Bakterijska upala grla - simptomi i liječenje

Kad kažemo upala grla onda mislimo na faringitis, tj. upalu sluznice i limfnog tkiva ždrijela. Najčešći uzrok infekcije su brojni respiratorni virusi, pri čemu je bolest obično blaga i samoograničavajuća. Vrlo važan uzrok su i bakterije, kad je bolest obično teža, ali može se liječiti antimikrobnim lijekovima, što dovodi do poboljšanja lokalnih simptoma i prevenira ozbiljne komplikacije.

Glavni simptom bolesti je grlobolja, a lokalno se u ždrijelu vide crvenilo i edem sluznice i limfnog tkiva, prije svega nepčanih tonzila, što nazivamo tonzilitis. Na sluznici se mogu zamijetiti karakteristične naslage koje upućuju na bakterijski uzrok bolesti.

Najčešći i najvažniji uzročnik bakterijske upale grla (bakterijskog faringitisa) je piogeni streptokok (Streptococcus pyogenes), koji se kod djece javlja u 30 posto slučajeva, a kod odraslih u 10 posto. Može se potvrditi rutinskim dijagnostičkim testovima i liječiti antibioticima. Ako se infekcija piogenim streptokokom ne liječi, može dovesti do lokalnih i sistemskih komplikacija.

Najčešći piogeni streptokok je beta hemolitički streptokok (Streptococcus beta hemolyticus) grupe A (BHS grupe A), koji pokazuje beta hemolizu i sadrži antigen grupe A. Njegova sposobnost hemolize na krvnom agaru koristi se u mikrobiološkoj potvrdi tog uzročnika.

Najvažniji faktor virulencije (sposobnost izazivanja bolesti) BHS grupe A je M protein stanične stijenke. Imunosni odgovor na antigene tog proteina odgovoran je za križnu reakciju na slične antigene srčanog mišića, čime se može objasniti pojava reumatske bolesti srca.

BHS grupe A, koji producira kapsulu s hijaluronskom kiselinom, pokazuje jaču virulenciju (sposobnost da izazove bolest) i ima važnu ulogu u nastanku infekcije. Neke podvrste proizvode tzv. eritrogeni toksin, koji je odgovoran za pojavu osipa, kakav nalazimo u slučaju šarlaha (scarlatina).

Ta bakterija uzrokuje još erizipel (crveni vjetar), cellulitis (upalu vezivnog potkožnog tkiva) i nekrotizirajući fascitis, a malo rjeđe upalu pluća, toksični sindrom i limfangitis.

Infekcija tim uzročnikom čest je razlog odlasku liječniku i nalazi se među prvih 20 dijagnoza u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Podjednako zahvaća oba spola, a najčešća je u dječjoj i mlađoj adolescentnoj dobi od pet do 15 godina. Gledajući opću smrtnost, BHS grupe A jedan je od top 10 patogena, odmah iza HIV infekcije i malarije, a ispred tetanusa i hripavca. Širi se s čovjeka na čovjeka kapljičnim putem, većinom bliskim kontaktom.

Potvrda dijagnoze

Infekcija BHS-om grupe A potvrđuje se brzim antigenskim testom i kulturom obriska ždrijela, s tim da je brzi antigen test slabije osjetljivosti nego pozitivan nalaz kultivacije. Serološki testovi detekcije antistreptokoknih antitijela koriste se u slučaju komplikacija, kako bi se dokazalo da je pacijent prebolio bolest.

Lokalni i opći simptomi

Važniji simptomi koje izaziva BHS grupe A su grlobolja, bolno gutanje, glavobolja, mučnina, povraćanje, trbušna bol, povišena temperatura, groznica, crvenilo sluznice ždrijela i tonzila, naslage na tonzilama, otok limfnih čvorova vrata, otekline nepca i nepčane resice s crvenilom i točkastim krvarenjem, te skarlatiformni kožni osip koji traje prva četiri dana (osip sličan onome kod šarlaha), nakon čega se javlja karakteristično ljuštenje kože. 

