Loša prognoza karcinoma gušterače

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti Dražen Vidović dr. med., spec. opće i subspec. abdominalne kirurgije

Pušenje cigareta prvi je čimbenik rizika za razvoj raka gušterače, tako da teški pušači obolijevaju pet puta češće od nepušača, a tri četvrtine bolesnika stariji su od 50 godina

Rak gušterače trenutačno je četvrti po redu uzrok smrtnosti od svih karcinoma. Ako ne dođe do poboljšanja u preventivi, dijagnosticiranju i liječenju te opake bolesti, očekuje se da će postati drugi po redu uzrok smrtnosti već do 2020. Na rak gušterače u SAD-u, primarno duktalni adenokarcinom (rak gušteračina voda), otpada oko 30.500 slučajeva i 29.700 smrtnih slučajeva godišnje.

Uzročno-posljedične veze

Učestalost karcinoma gušterače i periampularnog područja iznosi tri posto i u porastu je, dok mortalitet iznosi 10 posto u ukupnom mortalitetu od malignih bolesti. Po učestalosti, rak gušterače nalazi se odmah iza raka pluća, želuca, debelog crijeva i dojke. Tri četvrtine bolesnika stariji su od 50 godina, a češće obolijevaju muškarci nego žene (7:1). U SAD-u češće obolijeva crna populacija.
 
Pušenje cigareta prvi je čimbenik rizika za razvoj raka gušterače, tako da teški pušači obolijevaju pet puta češće od nepušača. Uz to, povećan rizik ima dobna skupina starija od pedeset godina, oboljeli od dijabetesa, pretile osobe, osobe koje konzumiraju veće količine alkoholnih pića, oboljeli od kroničnog pankreatitisa (upala gušterače) i oni koji imaju obiteljsku povijest te bolesti.
 
Većina tumora gušterače su egzokrini tumori koji nastaju iz duktalnih i acinusnih stanica. Adenokarcinomi egzokrinog dijela gušterače (koji je odgovoran za lučenje probavnih enzima u crijevo) nastaju iz duktalnih stanica devet puta češće nego iz acinusnih stanica, a 80 posto ih nastaje u glavi gušterače. Adenokarcinomi se javljaju u prosjeku oko 55. godine, i češći su kod muškaraca nego kod žena (7:1).

Žlijezda s unutarnjim i vanjskim lučenjem

Gušterača (pankreas) je mekan, konzistentan, žućkast i izdužen organ oblika čekića, relativno fiksiran u visini drugog slabinskog kralješka, a anatomski se nalazi straga, iza želuca, a ispred kralježnice. Upravo zbog takvog anatomskog položaja izuzetno je težak za dijagnostiku, što je svakako jedan od razloga što bolesnici s karcinomom kasno dolaze liječniku, tako da se bolest u većini slučajeva otkrije već u poodmakloj fazi kada je liječenje upitno.
 
Sastoji se od pet dijelova: glava, vrat, tijelo, rep i uncinatni nastavak. Gušterača je duga oko 15 - 20 cm, široka oko 3 cm i promjera 1 - 2 cm. Teška je 80 - 100 g. Vrlo je kompleksna probavna žlijezda s vanjskim i unutarnjim lučenjem. Glavni gušteračin vod otvara se u dvanaesnik na otvoru koji zovemo papila, kroz koji prolazi probavni sok koji se proizvodi u sekretornim stanicama gušterače i bogat je probavnim enzimima (mehanizam vanjskog lučenja). Na papili se ujedno otvara i glavni žučni vod koji vodi žuč iz jetre u dvanaesnik gdje žuč emulgira masti iz hrane, dok su probavni enzimi iz gušterače ključni u mehanizmu probavljanja masti, proteina i ugljikohidrata. Mehanizam unutarnjeg lučenja odnosi se na endokrinu funkciju gušterače koja regulira razinu šećera u krvi izlučujući hormone glukagon i inzulin, koji podižu ili smanjuju razinu šećera u krvi.

