Crohnova bolest - između pogoršanja i mirnih faza

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti prof. dr. sc.   Željko Krznarić dr. med., spec. internist - gastroenterolog

Smatra se da neregulirani imunološki odgovor na antigene u lumenu crijeva stimulira nastanak kroničnog upalnog odgovora kod predisponiranih pojedinaca

Crohnova bolest je kronična upalna bolest probavnog sustava, zasad nedovoljno razjašnjenih uzročnih mehanizama. Upala zahvaća cijelu debljinu stijenke zahvaćenog segmenta probavnog sustava, a često se širi na okolne strukture. Karakteristične upalne promjene mogu se naći na bilo kojem segmentu probavne cijevi, od usne šupljine do anusa. Bolest je karakterizirana brojim lokalnim i izvancrijevnim komplikacijama. Tijek je nepredvidiv, s čestim izmjenama kliničkih pogoršanja (relaps) i mirnih (remisija) faza bolesti.

Neupitno je da uz nasljednu sklonost, odnosno genetsku predispoziciju, vanjski čimbenici igraju važnu ulogu. Istraživanja povezanosti genetskih promjena, morfološke pojavnosti i kliničkih manifestacija osobito su intenzivirana posljednjih nekoliko godina. Smatra se da neregulirani imunološki odgovor na antigene u lumenu crijeva (npr. crijevne mikroorganizme) stimulira nastanak kroničnog upalnog odgovora kod predisponiranih pojedinaca. Organizam nije u stanju zaustaviti aktivaciju imunološkog sustava, pa dolazi do nekontrolirana i produljenog upalnog odgovora. Pušenje se dovodi u vezu s pogoršanjem kliničkog tijeka bolesti. Čini se da prehrambene navike nisu od osobita značenja, iako ima naznaka o važnosti dojenja i pridržavanja mediteranske dijete u smanjenju pojavnosti bolesti.

Promjene u crijevima i izvan njih

Klinička slika Crohnove bolesti vezana je uz narav upalnih promjena koje se mogu nalaziti na različitim segmentima probavnog sustava. Uz to što zahvaća sve segmente probavne cijevi, upala se širi i na okolne limfne čvorove. Upalne promjene najčešće nisu u kontinuitetu, nego se izmjenjuju segmenti "zdravog" i "bolesnog" crijeva (engl. skip lesions). Bolest se najčešće pojavljuje u završnom dijelu tankog crijeva i uzlaznom segmentu debelog crijeva.

Najčešći simptomi su bolovi u desnom donjem kvadrantu trbuha, gubitak apetita i tjelesne težine te povišena tjelesna temperatura. Proljevi se mogu javiti u početnoj fazi, ovisno o lokalizaciji bolesti (npr. kod upale debelog crijeva; Crohn kolitisa), no češće su posljedica kroničnih promjena koje dovode do smanjena apsorptivnog kapaciteta, razvoja sindroma kratkog crijeva, kataraktičkog učinka žučnih kiselina, aktivne sekrecije vode i elektrolita bez odgovarajuće apsorpcije.

Bol je često odraz opstruktivnih promjena, najčešće u završnom dijelu tankog crijeva. Opstrukcija je u početku prolazna karaktera zbog edema i spazma stijenke, a poslije trajna zbog nastalih suženja, pa uzrokuje zatvor, a može dovesti i do zapletaja crijeva (ileusa).

Nastanak fistula toliko je čest da se smatra jednom od karakteristika bolesti. Fistule mogu biti između crijeva, crijeva i mokraćnog mjehura, crijeva i rodnice te crijeva i kože. Često se opisuju oštećenja jetre, uglavnom blage naravi, a pojava žučnih kamenaca znatno je učestalija negoli u prosječnoj populaciji.

Slabokrvnost (anemija) je česta komplikacija, a razlozi njezina nastanka su različiti (gubitak krvi, nuspojava medikamentozne i kirurške terapije ili manjka prijeko potrebnih supstrata). Leukocitoza, trombocitoza i sklonost nastanku tromboembolijskih komplikacija odraz su kronične upale.

