Primarni hiperparatireoidizam

Bolesti i stanja / Uho - nos - grlo prim. mr. sc.   Krešo Zurak dr. med., spec. otorinolaringolog i plastični kirurg glave i vrata

U slučaju sumnje na primarni hiperparatireoidizam važno je utvrditi uzrok bolesti i lokalizirati promijenjenu žlijezdu kako bi se, ako je to moguće, ostale sačuvale

Paratireoidne ili doštitne žlijezde (lat. glandulae parathyroideae) naziv je za male endokrine žlijezde u vratu čovjeka koje izlučuju paratireoidni hormon ili parathormon (PTH). Kod čovjeka obično nalazimo četiri doštitne žlijezde smještene iza tiroidne ili štitne žlijezde (lat. glandula thyroidea) - par gornjih i par donjih doštitnih žlijezda, iako njihov broj može varirati od dvije do šest.

Parathormon je, uz vitamin D, najvažniji čimbenik u metabolizmu kalcija i kosti. Izvanstanična koncentracija kalcija ključna je za regulaciju sinteze i sekrecije parathormona, ali je važan i aktivni metabolit vitamina D, kalcitriol. Na stanicama doštitnih žlijezda nalazimo receptore za vitamin D i za kalcij, preko kojih navedeni čimbenici modeliraju sintezu i sekreciju parathormona.

Hiperkalcemija uzrokovana primarnim hiperparatireoidizmom označava povišenu razinu kalcija u krvi koja je nastala prekomjernim lučenjem parathormona iz jedne ili više doštitnih žlijezda

Poremećaji funkcije doštitnih žlijezda dovode do različitih kliničkih simptoma (hiper i hipokalcemije) i oštećenja organa (nefrolitijaza, osteoporoza). Jedan od poremećaja u njihovu radu je primarni hiperparatireoidizam, koji označava pojačano izlučivanje parathormona, koji posljedično dovodi do porasta razine kalcija (o čemu će biti riječi dalje u tekstu). Sekundarni hiperparatireoidizam jedna je od najčešćih komplikacija kod bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom, odnosno obrnuto, kronična bubrežna insuficijencija je najčešći uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma.

Hiperkalcemija uzrokovana primarnim hiperparatireoidizmom (pHPT) označava povišenu razinu kalcija u krvi koja je nastala prekomjernim lučenjem parathormona (PTH) iz jedne ili više doštitnih žlijezda. To je najčešći uzrok hiperkalcemije. Određivanjem razine parathormona u krvi razlikujemo paratireoidne od neparatireoidnih uzroka hiperkalcemije. Parathormon je kod primarnog hiperparatireoidizma povišen, dok je kod malignoma snižen, a izuzetak su drugi uzroci kod kojih je parathormon umjereno povišen.

Kratki epidemiološki osvrt

Učestalost primarnog hiperparatireoidizma je 1:500 do 1:1000, a od ostalih endokrinoloških bolesti češće su samo šećerna bolest i hipertireoza (bolest u kojoj štitna žlijezda prekomjerno izlučuje hormon tiroksin). U posljednjih 30 godina bolest se češće otkriva zbog razvoja dijagnostičkih postupaka.

Može se javiti u svakoj životnoj dobi, ali vrlo rijetko prije petnaeste godine, kad se javlja u sklopu multiple endokrine neoplazije - MEN tip 1 i tip 2. Žene obolijevaju tri puta češće.

U 80 posto slučajeva uzrok bolesti je benigni solitarni adenom doštitne žlijezde, dok su rjeđi uzroci hiperplazija doštitnih žlijezda (15 posto), karcinom (1 posto), multipli adenomi (1-5 posto) i ciste (1 posto).

Utvrditi uzrok i lokalizirati žlijezdu

Kako u organizmu normalno postoje četiri doštitne žlijezde, dijagnostičkom obradom važno je ustanoviti uzrok bolesti i točno lokalizirati promijenjenu žlijezdu, kako bi se ostale sačuvale, ako je to moguće.

Simptomatski oblik bolesti se manifestira u trenutku kad dođe do razvoja promjena u organima koji sudjeluju u metabolizmu kalcija (kosti, bubrezi), što se danas rijetko viđa, jer se ranijim otkrivanjem hiperkalcemije u krvi bolesnika može i prije započeti liječenje same bolesti.

Kao posljedica hiperkalcemije, u kostima dolazi do generalizirane demineralizacije i subperiostalne resorpcije kosti s gubitkom korteksa, ili se razvijaju smeđi tumori kosti, ustvari nakupine osteoklasta, što se danas vrlo rijetko vidi. Zbog opisanih koštanih promjena dolazi do koštane boli, iskrivljenja leđa, kifoze, gubitka visine, urušavanja kralježaka, rebara i zdjelice, ptičjih prsa i ostalih deformacija skeleta.
Bubrežne promjene manifestiraju se recidivnom (ponavljajućom) pojavom nefrolitijaze (stvaranje bubrežnih kamenaca), nefrokalcinoze (odlaganje kalcija u bubrege i stvaranje kalcifikata) i oštećenjem bubrežne funkcije. Učestala je i hiperkalciurija, to jest pojačano izlučivanje kalcija putem mokraće.

Hiperkalcemični sindrom karakteriziran je poremećajem niza organskih sustava:

  • probavni sustav - gubitak apetita, mučnina, povraćanje, mršavljenje, opstipacija, abdominalna bol, peptički ulkus, akutni ili kronični pankreatitis (upala gušterače), holelitijaza (žučni kamenci)
  • srčanožilni sustav - skraćenje Q-T intervala, bradikardija (smanjenje broja otkucaja srca), osjetljivost na digitalis, hipertenzija
  • neuromuskularni sustav - smetenost, glavobolja, konvulzije, mišićna slabost, malaksalost, rijetko prava miopatija
  • psihijatrijski simptomi - pospanost, apatija, dekoncentracija, depresija, anksioznost.