Simptomi i znakovi koji upućuju na proces

Većina bolesnika ima jake bolove u gornjem dijelu trbuha koji se obično šire u leđa. Bol može popustiti saginjanjem prema naprijed ili zauzimanjem fetalnog položaja. Čest je gubitak tjelesne težine. Adenokarcinomi glave gušterače dovode do opstruktivne žutice (koja često uzrokuje svrbež) u 80 - 90 posto bolesnika. Rak u području tijela ili repa može izazvati opstrukciju splenične vene s posljedičnom splenomegalijom (povećanjem slezene), proširenjima vena u sluznici jednjaka i želuca te gastrointestinalnim krvarenjem.

Rak uzrokuje dijabetes u 25 - 50 posto bolesnika dovodeći do pojave simptoma intolerancije glukoze (npr. poliurija - pojačano mokrenje i polidi­psija - pojačan osjećaj žeđi).
 
Svakako treba naglasiti da su najvažniji simptomi, koji mogu upućivati na prisutnost raka gušterače i koji svakako zahtijevaju kompletnu dijagnostiku, znakovi žutice, bol u leđima između lopatica, mučnina, gubitak na tjelesnoj težini, dijabetes, učestale proljevaste stolice, bolovi u trbuhu i duboka venska tromboza.

Egzaktan dijagnostički proces

Dijagnostički postupci su različiti, ali najvažniji je svakako CT abdomena uz detaljan pregled prema preporuci gastroenterologa (kompletna laboratorijska dijagnostika, endoskopski ultrazvuk, endoskopija i biopsija).
 
Veliki napredak u dijagnosticiranju bolesti parenhimnih organa postignut je primjenom kompjutorizirane tomografije (CT), koja je osobito korisna u postavljanju dijagnoze adenokarcinoma glave i cistadenokarcinoma glave i tijela gušterače. CT je koristan i za procjenu stupnja proširenja gušteračnog i žučnog voda, kao i za dokaz eventualnih metastaza u jetri i limfnim žlijezdama.
 
Osim vrste patološkog procesa (apsces, cista, nekroza), CT pokazuje i točno mjesto procesa, a od krucijalne važnosti za operativno liječenje svakako je podatak o zahvaćenosti glavnih krvnih žila, na temelju čega se donosi plan za operativno liječenje.
 
CT abdomena ili MR gušterače (MRCP) pretrage su koje se najčešće izvode. Ako CT ili MRCP pokažu neresektabilnu (nije moguće operirati) ili metastatsku bolest, treba razmotriti perkutanu (kroz kožu) aspiraciju lezije radi analize tkiva. Ako CT pokaže potencijalno resektabilan tumor ili ako se tumor ne prikaže, može se koristiti MRCP ili endoskopski ultrazvuk radi određivanja stadija bolesti ili detekcije malih tumora koji nisu vidljivi CT-om. U bolesnika s opstruktivnom žuticom može se učiniti ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija) kao prva dijagnostička pretraga. Za konačnu odluku o metodi kirurškog liječenja gušterače potrebno je svakako učiniti ERCP, uštrcavanjem kontrasta izravno u gušteračni kanal.
 
Biopsija bi trebala biti brz, točan i pouzdan način određivanja nazočnosti nekog patološkog supstrata, posebice karcinoma na određenomu mjestu u gušterači. Mnogi gastroenterolozi i kirurzi, prije odluke o resekciji glave gušterače, žele pouzdano dokazati malignost. Međutim, pouzdane biopsije nisu česte i postotak pogrešnih dijagnoza ide i do 50 posto, što znači da se i nakon višekratne aspiracijske biopsije može dobiti lažno negativan rezultat.
 
Indikacija za kiruršku resekciju gušterače postavlja se na temelju spomenutih nalaza, ali i na temelju iskustva kirurga, lokalnog intraoperacijskog nalaza i progresije opstrukcijske žutice. Poslije resekcije glave gušterače, u 80 posto bolesnika sa sumnjivim nalazom prijeoperacijske biopsije obično se potvrdi malignitet. Kronični pankreatitis (upala gušterače) također je premaligno stanje, tako da i ta dijagnoza opravdava kiruršku resekciju.
 
