Molekularna dijagnostika kolorektalnog karcinoma

Kolorektalni karcinom je u svijetu i kod nas najučestalija zloćudna bolest probavnog sustava. U svijetu godišnje od njega umire oko 700.000 oboljelih. U Hrvatskoj pak oboli oko 3000 osoba godišnje, a umre oko 1500, što ga stavlja na visoko, drugo mjesto po učestalosti smrti od malignih tumora, bez obzira na spol. Iako pojavnost raste već nakon trideset pete godine, najveći rizik obolijevanja (prema rezultatima britanske studije objavljene u travanjskom broju časopisa Lancet) imaju osobe od 70 do 80 godina, češće muškarci. Oko 90 posto slučajeva bolesti otkriva se nakon pedesete godine života. Navedene crne brojke nedvojbeno upućuju na potrebu postojanja što kvalitetnije dijagnostičke metode probira, s obzirom na to da je izlječenje uspješnije što se bolest ranije otkrije.

Većem riziku obolijevanja podložne su osobe koje imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu, one koje su bolovale ili boluju od različitih upalnih bolesti debelog crijeva (ulcerozni kolitis, Morbus Crohn i dr.) ili su imale obiteljsku i tzv. juvenilnu adenomatoznu polipozu, odnosno bolovale od drugih oblika karcinoma (želuca, dojke, pluća, vrata maternice, jajnika, mjehura ili prostate).

Od okolišnih čimbenika, osim nepravilnih dijetetskih navika (preobilan unos nezdravih masnoća, previše soli, prehrana siromašna biljnim vlaknima, rafinirana prehrana bogata šećerom i konzervansima, pesticidi, umjetne boje i sl.) povećanoj pojavnosti pogoduje i neredovito pražnjenje crijeva ili njegovo odgađanje, zatim kronična opstipacija, izloženost HPV-u, pušenje, pretjerana konzumacija alkohola, izostanak tjelesne aktivnosti te manjak nekih minerala koji potiču normalnu peristaltiku crijeva (magnezij, selen).

Simptomi kolorektalnog karcinoma često su nespecifični i ovise o stupnju raširenosti i anatomskoj lokalizaciji. Velik dio oboljelih otkrije se slučajno digitorektalnim pregledom ili analizom stolice na okultno krvarenje. Prvi simptom najčešće je hematokezija - pomiješanost krvi i stolice, što je češće izraženo u slučaju lokalizacije bliže analnom otvoru. Ako je tumor smješten dublje, stolica i krv u stolici mogu biti izrazito tamne boje. Od ostalih simptoma češći su nelagoda i nadutost, osjećaj nepotpuna pražnjenja crijeva i izmjenjivanje opstipacije i proljeva. Opći simptomi, kao što su slabost, anemija, gubitak težine i apetita, također mogu uputiti na tumor. Na žalost, većina oboljelih još uvijek ne obraća pozornost na simptome i ne javlja se liječniku na vrijeme, što otežava liječenje i izlječenje. Tim više je neupitna vrijednost jednostavnih testova probira za rano otkrivanje.

Program ranog otkrivanja raka debelog crijeva znatno pridonosi poboljšanju zdravlja populacije, jer se preventivnim mjerama otkrivaju zloćudni tumori debelog crijeva u ranom i ograničenom stadiju tzv. premalignih lezija ili ranih karcinoma, kad su izgledi za izlječenje odlični. Kolorektalni karcinom izlječiv je u više od 90 posto slučajeva ako se dijagnosticira u fazi lokalizirane bolesti, zbog čega sve zemlje koje to mogu uvode ili su već uvele nacionalne programe prevencije. Program prevencije i ranog otkrivanja raka debelog crijeva postoji i kod nas, a u skladu je s odrednicama Rezolucije o prevenciji i kontroli karcinoma SZO i preporukama Vijeća Europe.

Stručna onkološka i gastroenterološka društva, kao i udruge građana, preporučuju da se osobe prosječna rizika i bez znakova bolesti, starije od 50 godina, radi prevencije testiraju na nevidljivo (okultno) krvarenje u stolici svake godine, a najmanje svake tri godine. Osobe s pozitivnim nalazom u stolici na okultno krvarenje upućuju se na kolonoskopiju kako bi se otkrili razlozi krvarenja.

Jedna od metoda probira, koju može obaviti i liječnik obiteljske medicine, je i digitorektalni pregled, kojim je moguće utvrditi tumor u završnom dijelu debelog crijeva, a u muškaraca i karcinom prostate.
Osobe s povišenim rizikom od raka debelog crijeva trebale bi ići na probirna testiranja i preglede češće i u mlađoj dobi.

