Nove smjernice u liječenju Crohnove bolesti

Crohnova bolest je kronična upalna bolest crijeva koja može zahvatiti bilo koji dio probavnog sustava, od usne šupljine do završnog dijela debelog crijeva. Simptomi znatno utječu na tjelesne, psihičke i socijalne funkcije oboljelih, a učestalo uključuju bol u trbuhu, gubitak tjelesne mase, pothranjenost, umor i proljev. Kliničkoj slici Crohnove bolesti svojstvene su česte izmjene mirnih razdoblja (remisija) s razdobljima pogoršanja bolesti (relaps).

Gubitak tjelesne mase uz posljedičnu pothranjenost i neodgovarajući nutritivni status mogu biti prisutni u bilo kojoj fazi Crohnove bolesti, a često prethode postavljanju dijagnoze. Procjenjuje se da između 20 do 85 posto hospitaliziranih bolesnika s Crohnovom bolešću ima proteinsko-energetsku malnutriciju (pothranjenost), temeljenu na odstupanjima antropometrijskih i biokemijskih parametara. Štoviše, pothranjenost nije ograničena isključivo na faze pogoršanja kliničke slike. Naime, nedavna istraživanja potvrdila su promjene u masnom i mišićnom tkivu, pad mišićne snage te promjene u koštanoj masi i u bolesnika koji su prema vrijednostima upalnih parametara bili u klinički mirnoj fazi bolesti.

Posljedica je to utjecaja raznovrsnih čimbenika, kao što su gubitak teka, izbjegavanje hrane zbog provociranja bolova u trbuhu i proljeva, otežana probava i apsorpcija hrane, interakcije s lijekovima i druge, u prvom redu poslijeoperacijske komplikacije.

Zbog svega navedenoga možemo zaključiti kako prehrana ima višeznačnu ulogu u liječenju upalnih bolesti crijeva, osobito u bolesnika koji boluju od Crohnove bolesti. Prije svega, odgovarajuća nutritivna potpora nužna je u prevenciji i liječenju pothranjenosti, kao i prevenciji osteoporoze te promicanju dobi primjerenog rasta kod pedijatrijskih bolesnika. U aktivnoj fazi Crohnove bolesti, u pedijatrijskih bolesnika enteralna prehrana je terapija izbora za uvođenje bolesnika u remisiju.

Enteralna prehrana predmnijeva unos hrane i/ili komercijalnih nutritivnih otopina i pripravaka, sondom u želudac ili početne dijelove tankog crijeva. Moguć je, i sve češće se primjenjuje unos enteralnih pripravaka na usta, kao nadopuna svakodnevnoj prehrani ili kao osnovna prehrana u bolesnika koji nisu u mogućnosti konzumirati uobičajenu hranu.

Kad je riječ o vrsti enteralnih pripravaka, istraživanja upućuju na jednaku učinkovitost skupljih elementarnih i oligomernih pripravaka te jeftinijih polimernih enteralnih pripravaka. Polimerni pripravci, za razliku od elementarnih i oligomernih, gotovo u potpunosti nalikuju svakodnevnoj uravnoteženoj prehrani sastavljenoj od nerazgrađenih makronutrijenata. Uporaba standardnih polimernih enteralnih pripravaka danas se preporučuje i zbog boljeg okusa, lakšeg prihvaćanja bolesnika, manje komplikacija te znatno nižih troškova u usporedbi s troškovima primjene ostalih enteralnih pripravaka.

Najnovije spoznaje upućuju i na to da neki nutritivni čimbenici, poput transformirajućeg čimbenika rasta - beta 2 (TGF-ß2), koji se nalaze u modificiranim polimernim enteralnim pripravcima, imaju farmakološki terapijski potencijal u liječenju upalnih bolesti crijeva, potvrđen u nekoliko kliničkih ispitivanja.

Europsko društvo za kliničku prehranu i metabolizam (ESPEN) 2006. je objavilo smjernice za uporabu enteralne prehrane u gastroenterologiji. Prema tim smjernicama, enteralna prehrana u Crohnovoj bolesti trebala bi se primjenjivati u sljedećim slučajevima: kod izražene, ali i prijeteće pothranjenosti, kod nepodnošenja kortikosteroida te u kombinaciji s kortikosteroidima kod pothranjenih bolesnika i u bolesnika s upalnom stenozom tankog crijeva.

Recentno publicirane ESPEN-ove smjernice za primjenu parenteralne prehrane u gastroenterologiji definiraju situacije u Crohnovoj bolesti kad je nužna istodobna primjena enteralne i parenteralne prehrane. Parenteralna prehrana provodi se infuzijama hranidbenih sastojaka u krvožilje. Posebna pažnja u parenteralnoj nutritivnoj potpori posvećena je bolesnicima sa sindromom kratkog crijeva u Crohnovoj bolesti.

Budući da je enteralna prehrana u liječenju Crohnove bolesti u nas malo i nekonzistentno korištena, razjasnit ćemo neka pitanja i nedoumice.

