Mali trbuh - velike brige

Dječje zdravlje / Pedijatrija prof. dr. sc.   Mladen Peršić dr. med., spec. pedijatar - gastroenterolog

Bilo da je izolirani entitet ili sastavni dio drugih takvih poremećaja, neulkusna dispepsija najčešći je funkcijski poremećaj za koji ne postoji jedinstven način liječenja, nego je ono za svakog individualno

Funkcijski poremećaji probave češći nego što mislimo

Funkcijski poremećaji probavnog sustava (Funcional Gastrointestinal Disorders – FIGDs) definiraju se kao stanja u kojima su prisutne različite kombinacije kroničnih i/ili ponavljajućih probavnih smetnji, koje ne možemo objasniti strukturalnim ili biokemijskim poremećajima. Nastaju zbog neuobičajene ili promijenjene funkcije zdravog organa, i to kao rezultat međudjelovanja vanjskih i unutarnjih čimbenika koje u određenom trenutku ne možemo dokazati.

U tu kategoriju poremećaja mogu se svrstati brojne pedijatrijske dijagnoze: dojenačka regurgitacija (podrigivanje), kronični nespecifični proljev, sindrom iritabilnog kolona, neulkusna dispepsija, dojenačka dishezija i funkcijska opstipacija. Poremećaji se mogu javiti sami ili u kombinaciji.

Učestalost pojedinih funkcijskih poremećaja probavnog sustava vrlo je velika. Osnova smetnji su bolovi u trbuhu udruženi s nizom nespecifičnih simptoma, poput nadutosti, mučnine, podrigivanja, poremećaja stolice, itd. Prema većini istraživanja, učestali bolovi u trbuhu, uz druge smetnje koje dovode do dijagnoze neulkusne dispepsije, javljaju se u 10 do 15 posto djece školske dobi, a 90 posto djece i adolescenata koji se tuže na učestale bolove u trbuhu u uzročnoj (etiološkoj) pozadini ima upravo funkcijske poremećaje probavnog sustava.

U nastavku ćemo se ograničiti na najčešći funkcijski poremećaj - neulkusnu dispepsiju, bilo da je izolirani entitet ili sastavni dio drugih funkcijskih poremećaja.
 

Zašto se javlja neulkusna dispepsija

Uzrok nastanka (etiologija) funkcijske dispepsije je nejasan. Među moguće razloge smetnji ubraja se nekoliko mehanizama, koji su najčešće udruženi, ali mogu biti zastupljeni i pojedinačno, svaki za sebe. To su visceralna preosjetljivost, poremećaj pokretljivosti (motiliteta) probavnog sustava, promjene u sekreciji želučane kiseline, a nužno je razmisliti i o Helicobacter pylori infekciji, stresu, psihološkim poremećajima ili stanjima, kao i postojanju genetske predispozicije.

Najčešće spominjani i iskustveno najvažniji udio u simptomatologiji tih tegoba jesu upravo psihogeni uzroci, koji nastaju kao posljedica stresa, anksioznosti i depresije

Većina istraživanja visceralne boli tijekom osamdesetih i devedesetih godina prošloga stoljeća bila je usmjerena na ulogu poremećaja pokretljivosti probavnog sustava i na psihogene poremećaje. Smatralo se da je uzrok u poremećaju živčevlja gastrointestinalnog sustava, pa je tako utvrđeno da je poremećena regulacija osovine mozak - crijevo (brain-gut axis) glavni krivac za nastanak funkcijske abdominalne boli. Osobe s funkcijskim poremećajem probavnog sustava imaju crijevnu hiperreaktivnost kao posljedicu djelovanja fizioloških (prehrana, distenzija, tj. širenje crijeva, hormonalne promjene), štetnih (upalni procesi) ili psihičkih stresnih podražaja (razvod roditelja, anksioznost).

Najčešće spominjani i iskustveno najvažniji udio u simptomatologiji tih tegoba jesu upravo psihogeni uzroci, koji nastaju kao posljedica stresa, anksioznosti i depresije. Ispitivanja upućuju na to da u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 79 posto djece s neulkusnom dispepsijom ima neki od anksioznih poremećaja, a više od 40 posto depresivni poremećaj. No, patofiziologija tih poremećaja je nepoznata. Utvrđeno je da takvi bolesnici brže i snažnije reagiraju na stresne događaje kod kuće (bolest, financijske probleme, odvajanja ili gubitke) i u školi (npr. odnos s vršnjacima ili učiteljima). Prisutnost dispeptičnih tegoba može uzrokovati i nove probleme, primjerice češće izostanke iz škole ili izolaciju od vršnjaka, što dovodi do razvoja novih stresnih podražaja.