Koštano-zglobne promjene nisu rijetke, i češće se vežu uz upalne promjene debelog crijeva. Uglavnom je riječ o artralgijama, migratornom artritisu i sakroileitisu. Promjene kvalitete i gustoće kosti prepoznaju se sve češće, a osteoporoza nije samo jedna od komplikacija bolesti, nego je česta komplikacija primjene medikamentozne terapije (kortikosteroidi!). Na očima se mogu pojaviti uveitis, retinitis, episkleritis i keratitis. Od kožnih promjena mogu se javiti nodozni eritem i urtikarije. Moguća komplikacija je i aftozni stomatitis. Infekcije mokraćnog sustava i nastanak mokraćnih kamenaca odraz su komplikacija same bolesti. Bolesnici s Crohnovom bolesti često su pothranjeni. Uz smanjen indeks tjelesne mase i hipoalbuminemije, čest je manjak vitamina (poglavito vitamina D i vitamina B12) te elemenata u tragovima. Razvije li se bolest u djetinjstvu, u 40 posto oboljelih to može rezultirati zaostajanjem u rastu.

Pojava karcinoma probavnog sustava u bolesnika s Crohnovom bolešću malo je veća nego u zdrave populacije. Najčešći su to karcinomi tankog crijeva (na mjestu zahvaćenom bolešću) i kolorektalni karcinom.

Zakučasta dijagnostika

Crohnova bolest često se atipično očituje, pa na nju valja pomisliti ne samo u bolesnika s proljevima i abdominalnom boli uz povišenu temperaturu i anoreksiju, nego i u bolesnika s jednom od opisanih izvancrijevnih komplikacija. Dijagnosticiranje je vrlo često zakučasto i zahtijeva primjenu brojnih dijagnostičkih postupaka i vještina. I u najboljim medicinskim centrima do dijagnoze se često dolazi s nekoliko mjeseci kašnjenja.

Spektar pretraga kreće se u rasponu od laboratorijskih nalaza, pregleda stolice, endoskopskih pregleda (ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija, ileoskopija, enteroskopija), radioloških pretraga (pasaža tankog crijeva, irigografija), UZV pregleda abdomena, osobito ileocekalne regije, CT-a i metoda nuklearne medicine (scintigrafija). Posljednjih nekoliko godina vrlo važno mjesto u dijagnostici, osobito komplikacija, ima primjena magnetne rezonance. Uvođenje endoskopske kapsule obogatilo je spektar dostupnih dijagnostičkih metoda, osobito u pretraživanju nejasnih kliničkih stanja.

Cilj - uvesti bolest u mirnu fazu

Kako bolesnici s Crohnovom bolešću čine vrlo šaroliku skupinu s obzirom na lokalizaciju i aktivnost bolesti te prisutnost lokalnih ili izvancrijevnih komplikacija, terapija se mora individualizirati. Osnovni ciljevi liječenja su uvođenje bolesti u mirnu fazu, njezino održavanje i sprječavanje ili liječenje komplikacija.

U farmakoterapiji se najčešće primjenjuju aminosalicilati (npr. mesalazin), iako je danas prisutan snažan trend njihove marginalizacije. Primjenjuju se u liječenju blage do umjerene bolesti, uz naglašenu korist primjene u smanjenju rizika za razvoj karcinoma crijeva (osobito u kombinaciji s folatima i kalcijem).

Kortikosteroidi su dugo bili osnovna terapija za uvođenje bolesti u mirnu fazu, a danas se primjenjuju znatno restriktivnije i uz naglašen oprez. Imunomodulatori, prije svega azatioprin, ali i metotreksat, važni su lijekovi u kontroli upalne aktivnosti. Iako se primjena antibiotika metronidazola i ciprofloksacina često relativizira, klinička iskustva potvrđuju svrhovitost njihove primjene u pojedinim kliničkim situacijama. Biološka terapija, u prvom redu primjena antitijela na TNF alfa, sve je prisutnija u liječenju rezistentijih oblika.

Enteralna i parenteralna prehrana također su djelotvorne u liječenju, bilo kao potporna ili osnovna terapija (enteralna!). Enteralni pripravak koji sadrži TGF-ß pokazao se učinkovitim u liječenju aktivne faze bolesti.
U više od 70 posto bolesnika s Crohovom bolesti barem jednom tijekom života potrebno je i kirurško liječenje zbog opstrukcije, fistule, krvarenja, toksičnog megakolona, perforacije ili apscesa.

Datum objave članka: 1. 4. 2007.