Ostali simptomi, poput konjunktivitisa, kašlja, promuklosti, proljeva, stomatitisa i ulcerativnih lezija sluznice, više su karakteristični za druge uzroke faringitisa nego za BHS grupe A.

Moguće komplikacije

Uz lokalne simptome na sluznici ždrijela, BHS grupe A može uzrokovati cijeli niz gnojnih i negnojnih komplikacija.

Gnojne komplikacije, koje nastaju širenjem upale na susjedne strukture, su upala uha, upala sinusa, peritonzilarni apsces, para i retrofaringealni apsces ili upala limfnih čvorova na vratu. U slučaju akutne upale ždrijela i tonzila, najčešći je peritonzilarni apsces, koji nastaje kad se uzročnik proširi izvan tonzilarne kapsule i tada se stvara lokalizirana nakupina gnoja koja potencijalno može ugroziti život. Gnoj se može širiti i u okolinu, te nastaje parafaringealni apsces.

Stvaranjem edema u okolnim mišićima javlja se trizmus (otežano otvaranje usta), jedan od karakterističnih znakova apscesa. Apsces obično nastaje nekoliko dana nakon početnih simptoma i manifestira se općom slabošću, te jako otežanim i bolnim gutanjem, zbog čega bolesnici slabo jedu i piju, što dovodi do sve težeg općeg stanja.

Te komplikacije zahtijevaju kiruršku drenažu apscesa, što se postiže zarezivanjem tkiva oko tonzile i ispuštanjem gnoja u usnu šupljinu, koju potom treba isprati antiseptičnom otopinom. Bolesnika treba pratiti sljedećih nekoliko dana, i po potrebi ponovno drenirati nakupljeni gnoj u apscesnoj šupljini. Uz drenažu je uobičajena i primjena antibiotika. Osim BHS grupe A, apsces mogu uzrokovati anaerobne bakterije (Prevotella, Porphyromonas species, Bacteroides species, Peptostreptococcus species, Fusobacterium species).

Negnojne komplikacije su reumatska bolest srca i poststreptokokni glomerulonefritis (upala bubrega).

Lijek izbora je penicilin

Cilj farmakoterapije bakterijskog faringitisa uzrokovanog BHS-om grupe A je eradikacija infekcije, smanjenje morbiditeta i prevencija komplikacija.

Liječenje se zasniva na primjeni penicilina, koji je lijek izbora zbog vrlo dobre osjetljivosti uzročnika. Kod potvrđene dijagnoze primjenjuje se peroralno (na usta) u obliku tableta u višekratnim dnevnim dozama tijekom 10 dana. U težim slučajevima može se primijeniti parenteralni oblik (intravenozno).

Kod dokazane preosjetljivosti na penicilin mogu se uzeti antibiotici makrolidne skupine lijekova - azitromicin i eritromicin, a u nekim slučajevima i klindamicin.

Uz antibiotsku terapiju, primjenjuju se i ostali oblici liječenja, prije svega suportivne mjere - mirovanje, uzimanje dovoljno tekućine te primjena sredstava za smanjenje bolova (analgetici) i povišene temperature (antipiretici). U obzir dolazi i primjena lokalnih antimikrobnih otopina i anestetičkih pastila.

Osim BHS grupe A, bakterijsku upalu grla (faringitis) mogu uzrokovati i hemolitički streptokoki grupe C i G, sa sličnim kliničkim znacima i simptomima.

Faringitis koji prate simptomi zahvaćenosti nosa, nosnog ždrijela i srednjeg uha često su uzrokovani i drugim bakterijama, poput Haemophilus infuenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxelae catharalis.

Od ostalih bakterija koje uzrokuju faringitis nalazimo Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Yersinia species, Mycoplasma pneumoniae i Corynebacterium diphtheriae. Infekcija N. gonorrhooeae često je bez simptoma, a pojavljuje se kod orogenitalnog kontakta. M. pneumoniae atipična je bakterija i često dovodi do plućnih simptoma. Infekcija C. diphtheriae dovodi do kašlja, stvaranja membrana na sluznici i katkad do smetnji disanja, ali danas je srećom rijetka zbog dobre imunizacije.