Uz to, postoji i povezanost s emocionalnim poremećajima drugih članova obitelji, pod kojima se podrazumijevaju prekomjerna zaokupljenost bolešću, neurotičnost i anksioznost majke. U tom slučaju dijete oponaša neodgovarajući odgovor na emocionalni stres majke, što može voditi u psihosomatske simptome tipa abdominalne boli.

Više lica jednog poremećaja

Pacijenti s funkcijskom dispepsijom imaju dugotrajne smetnje, što ih tjera na provođenje niza dijagnostičkih testova, koji ne ukazuju na organski uzrok, pa se povećava anksioznost i postupno se znatno remeti kvaliteta života.

Opisana su tri klinička oblika koji se manifestiraju u pacijenata s funkcionalnom dispepsijom:

  • izolirana paroksizmalna periumbilikalna bol - nagla bol oko pupka
  • neulkusna dispepsija - nelagoda u gornjem dijelu trbuha (epigastrij) povezana s jelom, mučnina, podrigivanje, žgaravica, regurgitacija (vraćanje želučanog sadržaja), štucanje, rani osjećaj sitosti i povremeno povraćanje
  • bolovi u donjem dijelu trbuha udruženi s poremećajima u funkciji crijeva (proljevima, opstipacijom ili osjećajem nepotpuna pražnjenja crijeva).

Djeca se najčešće žale na intermitentnu periumbilikalnu bol (bol oko pupka) koja se pojačava, a potom slabi do nestajanja. Oštra je, ne širi se i blagog je do srednjeg intenziteta. Kad se bol pojavi, dijete mora prekinuti aktivnost, legne ili sjedne i počne plakati ili se smiri. Vrijeme javljanja, učestalost i trajanje se razlikuju. Uglavnom se javlja po danu, ali su zabilježeni i noćni napadi. Nema stalne ovisnosti o uzimanju određene hrane, fizičkoj aktivnosti, defekaciji (pražnjenju stolice), mokrenju ili menstrualnom ciklusu. Javlja se u nepravilnim razmacima - nekoliko puta dnevno (traje nekoliko minuta ili sati) ili svakih nekoliko tjedana. U trećini slučajeva prepoznaju se čimbenici koji su veza između simptoma i stresnih situacija. Često su prisutni i vegetativni simptomi, poput mučnine, vrtoglavice, znojenja, bljedila.

Kod djece s funkcijskim poremećajima probavnog sustava uočavaju se i karakteristične crte ličnosti. Obično je riječ o djeci koja su presavjesna, pretjerano ambiciozna, imaju visoka očekivanja i zahtjeve, pretjerano su osjetljiva, užurbana, tjeskobna, plaha, bojažljiva, oštroumna. Ipak, sve su to općenite karakteristike koje ne moraju biti prisutne u svakog bolesnika.

Rimski dijagnostički kriteriji

Mogućnost da se u simptomima učestalih bolova u trbuhu krije organska podloga, kod liječnika stvara dodatni oprez, a kod roditelja anksioznost i strah, što vrlo često rezultira nepotrebnim pretragama. Kako bi se što racionalnije i s manjom traumom za dijete postavila odgovarajuća dijagnoza, preporučuju se Rimski kriteriji, čija su osnova precizna anamneza i postavljanje dijagnoze na temelju simptoma i bez "suvišnih" pretraga.

Početni pregled uključuje pomno utvrđivanje upozoravajućih znakova (red flegs): pozitivna obiteljska anamneza na upalne bolesti crijeva, subfebrilitet ili febrilitet, nevoljni gubitak tjelesne težine, zastoj u linearnom rastu, manifestni gastrointestinalni gubitak krvi, učestalo povraćanje, artritis, kronični proljev, kožni osip, povećana jetra i/ili slezena, palpabilna masa u trbuhu. Ako nabrojani znakovi nisu prisutni, dovoljno je učiniti osnovne laboratorijske pretrage. Ako su nalazi patološki, bolest nije funkcijska i zahtijeva daljnju obradu.

Poštuju li se Rimski dijagnostički kriteriji, ispravna dijagnoza s velikom sigurnošću može se postaviti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i nisu potrebni daljnji dijagnostički postupci. To se odnosi na djecu između četiri i 18 godina s učestalim bolovima u trbuhu koja nemaju upozoravajućih znakova, uredna su fizikalnog statusa, uz uredne nalaze učinjenih laboratorijskih pretraga.