Rezultati studije koju su proveli znanstvenici s londonskog Imperial Collegea na 170.000 ispitanika u 14 medicinskih centara u Velikoj Britaniji, objavljeni u Lancetu, pokazali su da se metodom endoskopske pretrage, tzv. fleksibilne sigmoidoskopije smanjila učestalost raka debelog crijeva za trećinu, a smrtnosti za visokih 43 posto. Istraživanje je pokazalo da treba pregledati oko 190 osoba kako bi se spriječio nastanak jednog karcinoma debelog crijeva te oko 490 pacijenata kako bi se spriječila jedna smrt. Na temelju 11-godišnjeg istraživanja, britanski znanstvenici predlažu uvođenje fleksibilne sigmoidoskopije kao metode probira, tvrdeći da bi se pomoću nje spasilo oko 3000 života godišnje.

Pokazalo se da, unatoč postojanju preporuka za probir, u većini zemalja u kojima su uvedeni godišnji test na okultno krvarenje i ambulantna kolonoskopija, samo manji broj osoba ciljne populacije odlazi redovito na preglede, među ostalima i zato što su im dostupne metode probira (kolonoskopija) uglavnom neugodne i mučne. Stoga su odlike dobrog screening testa visoka osjetljivost i specifičnost. Uz povoljnu cijenu i dobro vrijeme izvođenja, važno je da test za pacijenta bude ugodan, a metoda screeninga pristupačna.

Da je otkrivanjem kolorektalnog karcinoma u ranoj fazi bolesti moguće spasiti brojne živote, jedna je od jasnih poruka i osmog Međunarodnog simpozija molekularne dijagnostike, koji je održan u lipnju ove godine u Grazu. Tom prigodom predstavljen je dijagnostički test koji se temelji na načelima epigenomike, tj. izučavanja nasljednih varijacija u aktivnosti gena. Pojednostavljeno, taj bi test, kojim je moguće otkriti specifični biomarker na kolorektalni karcinom iz uzorka krvi/plazme, prema iskustvima temeljenim na multicentričkim studijama mogao biti prvi korak u probiru. Test daje informaciju tko treba na kolonoskopiju, a tko ne. U praksi tim bi se testom trebali skrinirati uzorci krvi i plazme pacijenata na prisutnost metilacijskog markera DNA, tzv. mSeptina9. Metilacija je prirodni kontrolni mehanizam koji regulira gensku ekspresiju na razini DNA. Abnormalna metilacija tzv. tumor supresorskih gena može smanjiti njihovu ekspresiju i dovesti do nastanka raka. Otkrićem metilacijskog markera u krvi posredno je moguće otkriti prisutnost raka. Stoga se osobe koje u mSeptin9 testu imaju pozitivan rezultat trebaju uputiti na kolonoskopiju, dok se osobama kojima je nalaz negativan savjetuje za godinu dana ponoviti test.

Zbog kancerogenih učinaka iz okoline i nasljedne predispozicije, nasljedne mutacije genskih lokusa DNK u epitelnim stanicama mogu dovesti do njihove maligne transformacije. Rezultat tih promjene je nastanak potpuno novih onkogena i njihovih proteina koji dovode do destabilizacije sposobnosti normalne diobe stanica, nekontrolirana rasta, promjene izgleda i karakteristika stanica koje postaju "besmrtne" i tijelu strane. Naime, dok se normalan epitel sluznice crijeva u cijelosti obnavlja prosječno jednom tjedno, a normalne stanice imaju svoj vijek trajanja, maligno transformirane stanice bježe apoptozi, prirodnom mehanizmu programirane smrti stanice i ponašaju se poput "besmrtnih". Znanstvenici su dokazali da maligne stanice kolorektalnog tumora otpuštaju svoj genetski materijal (DNA) u krv već u najranijim stadijima, a mSeptin9 jedan je od testova pomoću kojega je moguće otkriti otpuštenu tumorsku DNA u uzorku krvi. Pozitivan rezultat upućuje na povećan rizik za prisutnost kolorektalnog karcinoma. Dijagnostičku vrijednost mSeptin9 testa kao probirnog na ranu fazu karcinoma kolona dokazale su i multicentričke kliničke studije na nekoliko tisuća ispitanika. S obzirom na to da je riječ o krvnom testu, lako ga je i relativno ugodno izvesti.