Psorijaza - bolest s nekoliko lica

Bolesti i stanja / Kožne bolesti dr. sc.   Ivana Nola dr. med., spec. dermatovenerolog

S obzirom na kroničan tijek bolesti, nužno je odmah na početku educirati oboljelog od psorijaze o svim bitnim aspektima bolesti, provocirajućim čimbenicima i dostupnim terapijskim opcijama

Općenito o psorijazi

Psorijaza je kronična, nezarazna i sustavna upalna bolest koja podjednako zahvaća muškarce i žene. Karakterizira je pojava upalnih crvenkastih, oštro ograničenih žarišta različite veličine, prekrivenih srebrnkasto-bjelkastim ljuskama različite debljine, uz čest osjećaj nelagode, peckanje i svrbež. Uz kožu, gotovo su redovito zahvaćeni i oštećeni nokti. U nekim slučajevima može zahvatiti i teško oštetiti zglobove, uzrokujući invaliditet. 
 
Iako u zapisima starih Egipćana na papirusu postoje dokazi o određenim kožnim promjenama, opis psorijaze nije pronađen. Ali, zato je nađen u dokumentima koji potječu iz Hipokratove škole (460. – 377. g.p.n.e.). U namjeri da opiše promjene koje karakteriziraju ljuskanje i crvenilo kože, Galen je prvi uveo naziv psora.
 
Karakteristično je da bolest izbija simetrično na tijelu, primjerice istodobno na oba koljena, oba lakta i sl. Od psorijaze boluje jedan do tri posto svjetske populacije, a u Europi dva do tri posto stanovništva (češće se pojavljuje u zapadnim europskim i skandinavskim zemljama), dok u Hrvatskoj njezina učestalost iznosi oko 1,6 posto.
 
Psorijaza se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi, iako je zamijećeno da se u dvama životnim razdobljima javlja češće: jedan je između 20. i 30. godine života (u čak 50 posto oboljelih se javlja prije 25. godine života), a drugi između 50. i 60. godine. Iako se u žena javlja češće ranije, tijek bolesti gotovo je isti, s fazama prolaznog smirenja.
 
U usporedbi s atopijskim dermatitisom, psorijaza je manje učestala kod djece. Najčešći oblik psorijaze kod djece je kapljični tip (psoriasis guttata), koji se najčešće javlja sa streptokoknom infekcijom grla. Psorijaza u dječjoj dobi izgledom je drukčija od slike kakvu vidimo kod odraslih - zahvaćeno područje kože je manje ljuskavo, a ne stvara se ni tako debeo sloj ljuski kao kod odraslih. A i mjesta pojavljivanja promjena su različita - kod djece su to najčešće pregibi i lice.
 
Navodi se da dvije trećine oboljelih pati od blagog, a samo jedna trećina od težeg oblika psorijaze. U jednom ispitivanju veće grupa bolesnika (ukupno njih 1728), 79,2 posto imalo je promjene na noktima, a do 30 posto psorijatični artritis.
 
Vulgarna psorijaza (Psoriasis vulgaris) je najčešći oblik psorijaze koji se pojavljuje u 90 posto bolesnika.
 
Tijek bolesti je kroničan, uz razdoblja poboljšanja i pogoršanja kliničke slike. Ljeti se promjene mogu znatno povući, a zimi obično slijedi pogoršanje. 
 
Dijagnoza se potvrđuje na temelju kliničke slike, a prema potrebi i histološkom slikom.

Višeznačna uzročno-posljedična veza

Iako je uzrok bolesti nepoznat, u 60 do 70 posto oboljelih može se doznati da u široj ili užoj obitelji još netko ima psorijazu, zbog čega se ona dovodi u vezi s naslijeđem. Valja, međutim, istaknuti da se ne nasljeđuje psorijatička morfa, nego samo sklonost pojavi takvih morfi. Dugo se znalo da se psorijaza češće pojavljuje u određenim obiteljima, no s razvojem molekularne biologije došlo se do spoznaje koji geni imaju ulogu u određivanju sklonosti psorijazi, iako nije poznat točan način nasljeđivanja te sklonosti.
 
