Cerebrovaskularne bolesti - kirurški pristup

Od posljedica moždanog udara u Hrvatskoj godišnje umire 17 posto od ukupnog broja umrlih, a svake godine više od 8.000 osoba doživi ishemički moždani udar. Ukupni troškovi moždanog udara u nas iznose 120 milijuna dolara godišnje! Upravo visoka smrtnost, pobolijevanje, invaliditet i posljedice na društvo ukazuju na važnost prepoznavanja i liječenja bolesti karotidnih arterija, a u cilju smanjenja stope ishemičkog moždanog udara.

Moždani udar posljedica je promjena na krvnim žilama mozga. Oko 80 posto moždanih udara posljedica je onemogućene opskrbe mozga krvlju (ishemički udar), a oko 20 posto ih je posljedica krvarenja u mozgu (hemoragički moždani udar).

Ishemički moždani udar znači infarkt u dijelu mozga koji opskrbljuje začepljena arterija. Unekoliko je sličan srčanom infarktu, s napomenom da se dio moždanih stanica zahvaćenih infarktom više nikada ne oporavlja i njihova funkcija je trajno izgubljena. Ovu vrstu moždanog udara najčešće izaziva suženje ili začepljenje arterija koje opskrbljuju veliki mozak. Ovo suženje uglavnom nastaje zbog razvoja ateroskleroze, najčešće bolesti današnjice, od čijih posljedica u Hrvatskoj svake godine umire 52.3 posto od ukupnog broja umrlih. Drugi češći uzrok je otkrhnuće ugruška u srčanim šupljinama, koji se onda nošen krvnom strujom zaustavi u jednoj od arterija mozga.

Arterije koje opskrbljuju veliki mozak (cerebrum) su lijeva i desna vratna arterija (karotidne arterije). Njihovo ishodište je na luku aorte (glavne arterije koja raspodjeljuje krv iz srca u organe). Unutarnja karotidna arterija, koja odilazi od zajedničke karotidne arterije u gornjem dijelu vrata, donosi većinu krvi u veliki mozak i bogato se grana unutar mozga i moždanih ovojnica. Začepljenje jedne od grana unutarnje karotidne arterije dovodi do ishemičkog moždanog udara u opskrbnom području te grane.

Ishemički infarkt može se očitovati kao prolazna ishemička ataka (TIA), kao moždani udar u razvoju i kao završeni (definitivni) moždani udar.

Prolazna ishemička ataka daje prolazne simptome koji traju nekoliko minuta do 24 sata. Bolesniku se privremeno oduzme ruka ili noga, izgubi dar govora, prolazno oslijepi na jedno oko. Ovi simptomi se nakon toga gube u potpunosti ili ostaje smetenost bolesnika koja traje do nekoliko dana.

Moždani udar u razvoju (progresivni moždani udar) očituje se izrazitom zbunjenošću i smetenošću bolesnika, osjećajem težine u glavi te razvojem i postupnim pogoršanjem slabosti ruke ili noge, pojačavanjem smetnji govora i/ili vida. Ovo stanje se unutar 24-48 sati razvije u trajni (definitivni) moždani udar, čija je posljedica oduzetost jedne strane tijela koja može biti praćena gubitkom dara govora, pisanja ili povezivanja činjenica.

Činitelji rizika koji najjače ugrožavaju karotidne arterije su pušenje i povišeni krvni tlak. Pušenje ima 13 različitih točaka na kojima napada arteriju načetu procesom ateroskleroze. Osobe koje puše i istodobno imaju povišeni krvni tlak, a u dobi su iznad 50 godina, trebaju provoditi periodičke ultrazvučne preglede arterija vrata u intervalima ne rjeđim od 5 godina.

Povišenje razine masnoća u krvi otkriva se redovnim pregledima krvi. Povećane masnoće u krvi značajno potpomažu proces razvoja aterosklerotskih naslaga u arterijama vrata i, što je najvažnije, jedan su od uzroka omekšavanja (heterogenosti) arterijskih suženja.

