji, međutim, nisu odobreni za liječenje pretilosti u djece pa će taj oblik terapije pričekati rezultate istraživanja koja će uz potencijalni učinak spomenutih lijekova dokazati i njihovu neškodljivost za djecu u razvoju.

Kirurški postupci koji se koriste u liječenju pretilosti su gastroplastika i jejunoilealno premoštenje. Na takve zahvate odlučuje se samo u ekstremno pretilih s već teškim komplikacijama.

Datum objave članka: 1. 2. 2004.