Upala gušterače - nagla bol koja simulira hitnost

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti prof. dr. sc.   Željko Krznarić dr. med., spec. internist - gastroenterolog

Od svih uzroka akutne upale gušterače, žučni problemi prisutni su u 40 posto, a alkoholizam u 30 posto slučajeva

Prevladavajući uzroci

Gušterača proizvodi i luči više od deset enzima, vodu, bikarbonate i različite proteine. Glavna uloga enzima je hidroliza hranjivih tvari u crijevu, od kojih osobito značenje imaju masti, bjelančevine i ugljikohidrati. Hrana je najvažniji fiziološki stimulator sekrecije gušterače, no javlja se i u stanju gladovanja.

Kao i brojne druge upalne bolesti, i upalne bolesti gušterače (pankreas) dijele se u dvije velike skupine, akutne i kronične. Akutna upala gušterače znatno je češća, a u najvećem broju slučajeva ishod bolesti je povoljan, s potpunim oporavkom organa. Pri kroničnoj upali s vremenom dolazi do progresivna propadanja svih njezinih funkcija.

Akutna upala gušterače (akutni pankreatitis) u stvari je skup simptoma, tj. klinički sindrom sa slikom nagle trbušne boli i povišenjem serumskih vrijednosti enzima gušterače (amilaze i lipaze), uzrokovan akutnim upalnim zbivanjem u gušterači, koje različitim intenzitetom zahvaća okolne organe i organske sustave. Upalne promjene uzrokuje aktivacija enzima u tkivu gušterače (autodigestija - samoprobava).

Blaga akutna upala je stanje s neznatnim ili prolaznim organskim oštećenjem, nakon koje se pacijent potpuno oporavi. Javlja se u oko 85 posto slučajeva, sa stopom smrtnosti nižom od 2 posto. Teška akutna upala uzrokuje zatajenje organa ili organskih sustava, uz lokalne komplikacije poput nekroze tkiva, stvaranja ograničenoga gnojnog žarišta (apscesa) ili pseudocista.

Učestalost akutne upale gušterače je u porastu, tako da se u razvijenim zemljama kreće od 10 do 50 bolesnika na 100.000 stanovnika. U bliskoj je vezi s bolešću žučnih kamenaca (kolelitijaza) i alkoholizmom. U žena je češće udružena s kolelitijazom, a u muškaraca s alkoholizmom. Te uzroke nalazimo u više od 70 posto bolesnika u razvijenim zemljama Europe i Sjeverne Amerike, a u Aziji je čak 10 do 20 posto akutnih upala posljedica infestacije parazitom Ascaris lumbricoides.

Među svim uzročnim čimbenicima, na kolelitijazu se odnosi čak 40 posto, alkoholizam 30 posto, a na sve ostale 30 posto. 

Čimbenici nastanka akutne upale gušterače:

  • žučni kamenci (koledoholitijaza);
  • hiperlipidemija (hipertrigliceridemija);
  • infekcije (bakterijske, virusne, parazitarne);
  • hiperparatiroidizam i hiperkalcemija;
  • vaskularne bolesti (ishemija, ateroskleroza, vaskulitis);
  • postoperativna upala gušterače;
  • cistična fibroza;
  • tumori gušterače;
  • ugriz škorpiona;
  • penetrirajući vrijed dvanaesnika;
  • alkohol (etilni, metilni);
  • lijekovi;
  • hereditarna (nasljedna) upala gušterače;
  • anomalije (dvanaesnika i valvule Vateri, žučnih vodova, glavnog gušteračnog voda);
  • ERCP (endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija);
  • trauma gušterače;
  • trudnoća;
  • peripapilarni divertikuli;
  • organofosforni incekticidi;
  • Crohnova bolest.


U posljednje vrijeme izražen je trend porasta alkoholom uzrokovane upale gušterače u usporedbi s onom izazvanom bolestima žučnog sustava. Uz proširenost uživanja alkohola u svim kulturama i socioekonomskim skupinama, razlog je zasigurno i u pristupu liječenju žučnih kamenaca. Naime, zahvaljujući razvoju kirurških tehnika (endoskopija) sve je više ranih, preventivnih operacija žučnog mjehura i žučnih kamenaca.