Ako su prisutni upozoravajući znakovi, potrebna je daljnja obrada, koja uključuje ultrazvuk abdomena i male zdjelice te endoskopiju probavnog sustava. Ako ni te pretrage ne pokažu organski uzrok smetnjama, slijede razgovor s psihologom te daljnje praćenje.

Liječenje zahtijeva vrijeme i strpljenje

Kako su ciljevi liječenja razumijevanje bolesti, edukacija, usvajanje odgovarajućeg načina života i reakcije na bol, čime se prevenira ataka boli, liječenje djeteta s funkcijskom dispepsijom zahtijeva veliko strpljenje i puno vremena.

Kad se postavi dijagnoza funkcijski uvjetovanih smetnji probavnog sustava, često se pogrešno misli da su simptomi "izmišljeni". Stoga roditelji počinju sumnjati u znanje liječnika, što vodi pomanjkanju povjerenja. Roditelj vidi svoje dijete tijekom atake boli i "zna da uzrok nije u djetetovoj glavi", što je razlog inzistiranju na daljnjim pretragama. I liječnici se boje da ne postave pogrešnu dijagnozu, zbog čega određuju provođenje mnogih testova kako bi riješili sumnje roditelja.

Osnova uspješnosti liječenja ovisi ponajprije o stupnju povjerenja između liječnika i bolesnika. Pri dijagnosticiranju liječnik mora imati pozitivan stav prema dijagnozi funkcijske dispepsije kao najčešćem uzroku ponavljajućih bolova u trbuhu u djece. Negativni nalazi laboratorijskih pretraga samo su dokaz da je dijagnoza točna. Roditeljima je potrebno objasniti patofiziologiju bolesti, moguće uzroke, a pri planiranju liječenja uz edukaciju postaviti i razumne ciljeve. Što je veće bolesnikovo i roditeljsko znanje, to je veće povjerenje u liječnika, što smanjuje broj posjeta liječniku. U nekim slučajevima dovoljno je prepoznati glavni okidač koji uzrokuje ataku boli (npr. stres, određena hrana - kofein, sorbitol, ili količina hrane), izbjegavanjem kojeg se smanjuje i učestalost smetnji.

U nekih bolesnika nije dovoljno provoditi samo "terapiju razgovorom", nego i kombinaciju odgovarajućeg načina prehrane (hrana bez laktoze ili obogaćena vlaknima), psihoterapije (kognitivne bihevioralne terapije) i primjene lijekova.

Mnoga djeca s funkcijskim poremećajem probavnog sustava imaju anksiozni ili depresivni poremećaj, pa se u liječenju koriste različiti tipovi psihoterapije. U liječenju tih bolesti potvrđena je učinkovitost kognitivnog bihevioralnog liječenja (samopromatranje, vježbe opuštanja, vještine kopiranja i pozitivne imaginacije, "mind-body" terapija).

Farmakoterapija uobičajeno se preporučuje kao sastavni dio multidisciplinarnog pristupa (istodobno s psihološko-psihijatrijskim liječenjem). Kako izbor lijeka ovisi o simptomima, možemo reći da je riječ o simptomatskoj, a ne uzročnoj terapiji, zbog čega je upitna dugotrajnost njezine učinkovitosti. Zabilježeno je kratkotrajno korištenje antacida, antagonista H2 receptora i inhibitora protonske pumpe u inicijalnoj fazi funkcijske dispepsije, dok se spazmolitici, miorelaksansi, nestimulirajući laksativi, antidijaroici i probiotici koriste kod bolova udruženih s poremećenom crijevnom funkcijom.

U liječenju su korišteni i brojni psihotropni lijekovi, no podaci o njihovoj djelotvornosti u djece su limitirani.

Dakle, može se reći da ne postoji jedinstven način liječenja bolesnika s funkcijskim poremećajima probavnog sustava, nego je ono za svakog individualno.

Kad mali postanu veliki...

Dugoročno gledano, trećina bolesnika u odrasloj dobi neće imati tegoba, trećina će i dalje imati stalne bolove u trbuhu, a trećina razviti ekvivalentnu simptomatologiju (npr. glavobolju). Ipak, brojnija su istraživanja koja zaključuju da će osobe koje su u djetinjstvu imale funkcijske poremećaje probavnog sustava i kao odrasli imati istovrsne tegobe, ili će biti više okupirani svojim zdravljem, biti anksiozniji, depresivniji i imati izražene hipohondrijske tegobe.

Stoga je pravilan pristup dijagnostici, a posebice terapiji funkcijskih poremećaja probavnog sustava u djece, izuzetno važan.
Datum objave članka: 14. 12. 2014.
izdvojeni proizvodi