Bolesnici sa srčanom aritmijom, s preboljelim infarktom srca, s nalazom ugrušaka u srčanim šupljinama i oni s bolesnim srčanim zaliscima, trebaju napraviti ultrazvučni pregled karotidnih arterija.

Bolesnici koji imaju suženje ili začepljenje arterija nogu, aneurizmatsko proširenje aorte ili znakove generalizirane ateroskleroze obvezno trebaju pregled karotidnih arterija, jer se učestalost usporedne pojave suženja na karotidnim arterijama u njih penje do 60%.

I konačno, sve osobe izložene produljenom djelovanju stresa na organizam, osobe s povećanom tjelesnom težinom, one koje se malo kreću, koje boluju od šećerne bolesti trebaju biti svjesne da u njih postoji povećana mogućnost razvoja karotidne bolesti.

Na suženje ili začepljenje karotidne arterije može se posumnjati nakon nastanka nekog od gore navedenih simptoma. U potencijalnih (asimptomatskih) bolesnika trebalo bi provesti probir slušanjem šumova nad arterijama vrata. U svih bolesnika, u kojih postoje činitelji rizika za razvoj karotidne bolesti, može se provesti ultrazvučni pregled arterija vrata u za to specijaliziranim neurološkim odjelima i poliklinikama. Ne predstavlja rizik za bolesnika, ugodan je i ne iziskuje najskuplju medicinsku tehnologiju. Vrlo je važno da bolesnika pregleda stručnjak u centru specijaliziranom za ultrazvuk karotidnih arterija jer se pouzdanost nalaza ovih stručnjaka ubraja u najpouzdanije nalaze u medicinskoj praksi.

Zahvaljujući eksplozivnom razvoju tehnologije, ultrazvučni pregled nam kazuje o brzini protoka kroz suženu krvnu žilu, o stupnju suženja, o smjeru protoka krvi i, što je jako važno, o kvaliteti suženja karotidne arterije. Naime, većina ishemičkih moždanih udara nastaje nakon što se dio suženog mjesta odlomi i krvnom strujom otplavi u manje krve žile mozga, gdje ta krhotina izaziva začepljenje i posljedični infarkt. Mekanije (heterogene) naslage podložnije su odlomljavanju od tvrdih (homogenih) te predstavljaju znatno veću opasnost za bolesnika.

Postojanje samog ishemičkog moždanog udara utvrđuje se kompjutoriziranom tomografijom (CT) ili magnetskom rezonancijom (MR) mozga.

Karotidna endarterektomija izvodi se na više načina, a svi dovode do istog cilja - čišćenja naslaga unutar arterije. Na ovaj način se ponovo dobiva glatka unutarnja stjenka krvne žile, a suženje se uklanja. Da bi se izveo ovakav zahvat, potrebno je privremeno prekidati protok kroz arteriju vrata, a s tim i kroz lijevu ili desnu stranu mozga. Da bi izbjegli razvoj ishemičkog infarkta tijekom operacije, vaskularni kirurzi operaciju izvode brzo, a u ugroženih bolesnika postavljaju polietilensku cjevčicu koja premošćuje suženo mjesto i omogućuje privremenu opskrbu mozga za vrijeme zahvata. Ova cjevčića (shunt) postavlja se u arterije ispred i iza suženja, a nakon otvaranja karotidne arterije na mjestu naslage, i tako vaskularnom kirurgu nudi "suho" operacijsko polje, a u isto vrijeme puni krvlju pripadnu stranu mozga. Za vrijeme operacije bolesnika se stalno kontrolira da bi se na vrijeme otkrili znaci početka ishemije mozga.

Ova operacija vrlo je složena i taktički i tehnički, i izvodi se samo u visoko specijaliziranim ustanovama koje imaju više specijalista vaskularne kirurgije i anesteziologije.