No, akutna upala gušterače često se javlja i kao nuspojava pojedinih lijekova i terapijskih protokola.

Nekoliko klasičnih teorija pokušava objasniti proces nastanka akutne upale, no dobar dio mehanizama još je nejasan. Samoprobava žlijezde s prodorom upale i razarenjem tkiva osnovni je događaj koji pokreće određene imunološke mehanizme i dalje propagira sistemska zbivanja.

Intenzivna bol vodeći simptom

Intenzivna, najčešće difuzna bol u gornjem dijelu trbuha vodeći je simptom. Najčešće nastaje nekoliko sati nakon obilna masnog obroka i/ili prekomjerna uživanja alkohola. Pojavljuje se naglo, vrhunac doseže za oko 10 do 20 minuta, simulirajući hitnost i budi sumnju na zbivanje koje zahtijeva neodložan kirurški pristup. Gotovo redovito praćena je mučninom i povraćanjem, ali nakon povraćanja tegobe ne popuštaju, nego su obično još izraženije. Bol se često projicira u leđa.

Uz bol se javljaju nadutost i opstipacija, a u najtežim slučajevima disanje je otežano, javlja se cijanoza (plave okrajine), uz ubrzan rad srca i razvoj slike hipovolemijskog šoka (pad tlaka u cirkulaciji). Lice odaje bolnu patnju, koža je blijeda i oznojena, a temperatura najčešće normalna ili blago povišena. Žutica je čest nalaz kod upale gušterače žučnog uzroka. Trbuh je nadut, bolno osjetljiv na dodir, više u "žličici". Crijevne kretnje su oskudne ili odsutne. U najtežim oblicima, kad je obično posrijedi nekroza, prevladavaju šok i cijanoza, a na koži se mogu vidjeti plavičaste pjege krvarenja, osobito oko pupka i na slabinama. Nad plućima se mogu čuti hropci, a u kasnijoj fazi bolesti nije rijedak izljev u prsište, osobito na lijevoj strani.

U ranoj fazi može se javiti i krvarenje u probavnom sustavu, uz plitka oštećenja želučane sluznice. U kasnom tijeku javljaju se lokalne komplikacije - apsces ili pseudocista gušterače.

Opća i dopunska obrada

Nakon razgovora, općeg pregleda i jasne kliničke sumnje na akutnu upalu gušterače, treba provesti dopunsku dijagnostičku obradu. Vrijednosti enzima gušterače (amilaze i lipaze) u serumu i mokraći u većine su znatno povišene. Čest je nalaz povećana broja leukocita i sniženih vrijednosti eritrocita. Vrijednosti elektrolita (kalij, natrij, kalcij i magnezij) osciliraju ovisno o težini ili uzroku upale. Žutica, uz porast vrijednosti bilirubina, alkalne fosfataze i jetrenih enzima (aminotransferaza) čest je nalaz u akutnom obliku uzrokovanom žučnim kamencima.

Od velike vrijednosti u dijagnostici i praćenju tijeka bolesti su radiološke pretrage (snimke pluća i abdomena u stojećem stavu).

Ultrazvučni pregled je pretraga prve linije. Kompjutorizirana tomografija (CT) omogućuje direktan prikaz gušterače i mogućih komplikacija. Rano izvođenje endoskopske retrogredne kolangiopankreatografije (ERCP), kao i otvaranje završnog dijela zajedničkoga žučnog voda i vađenje kamenaca, istodobno je i dijagnostički i terapijski postupak.

S obzirom na glavne simptome, pri razmatranju dijagnoze u diferencijalno-dijagnostičkom smislu treba misliti na:

  • bolesti koje se manifestiraju znakovima akutnog abdomena - prsnuće želuca ili dvanaesnika zbog peptičkog ulkusa, akutna crijevna opstrukcija (zapletaj crijeva), žučni napad, ishemička bolest srca (akutni koronarni incident), disecirajuća aneurizma aorte, tromboza trbušnih arterija;
  • rjeđe uzroke - izvanmaternična trudnoća, tupa ozljeda trbuha, torzija organa (cista jajnika).