Vjerojatnost pojave psorijaze u djece bez obiteljskog naslijeđa iznosi samo jedan do dva posto; ako jedan roditelj ima psorijazu, vjerojatnost se penje na 10 do 20 posto, a ako oba roditelja imaju tu bolest, vjerojatnost da će je imati i djeca iznosi čak oko 50 posto.
 
No, za pojavu bolesti ne treba optužiti samo naslijeđe, nego i sudjelovanje nekih drugih čimbenika. Od vanjskih čimbenika u obzir dolaze kemijski, upalni (virusne i bakterijske bolesti kože) i fizikalni (npr. izloženost dugotrajnom pritisku). Uočeno je i da između traume i pojave lezije na koži obično prođe dva do šest tjedana.
 
Od unutarnjih čimbenika navodi se primjena pojedinih lijekova, neke infektivne bolesti (osobito akutna streptokokna infekcija ždrijela), trudnoća i porod, hipokalcemija i provođenje različitih dijeta. Osim streptokoknih infekcija, navode se upala sinusa i dišnog sustava te različita stanja u probavnom i genitourinarnom sustavu. Psihički stres vrlo često prethodi prvom nastupu psorijaze, a čak u 30 do 40 posto oboljelih dovodi do pogoršanja kliničkog tijeka bolesti.
 
Kod osoba oboljelih od AIDS-a, a koje su otprije bolovale od psorijaze, uočeno je pogoršanje kliničke slike. Pogoršanje je zabilježeno i u slučaju hipokalcemije, dok trudnoća u 50 posto oboljelih smiruje kliničku sliku, iako su opisana i stanja pogoršanja. Od lijekova koji dovode do pogoršanje psorijaze navode se litij, beta-blokatori, antimalarici i interferon. Konzumacija alkohola i sklonost pušenju cigareta također pogoršava kliničku sliku. 
 
Za razliku od etiologije, patogeneza psorijaze mnogo je bolje objašnjena. Bitna promjena je pojačana mitotska aktivnost (dijeljenje) u stanicama temeljnog sloja epidermisa. Zbog toga epidermis sadrži više slojeva stanica, što se može vidjeti kao zadebljali rožnati sloj sklon ljuštenju. Osim povećanog dijeljenja stanica, ubrzan je i put stanica kroz epidermis, tj. njihovo pomicanje od baze prema površini, zbog čega rožnate stanice ne stignu sazreti i sklone su ljuštenju. Uz to, u podlozi promjena je i jaka upala.

Kako prepoznati psorijazu?

Klinička slika psorijaze je karakteristična u većini slučajeva. Počinje eritematoznim žarištem u razini kože, koje se postupno uzdigne iznad razine kože, a zatim se na površini pojave srebrnkasto-bijele ljuske. Nakon uklanjanja ljuski koža je vrlo glatka, sjajna, izrazito crvena i oštećena, s vidljivim sitnim pukotinama.
 
Psorijatične lezije mogu se javiti bilo gdje na koži, ali najčešće su na takozvanim predilekcijskim mjestima: laktovi, koljena i lumbosakralna regija. Manifestacija kličiničke slike može se kretatu od malih žarišta pa sve do  generaliziranih oblika.
 

Psorijaza u području lakta

 

Psorijaza na leđima

 

Posebni oblici psorijaze

Ovisno o lokalizaciji psorijatičnih žarišta, razlikujemo i posebne oblike psorijaze koji se mogu javiti samostalno ili u sklopu rasprostranjene kliničke slike:

  • psorijaza vlasišta (Psoriasis capilliti) - vlasište zahvaćeno psorijazom je crveno i prekriveno ljuskama, gotovo sve do samog ruba vlasišta
  • psorijaza noktiju (Psoriasis unguium) - Kod 30 do 50 posto bolesnika nalaze se promjene i na noktima, koje su prisutne i kod 70 posto oboljelih s psorijatičnim artritisom. Nokti zahvaćeni psorijazom u početku imaju karakteristične punktiformne (točkaste) udubine i izgledaju kao da su izbodeni iglom. Kasnije zadebljaju, postaju lomljivi i odižu se od podloge, tako da je moguća kompletna destrukcija nokatne ploče. Razlikujemo četiri osnovne promjene: punktiformne udubine (foveole), tzv. uljne mrlje (početno oštećenje matriksa), oniholiza (odvajanuje nokta od podloge) i onihodistrofija (promjene oblika, strukture i/ili boje na nokatnoj ploči).
  • psorijaza dlanova i stopala (Psoriasis palmoplantaris)
  • psorijaza intertriginoznih predjela to jest u pregibnim regijama kao što su pazusi, prepone i brazde u predjelu stražnjice (Psoriasis inversa)

