Žučni vodovi - radiološke metode pregleda

Jetrene stanice (hepatociti) proizvode žuč koja putem unutarjetrenih žučnih vodova, a zatim izvanjetrenih žučnih vodova dospijeva u dvanaesnik, gdje sudjeluje u procesu emulzifikacije (probave) i apsorpcije masti. Problemi u otjecanju žuči u dvanaesnik mogu se javiti u jetri (uglavnom nisu u domeni kirurškog liječenja) i izvan nje (uglavnom u domeni kirurškog liječenja).

Uloga radiologa je upotrebom metoda oslikavanja unutrašnjosti organizma ocijeniti do kakvih je morfoloških promjena na žučnim vodovima došlo, te utvrditi mjesto zastoja u otjecanju žuči i uzrok zastoja. Definitivnu dijagnozu postavlja specijalist koji liječi pacijenta, i to na osnovi radiološkog i kliničkog nalaza, krvnih pretraga i drugih dijagnostičkih postupaka. Odluka o metodama liječenja najčešće je konzilijarne prirode (tzv. bilijarni tim - gastroenterolog, kirurg i radiolog).

Najdostupnija, najšire primjenjivana i vrlo precizna metoda. Ultrazvukom se u gotovo 100 posto slučajeva prepoznaje prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru, koji mogu biti uzrok njegovih bolnih i opasnih upala. Međutim, manji dio pacijenata s kamencima žučnog mjehura ima kamence i u ostalim žučnim vodovima, koje ultrazvuk često ne prepoznaje, a oni mogu biti uzrok daljnjih tegoba pacijenta, i to nakon kirurški uspjelog odstranjenja žučnog mjehura.

Unutar jetrenih uzroka žutice (klinički simptom zastoja u žučnim vodovima) ultrazvukom se u većem broju slučajeva prepoznaje uzrok, kao npr. ciroza jetre ili hepatitis. Međutim, navedene dijagnoze upotpunjuju se tek iscrpnom kliničkom i laboratorijskom obradom pacijenta.

Zastoj u optoku žuči i žuticu mogu uzrokovati i tumori. Tumor žučnih vodova (kolangiokarcinom), ako se nalazi unutar jetre (što je rjeđe), može uzrokovati veći ili manji zastoj, a osim ultrazvukom, dijagnosticira se i dopunskom CT obradom, uz upotrebu kontrastnog sredstva te magnetskom rezonancom. I u ovom slučaju vrlo su bitni i drugi klinički te laboratorijski parametri. Ako se takav tumor nalazi u jetrenim žučnim vodovima, dijagnoza će također najčešće biti rezultat višestruke radiološke (ultrazvuk, CT, magnetska rezonanca) i kliničke obrade.

Tumor glave gušterače (adenokarcinom) čest je uzrok žutice, poglavito u starijih ljudi.. Razlog tome su anatomski odnosi završnog dijela glavnog žučovoda, koji prolazi kroz glavu gušterače, gdje se stapa s glavnim gušteračnim izvodnim kanalom, s kojim tvori zajedničku ampulu što se ulijeva u dvanaesnik (vidi sliku). I u ovom slučaju definitivna dijagnoza najčešće je rezultat složene obrade, mada će u uznapredovalim slučajevima već prvi ultrazvučni ili CT pregled dati jasan odgovor.
 

Tehnološki napredna radiološka metoda koja se bazira na rengenskim zrakama i metodama složene računalne obrade signala iz tijela pacijenata. Njezine prednosti su izvrstan prikaz anatomskih struktura, po čemu nadmašuje ultrazvuk, a mane su joj ionizirajuće zračenje, koje može dugoročno štetiti pacijentu, nezgrapnost i veličina aparature te slabija dostupnost od ultrazvuka. Osim toga, treba naglasiti da su žučni kamenci zbog svog specifičnog kemijskog sastava često bolje vidljivi ultrazvukom nego kompjutoriziranom tomografijom, tako da je bolest žučnih kamenaca, poglavito u žučnome mjehuru, jedna od rijetkih bolesti gdje je ultrazvuk precizniji od CT-a.

