Enteralne formule - doprinos liječenju Crohnove bolesti

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti Ivana Božić Knež dr. med.

Uz enteralnu prehranu, kao jedini način liječenja, dio oboljelih može se oporaviti, a učestalost komplikacija znatno je manja

Crohnova bolest kronična je upalna bolest probavnog sustava koju karakteriziraju upala (zahvaća cijelu stjenku crijeva) i tzv. diskontinuitentne promjene (lezije). Među mjestima zahvaćenima promjenama postoje dijelovi na kojima su stjenke nepromijenjene. Ime je dobila po američkom liječniku Burrillu Crohnu, koji ju je prvi dijagnosticirao i opisao.

Iako učestalost Crohnove bolesti varira od zemlje do zemlje, približno iznosi oko četiri do deset novih slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje, a ukupna pojavnost od 27 do 106 slučajeva na 100.000 stanovnika. Javlja se u mlađoj dobi (u prosjeku u 26. godini) i nešto je češća u žena nego kod muškaraca (M:Ž = 1:1,2).

Uzrok nastanka idiopatskih upalnih crijevnih bolesti nije poznat, ali sve je više jasno da je rezultat međudjelovanja triju činitelja: genetike, okoliša i imunološkog odgovora domaćina. Pretpostavlja se kako je u nastanku Crohnove bolesti posrijedi poremećaj imunološkog sustava.

Liječenje se najčešće temelji na protuupalnim i imunomodulatornim lijekovima, s ciljem kontrole simptoma. U brojnim situacijama potrebna je i operativna intervencija.

Za Crohnovu bolest nema lijeka. S obzirom na to da je kronične prirode, ciljevi liječenja su kontrola simptoma i bolje osjećanje pacijenta, s tim da moraju aktivno sudjelovati u liječenju. Kad se ti ciljevi postignu, pacijenti mogu normalno živjeti, bez ograničenja povezanih s bolešću.

Bol, proljev, mršavljenje

Klinička slika Crohnove bolesti je varijabilna i dijelom ovisi o zahvaćenoj regiji crijeva. Bolest se može pojaviti postupno ili akutno. Simptomi mogu varirati od blagih do teških. Najčešći su bol u trbuhu, kronični proljev i gubitak težine. Bol u trbuhu obično nema posebnih karakteristika, ali može biti i grčevita (količna), što upućuje na opstrukciju, a katkad i takva da je prisutna samo minimalna neugoda. Proljev se javlja u više od tri četvrtine slučajeva. Kod crijevnih bolesti obično sadrži krv, zbog čega je teško razlikovati Crohnovu bolest od ulceroznog kolitisa.

Mogu se javiti i gubitak apetita, pothranjenost, mučnina, povraćanje, povišena temperatura i letargija, a u 15 posto pacijenata bolest može utjecati i na druge dijelove tijela i izazvati sekundarnu upalu drugih organa, uključujući zglobove, kožu, jetru i oči. Približno trećina oboljelih razvit će simptome u perianalnom području: polipe, fisure (puknuća analne kože), fistule ili apscese. Kod djece se može manifestirati kao zaostajanje u rastu i razvoju.

Komplikacije, poput fistula, apscesa, krvarenja iz debelog crijeva i sekundarnih upala udaljenih organa, češće se javljaju ako se bolest nedovoljno ili neprikladno liječi.

Složena i zahtjevna dijagnostika

Dijagnostički proces vrlo je složen i zahtijeva brojne dijagnostičke postupke i vještine. Spektar pretraga kreće se u rasponu od laboratorijskih, pregleda stolice, endoskopskih pregleda (ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija, ileoskopija, enteroskopija), radioloških pretraga (pasaža tankog crijeva, irigografija), ultrazvučnog pregleda abdomena, osobito ileocekalne regije (prijelaz iz tankog u debelo crijevo), CT-a i metoda nuklearne medicine (scintigrafija). Posljednjih nekoliko godina vrlo važno mjesto u dijagnostici, osobito u slučaju komplikacija, ima magnetna rezonancija. Uvođenje endoskopske kapsule obogatilo je spektar dostupnih dijagnostičkih metoda, osobito u analizi nejasnih kliničkih stanja.

Individualan pristup

Bolesnici s Crohnovom bolešću čine vrlo šaroliku skupinu, s obzirom na lokalizaciju i aktivnost bolesti te prisutnost lokalnih i izvancrijevnih komplikacija, pa se terapija stoga mora individualizirati. Osnovni ciljevi liječenja su uvođenje bolesti u mirnu fazu, njezino održavanje i sprječavanje ili liječenje komplikacija.

U farmakoterapiji se najčešće primjenjuju aminosalicilati (npr. mesalazin), i to u liječenju blage do umjerene faze bolesti. Kortikosteroidi su dugo bili osnovna terapija za uvođenje bolesti u mirnu fazu, a danas se primjenjuju znatno opreznije. Imunomodulatori, prije svega azatioprin, ali i metotreksat, važni su lijekovi u kontroli upalne aktivnosti. Klinička iskustva potvrđuju i veliku ulogu primjene antibiotika metronidazola i ciprofloksacina u pojedinim kliničkim situacijama. Biološka terapija, prije svega primjena antitijela na TNF alfa, sve je češća u liječenju otpornijih oblika.