Potrebno je učiniti i rutinske laboratorijske testove. Povišenje alkalne fosfataze i bilirubina upućuje na opstrukciju žučnog sustava ili jetrene metastaze. Antigen CA 19-9 može se koristiti s ciljem praćenja bolesnika s karcinomom gušterače i analize onih s povećanim rizikom. Međutim, ti testovi nisu dovoljno osjetljivi i specifični da bi se koristili kao metoda pretraživanja populacije. Povišene vrijednosti trebale bi se smanjiti uspješnim liječenjem, dok kasniji porast upućuje na progresiju bolesti. Vrijednosti amilaze i lipaze obično su normalne.

Multimodalno liječenje i prognoza

U liječenje, koje je multidisciplinarno, uključeni su gastroenterolog, abdominalni kirurg, onkolog, interventni radiolog, anesteziolog i patolog.
 
Oko 80 – 90 posto karcinoma u trenutku postavljanja dijagnoze kirurški je neresektabilno (nije moguće operirati) zbog metastaza ili prodora u glavne krvne žile. Drugim riječima, resektabilnost, odnosno operabilnost tumora gušterače iznosi samo 10 posto.
 
Ovisno o lokalizaciji tumora, postupak izbora najčešće je Whippleova operacija (pankreatikoduodenektomija) ako je tumor u glavi gušterače ili u periampularnoj regiji. Ta je operacija među najvećim operacijama u abdominalnom području i izvodi se u tri faze. U fazi eksploracije mora se odrediti mogućnost radikalnog odstranjenja tumora, tj. dobiti kompletan uvid u lokalnu proširenost tumora, stanje velikih krvnih žila, zahvaćenost limfnih žlijezda i eventualnu prisutnost udaljenih metastaza, pogotovo u jetri.

Ako je tumor operabilan, pristupa se fazi resekcije gušterače, koja kod tumora glave, osim resekcije gušterače, uključuje i dvanaesnik, distalni dio glavnog žučnog voda i donji dio želuca.

U trećoj fazi slijedi rekonstrukcija probavnog sustava i oblikovanje spojeva (anastomoza) između tankog crijeva i ostatka gušterače, tankog crijeva i žučnog voda te tankog crijeva i želuca. Ako se tijekom operacije pronađe neresektabilni tumor te postoji gastroduodenalna i opstrukcija žučnih vodova ili se ona očekuje, obično se napravi dvostruko želučano i žučno operacijsko premoštenje radi otklanjanja opstrukcije.
 
Kirurško premoštenje treba razmotriti u bolesnika s neresektabilnim lezijama ako je srednje očekivano vrijeme preživljavanja dulje od šest do sedam mjeseci s obzirom na komplikacije vezane za stentove. Nažalost, veći broj karcinoma u glavi gušterače nije moguće resecirati, tako da se takozvanim palijacijskim operacijama treba riješiti žučna i gastroduodenalna opstrukcija, tj. omogućiti nesmetan prolaz hrane i žuči putem crijevnih bypassa. Tim se palijacijskim operacijama, doduše, ne produljuje život bolesnika, ali se uklanjanjem žutice i opstrukcije u probavnom sustavu poboljšava njegova kvaliteta života.
 
Nakon kirurškog liječenja, nastavlja se s onkološkim liječenjem koje se uklapa u multimodalni pristup liječenja onkoloških bolesnika, pa tako i bolesnika s karcinomom gušterače. Obično se primjenjuje adjuvantna terapija 5-fluorouracilom (5-FU) i vanjsko zračenje, rezultat čega je oko 40-postotno dvogodišnje preživljavanje i 25-postotno petogodišnje preživljavanje. Ta kombinacija također se koristi u bolesnika s lokaliziranim, ali neresektabilnim tumorima, kada je srednje vrijeme preživljavanja oko godinu dana. Noviji lijekovi (npr. gemcitabin) mogu biti učinkovitiji od kemoterapije temeljene na 5-FU, ali niti jedan lijek, samostalno ili u kombinaciji, nije superiorniji od drugoga. Bolesnicima s metastazama u jetri ili udaljenim metastazama može se ponuditi kemoterapija kao dio istraživačkog programa, ali, bez obzira na takvo liječenje, izgledi za budućnost su loši, tako da se neki bolesnici suzdržavaju od navedenog.
 