Tehnološki je najnaprednija radiološka metoda pregleda, a slika koja se njome dobije odraz je radiovalova koje emitiraju jezgre vodikovih atoma u snažnom magnetskom polju kad ih potaknu radiovalovi što ih odašilje sam uređaj. Interpretacija nalaza zahtijeva visok stupanj educiranosti radiologa jer je slika rezultat složenih fizikalnih namještanja samog aparata. Ova pretraga rijetko se upotrebljava kao primarna, već se uglavnom koristi kad ostale metode daju dvojbene odgovore ili je potrebno pomno planiranje eventualnog kirurškog zahvata. Njezina glavna prednost je neobično precizna dijagnostika i vrlo malih tkivnih promjena, koje nisu vidljive drugim metodama (npr. tumori u početnom stadiju), čemu pridonosi i upotreba kontrastnih sredstava. Osim toga, za magnetsku rezonancu nema dokaza o eventualnoj štetnosti za zdravlje pacijenta. Ali, MR uređaji su vrlo skupi, nezgrapni, teško dostupni, a i edukacija stručnjaka je dugotrajan i zahtijevan proces.

Ova metoda na bezbolan i brz način prikazuje izvanjetrene i veće unutarjetrene žučne vodove te je tako moguće jasno utvrditi mjesto na kojemu je došlo do zastoja žuči. Međutim, metoda je malo manje precizna u otkrivanju samog uzroka zastoja pa zato, ovisno o fizikalnim namještanjima, u nekim slučajevima bolje otkriva žučne kamence, a u drugima tumor kao uzrok žutice.

Vrlo je precizna, ali i vrlo agresivna metoda prikaza žučnih vodova, a rezervirana je za bolničke pacijente s teškom zastojnom žuticom. Osim dijagnostičke, ima i terapijsku komponentu. Endoskopom, koji se uvodi kroz usta, preko jednjaka i želuca do dvanaesnika, ulazi se i u završni dio glavnog žučovoda te daje rendgensko kontrastno sredstvo, koje pomaže da se upotrebom rendgenske cijevi prikaže izgled žučnih i gušteračnih vodova te postojeće promjene. Ovom metodom moguće je dio pacijenata osloboditi tvrdokornih i nesnosnih žutica. Naime, ako je glavni žučni vod u svom završnom dijelu blokiran kamencem ili tumorom, na ovaj je način moguće riješiti blokadu pomoću električnog spaljivanja otvora glavnog žučovoda (sfinkterotomija) i vađenja kamenca, a zbog dugotrajnijeg učinka u otvor se može staviti i potporna mrežica ("stent"), koja će spriječiti novo urastanje tumora.

Zbog velike agresivnosti ove pretrage, koju pacijenti često teško podnose, i mogućnosti komplikacija (krvarenje, ozljeda crijeva, upala gušterače), trend je da se ove metode (ako nisu nužne) koriste samo u terapijske svrhe, a da se u dijagnostičke svrhe koriste druge metode, prije svega MRCP.

To su peroralna i intravenska kolangiografija koje nisu invazivne, ali su manje precizne, te PTCA (perkutana transhepatalna kolangiografija), vrlo precizna, ali i invazivna metoda, kojom liječnik kroz kožu pacijenta iglom dopire u žučne vodove u jetri i daje rengenski kontrast. Tijekom same operacije žučnih vodova kirurg može izravno u njih ubrizgati rengenski kontrast, snimiti ih i vidjeti postoje li zaostali kamenci, koji nisu odstranjeni.  Druga je mogućnost ostaviti dren u žučnim vodovima, koji nakon operacije komunicira s vanjskim svijetom i kroz koji se ubrizga kontrast pa tako rengenskim putem opservira anatomija žučnih vodova.