  

Slika 2
Psorijaza vlasišta

 

Psorijaza vlasišta

 

Slika 3
Psorijaza noktiju


Klinička slika psorijaze može jako varirati: od promjena vezanih uz folikul dlake (Psoriasis follicularis), preko promjena veličine kapljice (Psoriasis gutatta) koje su ujedno i najčešće, ili promjena veličine kovanog novca (Psoriais nummularis) pa sve do promjena u obliku velikih plakova (Psoriasis in placibus).

Teže kliničke forme psorijaze

Psorijaza se može manifestirati i kroz teže kliničke forme, iako srećom rijetko.
 
Kod Psoriasis erythrodermica zahvaćena je cijela ili gotovo cijela koža, koja je crvena, topla i prekrivena sitnim ljuskama. To stanje zahtijeva bolničko liječenje, jer postoji opasnost od razvoja hipoproteinemije, dehidracije, anemije i poremećene termoregulacije.
 
Psoriasis pustulosa karakterizira prisutnost sterilnih pustula (mjehurić ili mjehur ispunjen gnojnim sadržajem) u epidermisu, bilo na koži cijelog tijela (generalizirana pustulozna psorijaza), bilo na određenim lokalizacijama (koža dlanova i stopala te akralni dijelovi šaka i stopala).
 
Psoriasis arthropatica (Arthritis psoriatica) karakterizira zahvaćenost zglobova, Podaci o učestalosti variraju pa se raspon kreće od šest do čak 42 posto. Zglobovi prstiju i nogu postaju otečeni i bolni, s tim da je u težim oblicima njihova funkcija gotovo nemoguća.

Odabir terapijske opcije u skladu u skladu s promjenama

S obzirom na kroničan tijek bolesti, nužno je odmah na početku educirati oboljelog o svim bitnim aspektima bolesti, provocirajućim čimbenicima i dostupnim terapijskim opcijama. Pri odabiru optimalne glavne i potporne terapije svakako treba uzeti u obzir dob oboljelog, intenzitet kliničke slike i raširenosti promjena te njegovo opće stanje. S obzirom da se radi o kroničnoj bolesti, u kojoj se izmjenjuju faze poboljšanja i pogoršanja, oboljelog je potrebno trajno pratiti s ciljem pravodobne korekcije terapije u skladu s promjenama kliničke slike.
 
Lokalni pripravci u liječenju psorijaze
 
U liječenju psorijaze na raspolaganju je širok spektar lokalnih pripravaka:
  • lokalni keratolitici - imaju funkciju skidanja ljusaka
  • kortikosteroidi – imaju protuupalni učinak i uvijek su u prvoj terapijskoj liniji psorijatičnih morfi, osobito u regijama pregiba kože i genitalija, gdje ostali pripravci mogu izazvati jaku iritaciju. Primjenjuju se u obliku masti ili kreme, pa čak i losiona, gela ili pjene, ovisno o regiji za koju su namijenjeni. Ako je potrebno, primjenjuju se i pod okluzivnim zavojem. Ritam primjene kortikosteroida određuje isključivo dermatolog, ovisno o kliničkoj slici, pri čemu se mora voditi briga o duljini primjene kortikosteroida na kožu, jer se kao nuspojava može razviti atrofija kože, perioralni dermatitis ili steroidna rozaceja, a katkad i kontaktni alergijski dermatitis.
  • katranski preparati - upala se može ublažiti i uporabom katranskih preparata, koji djeluju na smanjenje diobe stanica. Dobro djeluju i različiti gotovi pripravci u obliku kupelji i šampona. Velikoj grupi katranskih preparata pripada naftalan (naftalanoterapija primjena naftalan ulja), koji se primjenjuje u obliku kupki u kadama u koje su bolesnici uronjeni do visine ramena, 12-14 minuta dnevno, pri temperaturi naftalan ulja od 34 °C do 36 °C ili premazivanjem cijele ili dijelova kože naftalan uljem ili naftalanskom kremom. Ova vrsta terapije se može kombinirati s UVB terapijom ili helioterapijom. 
  • lokalni pripravci, analozi D3 vitamina - propisuju ih isključivo specijalisti dermatolozi. Jedan od takvih pripravaka je kalcipotriol u kombinaciji s kortikosteroidima.
  • lokalni pripravci retinoida (derivati A vitaminske kiseline) - također se primjenjuju pod kontrolom dermatologa.
 