U konačnici, većina bolesnika trpi bolove i umre. Stoga je simptomatsko liječenje jednako važno kao i kontrola bolesti, odnosno njega na kraju života treba biti čim bolja.
 
Bolesnike s umjerenim i teškim bolovima svakako treba liječiti u ambulanti za bol, tj. kroz multimodalni pristup uključiti i anesteziologa. Bolesnici trebaju primati doze oralnih opioida dovoljne da omoguće olakšanje, pri čemu briga zbog ovisnosti ne bi trebala biti prepreka za učinkovitu kontrolu boli. Za kroničnu bol obično su najbolji dugodjelujući preparati (npr. transdermalni fentanil, oksikodon, oksimorfon). U slučajevima nepodnošljive boli opioidi se daju supkutano (pod kožu) ili intravenski, epiduralno (kroz epiduralni prostor prolaze korijeni moždinskih živaca i tu je mjesto djelovanja anestetika pri epiduralnoj anesteziji) ili intratekalnom infuzijom (pod ovojnicu kralježnične moždine) i pružaju dodatno olakšanje.
 
Ako se palijativnim kirurškim zahvatom ili endoskopskim postavljanjem žučnog stenta ne uspije umanjiti svrbež koji nastaje sekundarno zbog opstrukcijske žutice, bolesniku se može dati kolestiramin, a može biti koristan i fenobarbital.
 
Egzokrina insuficijencija gušterače (manjak probavnih enzima) liječi se tabletama koje sadrže enzime gušterače (pankreatičnu lipazu). Bolesnici ih trebaju uzimati uz dovoljno tekućine u dozi od 16.000 - 20.000 jedinica prije svakog obroka. Ako proces konzumacije obroka traje dulje, trebalo bi uzeti nekoliko tableta tijekom jela. Optimalni pH u lumenu crijeva za enzime je osam. Šećernu bolest treba često pratiti i kontrolirati, zbog čega se u liječenje tih bolesnika obvezno uključuje i internist endokrinolog.
 
Prognoza ovisi o stadiju, ali konačno preživljavanje je loše (petogodišnje preživljavanje je manje od dva posto) jer se bolest često dijagnosticira u uznapredovalom stadiju. Određeni rezultat u preživljenju tih bolesnika imaju samo rana dijagnoza i radikalno liječenje.

Preventiva je zalog za zdravlje

Da bi se izbjeglo nastajanje ove smrtonosne bolesti, treba voditi računa o svom zdravlju i odmah promijeniti loše životne navike. Uz nezdravu prehranu, pretjerano debljanje i fizičku neaktivnost, pušenje je svakako jedan od glavnih čimbenika povezanih s pojavnošću karcinoma, u prvom redu pluća, a zatim i gušterače. Mnoge studije dokazale su da je karcinom gušterače čak pet puta češći kod pušača u odnosu na nepušače. Globalna intencija trebala bi ići u smjeru protiv pušenja, a kod pušača u smjeru odvikavanja od pušenja. Smatra se da je pušačima koji su prestali pušiti potrebno 15 godina nepušenja da bi rizike od pojave karcinoma, koji su uzrokovani pušenjem cigareta, smanjili na nulu.
 
Zdrav način života i redovite liječničke kontrole i savjeti mogu pomoći u prevenciji, ali i ranoj dijagnostici ove teške bolesti, s tim da uz sve spomenute mjere, u preventivnom smislu prestanak pušenja svakako zauzima prvo mjesto.
Datum objave članka: 14. 12. 2018.