Uzrok nastanka idiopatskih upalnih crijevnih bolesti nije poznat, ali sve je više jasno da je rezultat međudjelovanja triju činitelja: genetike, okoliša i imunološkog odgovora domaćina

Iako se malo zna o prehrambenim rizicima, prehrana je vjerojatno rizični čimbenik. S nastankom Crohnove bolesti ne povezuje se pojedinačni prehrambeni uzročnik. Nakon postavljanja dijagnoze, nema preporuke o specifičnoj hrani koju bi pacijent trebao jesti ili izbjegavati, nego se često savjetuje samo uravnoteženija prehrana. Dosad nije dokazano da je bilo kakva dijeta bila učinkovita u ublažavanju simptoma.

Mnogi pacijenti sami sebi ukidaju mliječne proizvode i voće, što je pogrešno i češće vodi do različita prehrambenog manjka negoli do ublažavanja simptoma. Samo pacijenti s jačim ožiljnim promjenama ili opstrukcijama tankog crijeva moraju slijediti dijetu i izbjegavati hranu koja se ne može lako probaviti, kao što su kožica voća, orašasti plodovi, sjemenke, ananas, gljive i svježe povrće. Mliječne proizvode moraju izbjegavati pacijenti s utvrđenom intolerancijom na laktozu.

S vremenom se došlo do spoznaje da u postizanju remisije bolesti primjena enteralne prehrane u djece s Crohnovom bolešću ima jednak učinak kao i kortikosteroidi

Enteralna i parenteralna prehrana također su djelotvorne u liječenju, bilo kao potporna ili osnovna terapija (enteralna).

Enteralna prehrana - suvremeni pristup

Enteralna prehrana već se nekoliko desetljeća primjenjuje u liječenju bolesnika s Crohnovom bolešću. U početku su se davali posebni oblici s potpuno razgrađenim sastojcima hrane (elementarni pripravci). Budući da je primijećeno kako bolesnici ulaze u remisiju (smirenje) bolesti upravo zahvaljujući posebnoj prehrani, počela je primjena i drugih formula, u kojima su sastojci hrane djelomično razgrađeni ili čak prisutni u cjelovitoj formi, ali potpuno definirani i točno određenih količina i međusobnih omjera - semielementarne i polimeričke formule.

S vremenom se došlo do spoznaje da u postizanju remisije bolesti primjena enteralne prehrane u djece s Crohnovom bolešću ima jednak učinak kao i kortikosteroidi, s razlikom da se izbjegavaju potencijalne nuspojave kortikosteroidne terapije.

Enteralnu prehranu važno je razmotriti, posebice kod bolesnika s pretežno zahvaćenim tankim crijevom, zatim kod onih sa zahvaćenom velikom površinom crijeva i kod djece s tek otkrivenom bolešću, osobito ako su pothranjena i nižeg rasta.

Kod odraslih je enteralna prehrana kao primarna terapija Crohnove bolesti učinkovita u 55 do 75 posto slučajeva, s tim da su rezultati bolji kod pacijenata s novootkrivenom bolešću, onih koji imaju blaže do srednje teški oblik bolesti te kod onih koji su otporni na kortikosteroide.

Mogući mehanizmi terapijskog djelovanja enteralne prehrane u Crohnovoj bolesti su odsutnost alergena u enteralnoj prehrani, mijenjanje crijevne flore, odsutnost nekih tvari (dugolančanih masnih kiselina) ili povećan unos drugih (TGF-ß2, odnosno transformirajući čimbenik rasta ß2).

Ako se enteralna prehrana primjenjuje za liječenje Crohnove bolesti, bolesnik uzima enteralnu formulu kao jedinu hranu četiri do osam tjedana, na usta ili putem nazogastrične sonde (kroz nos i ždrijelo direktno u želudac). Dio bolesnika voljan je uzimati enteralnu formulu na usta, posebice ako su posrijedi polimeričke formule koje su boljeg okusa. Semielementarne i elementarne formule, u kojima su hranjivi sastojci djelomično ili potpuno razgrađeni, teško je pijenjem unijeti u potrebnoj količini, pa se najčešće primjenjuju putem nazogastrične sonde.

U enteralnoj prehrani bolesnika s Crohnovom bolešću danas se s podjednakim uspjehom primjenjuju polimeričke, semielementarne i elementarne formule. Na našem tržištu postoje i posebne imunomodulacijske formule koje sadrže tvari s otprije poznatom protuupalnom ulogom u organizmu (TGF-ß2). Enteralna prehrana koja sadrži protuupalni citokin TGF-ß2 primjenjuje se kao prehrana, ali i kao terapija oboljelih od Crohnove bolesti (posebice kod djece). U akutnoj fazi bolesti može se koristiti kao samostalna prehrana ili dodatak prehrani, u dozi koja ovisi o zdravstvenom stanju oboljelog, dok se u fazi remisije doza razlikuje za odrasle pacijente i djecu, te je prije svega dodatak ostaloj prehrani.

Enteralna prehrana postala je sastavni dio suvremenog liječenja Crohnove bolesti. Kao jedini način liječenja može dovesti do oporavka dijela oboljelih, s tim da je učestalost komplikacija znatno manja nego kod drugih načina liječenja.

Datum objave članka: 1. 6. 2009.