Sredstva za opću primjenu u liječenju psorijaze

Zbog povoljna učinka sunca i kupanja u morskoj vodi, bolesnicima sa psorijazom savjetuje se heliomarinoterapija, to jest boravak na moru i kontrolirano izlaganje sunčevim zrakama tijekom ljetnih mjeseci. 

U liječenju srednje teških oblika psorijaze se primjenjuje fototerapija (terapija svjetlošću), s ciljem kočenja sinteze DNA u epidermisu i usporavanja stvaranja novih keratinocita. Najjednostavniji oblik je kontrolirano izlaganje kože sunčevim zrakama, to jest prirodnoj svjetlosti, rano ujutro i kasno popodne. Drugi oblici terapije svjetlošću uključuju kontroliranu uporabu umjetnih izvora ultraljubičastih UVA ili UVB zraka, samostalno ili u kombinaciji s određenim lijekovima (npr. s retinoidima). S obzirom na to da se simptomi psorijaze na trupu i dlanovima jako dobro povlače nakon fototerapije, za vlasište se primjenjuje tzv. fotočešalj koji omogućuje djelovanje UVA i UVB zraka, a rezultat je smirivanje i povlačenje simptoma na dulje vrijeme.

Fotokemoterapija ili PUVA terapija označava primjenu kombinacije UVA svjetla i fotosenzibilirajućeg lijeka psoralena koji poboljšava reakciju kože na UVA svjetlo.

Od lijekova koji se uzimaju na usta najviše se primjenjuju retinoidi (derivati A vitaminske kiseline), i to kod teških oblika psorijaze, a funkcija im je normaliziranje procesa keratinizacije.
 
Od ostalih sredstava za opću primjenu navodi se citostatik (metotreksat). Koristi se kod teških oblika psorijaze, naročito artropatske i eritrodermijske psorijaze. Mehanizam djelovanja citostatske terapije sastoji se u kočenju mitotske aktivnosti epidermisa (diobe stanica). Zbog kontraindikacija i mogućih nuspojava, terapiju može odrediti jedino specijalist.
 
U liječenju teških oblika psorijaze sustavno se još primjenjuju imunosupresiv ciklosporin (posebice kod generalizirane psorijaze) i biološki lijekovi - imunomodulatori (obično u osoba koje ne reagiraju na uobičajenu terapiju ili imaju i psorijatični artritis).

Što se može očekivati od liječenja psorijaze?

U većine bolesnika, osobito onih s teškim oblicima bolesti te onih s udruženim artritisom, nužan je timski pristup u liječenju, koji podrazumijeva suradnju dermatologa s reumatologom i fizijatrom, a prema potrebi i sa stručnjacima drugih specijalnosti.
 
Nema idealnog lijeka za psorijazu i svaka terapijska mogućnost ima popratne pojave. Zato liječnik mora liječenje psorijaze planirati tako da se u ciklusima izmjenjuju jedan ili više načina liječenja jer se na taj način smanjuje mogućnost popratnih pojava, koje obično nastaju nakon dugotrajne primjene nekoga lijeka.
 
Svakako treba izbjegavati respiratorne infekte i stresne situacije, kao i pojedine navike poput pušenja i alkohola, a preporučuje se i godišnji odmor provoditi u povoljnoj klimi (more i sunce). Iako je potrebno trajno liječenje, prognoza kod većine oboljelih je dobra.
Datum objave članka: 2. 12. 2020.
izdvojeni proizvodi