Ukoliko bolesnik ima značajno i mekano suženje karotidne arterije, prosječan rizik od moždanog udara je 12.5 posto svake godine. Ako tome dodamo činjenicu da većina bolesnika dolazi s bolešću koja traje barem tri godine te da većina ima barem još jednu pridruženu bolest koja pogoršava prognozu karotidne bolesti, prosječan rizik od moždanog udara u takvih vaskularnih bolesnika u Hrvatskoj iznosi do 40 posto.

Prilikom planiranja operativnog zahvata i upoznavanja bolesnika s činjenicama, uzima se u obzir da rizik bolesti treba nadilaziti rizik od samog operativnog zahvata. Prema međunarodnim konsenzusima, rizik od operacije u bolesnika sa simptomima treba biti manji od 5%, a u bolesnika bez simptoma manji od 3 posto. U specijaliziranim kliničkim ustanovama u Hrvatskoj ovi rizici su <3 posto, odnosno <1.5 posto.

Korist od operacije može se financijski kvantificirati. Ukoliko jedan moždani udar zajednicu košta 12.000 $ svake godine, a operacija se u Hrvatskoj izvodi jednokratno, s mogućom cijenom od 700 $ uvećanom za oko 50 $ za kontrolne preglede svake godine, daljnji komentar nije potreban.
Korist za bolesnika, kojemu je upravljen smjer planiranja u zdravstvu, višestruka je. Preko 90 posto bolesnika osjeća se "ponovno rođenim", jer su prije čišćenja karotidne arterije živjeli u stanju usporavanja moždane aktivnosti, a koje se najbliže može usporediti sa stalnim, teškim umorom nakon duljeg nespavanja, nemogućnošću koncentracije, općom slabosti, depresijom i smanjenjem volje za život. Svi ovi znakovi nestaju ubrzo nakon zahvata. Nadalje, otklanja se psihološki pritisak zbog prijetnje razvoja moždanog udara. Ako tome pridodamo da se operacija danas izvodi u lokalnoj anesteziji, oporavak bolesnika nakon uspjele operacije je impresivan. Šest tjedana nakon uspjele operacije bolesnik je sposoban za život bez ograničenja, naravno ukoliko nema težih pridruženih bolesti.

Ishod operacije podliježe preciznim i stalnim kontrolama. Prvenstveno treba kontrolirati promjenu navika bolesnika. Naime, ukoliko bolesnik ne odustane od pušenja, ne regulira krvni tlak i tjelesnu težinu i dalje se izlaže činiteljima rizika, karotidna arterija se može ponovo suziti. Specijalisti vaskularne kirurgije kontroliraju bolesnike ultrazvučno na operacijskom stolu, prije završetka operacije. Unutar tri tjedna bolesnik dolazi na ambulantnu kontrolu i obavlja prvi kontrolni ultrazvučni pregled da bi se uočile sve moguće rane komplikacije u arteriji. Daljnji pregledi kod vaskularnog kirurga slijede nakon 6 mjeseci te doživotno svake godine. U bolesnika s urednim nalazima ultrazvučne kontrole rade se jednom godišnje. Nadalje, bolesnik kontrolira masnoće u krvi, regulira krvni tlak, provodi vježbe hodanja te uzima lijekove koji umanjuju mogućnost sljepljivanja krvnih pločica (antiagregacijska i antiadhezijska terapija). Na ovaj način se već u ranoj fazi uočavaju počeci komplikacija što omogućava njihovo uklanjanje.

• ishemički moždani udar vrlo je čest i nije "bolest koja se događa nekom drugom"
• pridružen je ukupnom pobolu od ateroskleroze, najčešće bolesti današnjice
• ishemički moždani udar može se sprječavati operacijom
• pušenje i povišeni krvni tlak najjače utječu na razvoj karotidne bolesti
• dijagnostika bolesti je neškodljiva i dostupna
• dijagnostika i operacija izvode se u specijaliziranim vaskularnim centrima
• rizik bolesti višestruko je veći od rizika operacije
• karotidna endarterektomija donosi višestruku korist
• promjena načina života i redovne kontrole kod specijaliste ključne su za dobru prognozu bolesnika.