Asimptomatski oblik bolesti manifestira se umjerenom ili intermitentnom (naizmjenično pojavljivanje) hiperkalcemijom, a dokazuje se povišenom razinom kalcija u krvi. Nedovoljno izlaganje suncu i nedostatak vitamina D maskira bolest povišenom razinom parathormona i jačom pregradnjom kosti.

Kako se dokazuje

Dijagnoza se postavlja dokazom povišene razine kalcija i parathormona u krvi bolesnika, dok su ostali parametri promjenjivi.

Laboratorijski nalazi u krvi:

  • povišeni kalcij i kloridi;
  • sniženi fosfor i bikarbonati;
  • povišen parathormon;
  • normalna ili povišena alkalna fosfataza;
  • normalni ili povišeni biljezi izgradnje kosti;
  • normalan ili povišen dihidroksivitamin D (1,25 (OH)2 D / 1,25 dihidroksikolekalciferol D).

Laboratorijski nalazi u mokraći:

  • česta hiperkalciurija (u više od 30 posto slučajeva);
  • normalan ili povišen hidroksiprolin;
  • normalni ili povišeni biljezi izgradnje kosti.

U diferencijalno-dijagnostičkom smislu, drugi uzroci hiperkalcemije mogu biti:

  • tercijarni hiperparatireoidizam;
  • familijarna hipokalciurična hiperkalcemija;
  • druge endokrinološke bolesti (hipertireoza, adrenalna insuficijencija, feokromocitom, VIP-om);
  • maligne bolesti;
  • lijekovi (tiazidi, litij, intoksikacija D vitaminom, aminofilin, A vitamin, sindrom mlijeka i alkalija, tamoksifen - antiestrogeni, hormon rasta, hormoni štitnjače, totalna parenteralna prehrana);
  • granulomatozne bolesti (tuberkuloza, citomegalovirusi, HIV, sarkoidoza);
  • drugi uzroci (rabdomioliza, imobilizacija, bubrežna insuficijencija).

Ciljano operativno liječenje

Nakon što se postavi dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma, potrebno je lokalizacijskim tehnikama prikazati promijenjene i povećane doštitne žlijezde, kako bi se što uspješnije provelo ciljano operativno liječenje.

U lokalizacijske metode spadaju ultrasonografija s ciljanom citološkom punkcijom pod kontrolom ultrazvuka radi citomorfološke analize i mjerenja parathormona u punktatu. U slučaju negativnog nalaza preporučuje se učiniti scintigrafija 99m TC-sestamibijem, koja se može poboljšati kombiniranom subtrakcijskom scintigrafijom štitnjače J-123, zatim kompjutorizirana tomografija medijastinuma (sredogruđa) i magnetska rezonancija.

Iako su operativni pristupi i metode različiti, od svih se očekuje isti rezultat, koji podrazumijeva oporavak bolesnika, normalizaciju vrijednosti kalcija, parathormona i biljega koštane pregradnje

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma provodi se operativno, odstranjenjem promijenjene jedne ili više žlijezda. Odluka o operativnom zahvatu donosi se ovisno o tijeku bolesti, razvoju komplikacija i odnosu bolesnika prema operativnom zahvatu.

Prema posljednjim usuglašenim kriterijima, indikacije za operativno liječenje su sljedeće:

  • simptomatski primarni hiperparatireoidizam - koštane promjene, bubrežne promjene, hiperkalcemija i paratireoidna kriza
  • asimptomatski bolesnici s razinom kalcija većom od 0,25 mmol/L iznad gornje granice, hiperkalciurijom većom od 9,98 mmol/L ili znatno smanjenim klirensom kreatinina (manjim od 30 posto), denzitometrijski izmjerenom mineralnom gustoćom kosti (BMD T-score) manjom od -2,5 i mlađi od 50 godina zbog rizika od progresije bolesti.

Benigni (dobroćudni) solitarni adenomi odstranjuju se u cijelosti, a preostale žlijezde ostavljaju sve dok normalno funkcioniraju. U slučaju hiperplazije doštitnih žlijezda u potpunosti se odstranjuju tri žlijezde, a četvrta se ostavlja, najčešće polovica, radi osiguravanja normalnog metabolizma kalcija. U slučaju karcinoma i MEN (multipla endokrina hiperplazija) tip 1 sindroma odstranjuju se sve žlijezde totalnom paratireoidektomijom.

Iako su operativni pristupi i metode različiti, od svih se očekuje isti rezultat, koji podrazumijeva oporavak bolesnika, normalizaciju vrijednosti kalcija, parathormona i biljega koštane pregradnje.

Simptomatska hipokalcemija nakon operativnog zahvata nastaje zbog brzog odlaganja kalcija i fosfata u demineraliziranu kost (takozvani sindrom gladne kosti) i liječi se nadoknadom kalcija. Nakon subtotalne ili totalne paratireoidektomije može nastati trajni hipoparatireoidizam koji zahtijeva trajno liječenje vitaminom D i kalcijem.

Neuspjeh operativnog zahvata manifestira se trajnom ili recidivnom hiperkalcemijom i znak je trajnog, odnosno recidivnog (ponavljajućeg) primarnog hiperparatireoidizma.

Liječenje bolesnika koji ne ispunjavaju kriterije za operaciju ili je odbijaju spada u domenu endokrinologa, a provodi se medikamentozno, smanjenim unosom kalcija u organizam i njegovim pojačanim izlučivanjem putem mokraće, uz dovoljan unos tekućine.

Datum objave članka: 1. 4. 2010.