Teži oblik, neizvjesnija prognoza

Prognoza ovisi o predisponirajućim čimbenicima. Kod bolesnika s kolelitijazom može se očekivati ponovni napad ako se ne uklone žučni kamenci (čak trećina ima novi napad tijekom čekanja na operativno liječenje). Gotovo redovito se ponovno javlja i u bolesnika koji nastave s redovitom ili pretjeranom konzumacijom alkoholnih pića. Dio bolesnika koji stalno konzumira veće količine alkohola s vremenom oboli od šećerne bolesti, uz mršavljenje i masne stolice.

Kod većine bolesnika s blagim i srednje teškim oblikom narušeno je opće stanje uz intenzivne bolove, koji se uz potpornu terapiju obično povlače tijekom prvih nekoliko dana. Već nakon tjedan dana bolesnik se dobro osjeća i u pravilu nema većih tegoba.

Teška upala (15 do 20 posto slučajeva) znatno je ozbiljnije i po život opasno stanje. Hipovolemijski šok je produljen unatoč obilnoj nadoknadi tekućine, i javljaju se znakovi lokalnih i sistemskih komplikacija.
U najtežim oblicima smrtnost je povećana već u prvim danima, a neposredni uzrok smrti su hipovolemijski ili septički šok, zatajenje bubrežne funkcije ili naglo zatajenje disanja.

Prihvaćeno je mišljenje da alkoholni pankreatitis ima lošiju prognozu od žučnog.

Nadzor u jedinici intenzivne skrbi

Liječenje je u osnovi konzervativno, s ciljem nadoknade izgubljenog volumena cirkulirajuće tekućine, suzbijanja bolova, potpore dišnom i srčano-žilnom sustavu te prevencije i ograničavanja sistemskih komplikacija, osobito infekcija i metaboličkih poremećaja.

Tijekom prvih 48 sati terapijske mjere provode se uz stalni nadzor nad bolesnikom, najbolje u jedinici intenzivne skrbi. Uz stalnu kontrolu arterijskog tlaka (zbog opasnosti od hipotenzije), nužna je energična nadoknada tekućine u sklopu terapije hipovolemijskog šoka, kao i stalna kontrola disanja, plinova i acidobaznog statusa (zbog mogućnosti zatajenja disanja).

Suzbijanje boli važno je za opće stanje bolesnika. Primjenjuju se brojni preparati analgetika i spazmolitika, eventualno i epiduralna anestezija.

Dvojbeno je pitanje smanjivanja enzimske aktivnosti gušterače. Smanjivanje egzokrine sekrecije (lučenje probavnih enzima) postiže se odstranjivanjem podražaja za lučenje, pa bolesnik ne prima ništa na usta, ni hranu ni tekućinu, a solna kiselina i zrak iz proširenog želuca i dvanaesnika stalno se odstranjuju nazogastričnom sondom.

Profilaktičkoj primjeni antibiotika u teškoj akutoj upali u prvih 48 sati nema mjesta, a u nastavku liječenja terapija se određuje prema antibiogramu.

Prehrana je važan element liječenja. U akutnoj fazi bolesnik ne prima ništa na usta. Uvođenje prehrane na usta ovisi o tome šteti li hrana bolesniku u određenoj fazi bolesti. Ako bolesnik nema bolova, a trbuh je na pritisak bezbolan (što je očito četvrti ili peti dan bolesti), može se započeti s prehranom na usta, pa i u slučaju da su amilaze u serumu i/ili mokraći još uvijek povišene. Najprije se daju manji obroci čaja, zatim se dodaju ugljikohidrati, nakon toga i ostale namirnice, a masnoće se još dugo izbjegavaju.

Iako je liječenje u pravilu konzervativno, kirurška terapija indicirana je u različitim stadijima bolesti. U ranoj fazi (prvih 48 sati) indicirano je kod nejasne dijagnoze ili komplikacija koje ugrožavaju život. Nakon 48 sati, a u prvom tjednu bolesti, kirurški pristup razmatra se u bolesnika s akutnom upalom gušterače i žuticom koji ne reagiraju na potpornu terapiju. U žučno uvjetovanom pankreatitisu najvažnija mjera je prevencija novog napada, što se postiže odstranjenjem žučnog mjehura tijekom prvog boravka u bolnici.

Jasne indikacije za kirurški zahvat u nastavku liječenja su inficirana nekroza tkiva gušterače, pseudocista (veća od 6 cm) i apsces gušterače.

Datum objave članka: 1. 6. 2007.