Uz standardne polimerne pripravke, na tržištu su se u posljednje vrijeme pojavili i posebni pripravci, dizajnirani upravo za oboljele od Crohnove bolesti, obogaćeni farmakološki aktivnim spojevima koji mogu smanjiti intenzitet upale sluznice crijeva. Riječ je o polimernim pripravcima obogaćenima omega-3 masnim kiselinama i regulatornim peptidom, transformirajućim čimbenikom rasta beta 2 (TGF-ß2).

Kad je riječ o vrsti enteralnih pripravaka, istraživanja upućuju na jednaku učinkovitost skupljih elementarnih i oligomernih pripravaka te jeftinijih polimernih enteralnih pripravak

Glede uporabe pripravaka obogaćenih omega-3 masnim kiselinama, njihova učinkovitost u produljenju remisije u usporedbi sa standardnim polimernim enteralnim pripravcima nije potvrđena nedavno objavljenim studijama. A što se tiče transformirajućeg čimbenika rasta - beta 2 (TGF-ß2), riječ je o multifunkcionalnom regulatornom peptidu koji djeluje na različite vrste stanica domaćina. TGF-ß2 je najpoznatiji po učinku na rast i diferencijaciju stanica te imunoregulaciju. Predmnijeva se da na taj način može igrati ključnu ulogu u mehanizmima imunotolerancije, prevencije nastanka autoimunog odgovora i poticanju protuupalnih procesa.

Studija Triantafillidisa i suradnika pokazala je da je specijalna polimerna formula koja sadrži TGF-ß2 učinkovita u smirivanju bolesti u odraslih bolesnika s blago do umjereno aktivnom Crohnovom bolešću. Bolesnici su primali spomenutu formulu kao jedini izvor prehrane uz uobičajenu terapiju lijekovima tijekom četiri tjedna.

Iako je malo kvalitetnih informacija o učinku enteralne prehrane u održavanju mirne faze bolesti (remisije), nekoliko je studija potvrdilo znatno manju učestalost pogoršanja bolesti u bolesnika koji su primali potpornu enteralnu prehranu, bez obzira na to je li riječ o pacijentima u remisiji nakon kirurškog zahvata ili o smirenju bolesti primjenom lijekova. A kad je riječ o odnedavno dostupnoj polimernoj enteralnoj hrani obogaćenoj TGF-ß2, tri studije potvrdile su njezinu djelotvornost u nastanku remisije u pedijatrijskih bolesnika s aktivnom Crohnovom bolešću, što je mjereno normalizacijom endoskopskog nalaza i smanjenjem razine upalnih biljega.

Konačno, ako se vratimo na postavljeno pitanje - jesu li od velikog broja danas dostupnih proizvoda, neki enteralni pripravci terapijski uspješniji - odgovor glasi da dosadašnja istraživanja i analize nisu potvrdili bolju učinkovitost monomernih i oligomernih pripravaka u odnosu na jeftinije i po okusu prihvatljivije polimerne proizvode. Primjenu polimerne enteralne namirnice obogaćene TGF-ß2 treba razmotriti kao moguću opciju pri odabiru enteralnog pripravka za pacijente oboljele od Crohnove bolesti.

Radna skupina koju su sačinjavali internisti gastroenterolozi i pedijatrijski gastroenterolozi, posebno upućeni u liječenje oboljelih od kroničnih upalnih bolesti crijeva, izradila je potkraj 2009. "Hrvatske smjernice za primjenu enteralne prehrane u Crohnovoj bolesti" (Liječnički vjesnik 2010;132:1-7.). Izrada smjernica temeljena je na dokazima iz relevantne medicinske literature te kliničkim iskustvima članova radne skupine.

Smjernice za primjenu enteralne prehrane u odraslih bolesnika

1. Prvi korak u definiranju nutritivne potpore je procjena nutritivnog statusa bolesnika i težine kliničke slike osnovne bolesti.
2. Enteralna prehrana poželjna je i potrebita potporna terapija i u bolesnika koji dio nutritivnih potreba zadovoljavaju unosom uobičajene hrane. Stoga je važno podržavati koncept primjene enteralnih pripravaka i u izvanbolničkim uvjetima.
3. Primjena elementarnih, odnosno oligomernih enteralnih pripravaka nema prednosti u odnosu na primjenu polimernih pripravaka. Stoga savjetujemo primjenu polimernih enteralnih pripravaka.
4. Enteralna nutritivna potpora peroralnim putem (500 - 1000 kcal dnevno) ili prekonoćno hranjenje putem sonde preporučuje se kao potporna terapija kod svih pothranjenih bolesnika i u svih bolesnika s povišenim rizikom za nastanak malnutricije.
5. Enteralna prehrana primjenjuje se u akutnom stadiju Crohnove bolesti, na sondu ili peroralno (na usta), kao jedina terapija (i tada kao jedina hrana), ili u svojstvu suportivne (potporne) terapije uz istodobnu primjenu medikamentnog liječenja.
6. Uvođenje polimerne enteralne namirnice obogaćene TGF-ß2 treba razmotriti kao opciju pri odabiru enteralnog pripravka za pacijente oboljele od Crohnnove bolesti.