Cijepljenje - vrste cjepiva i primjena

U nastavku priče o povijesnom pregledu razvoja cijepljenja, sada ćemo vas upoznati s vrstama cjepiva i njihovom primjenom.

Cjepiva se dijele na razne načine. U prvom redu prema namjeni - protiv bakterija, virusa ili drugih mikroorganizama. Međutim, češća je podjela na cjepiva koja se sastoje od živih, ali oslabljenih (atenuiranih) uzročnika bolesti i na ona koja se sastoje od mrtvih bakterija i virusa ili njihovih dijelova:

• cjepiva koja sadrže žive mikroorganizme: cjepiva protiv variole (velikih boginja), tuberkuloze, poliomijelitisa, morbila (ospica), rubeole, parotitisa (zaušnjaka), influenze (gripe), žute groznice, tularemije i bruceloze.
• cjepiva koja sadrže mrtve mikroorganizme: cjepiva protiv pertusisa (hripavca), poliomijelitisa, morbila, influenze, krpeljnog meningitisa, bjesnoće, kuge, kolere, pjegavca, Q-groznice, RockyMountain groznice.
• cjepiva koja sadrže izlučevine mikroorganizama: anatoksin (toksoid) difterije, tetanusa i antraksa.

Nadalje, cjepiva koja se daju samostalno samo za jednu određenu bolest nazivaju se monovalentna cjepiva. U nas dostupna takva cjepiva su BCG-cjepivo protiv tuberkuloze, anatoksin tetanusa, cjepivo protiv morbila, rubeole, parotitisa, krpeljnog meningoencefalitisa, hepatitisa B, influenze, Haemophylusa influenzae, bjesnoće, tifusa, kolere.

Polivalentna cjepiva su u stvari kombinirana cjepiva protiv više vrsta bolesti. Korisna su jer se broj pojedinačnih peroralnih (na usta) ili parenteralnih cjepiva (ubodom u mišić ili pod kožu) značajno smanjuje. U nas su to cjepivo protiv difterije, tetanusa, pertusisa (DiTePer, DTP), morbila, rubeole, parotitisa (MoPaRu, MPR, MMR) i živo trovalentno cjepivo protiv poliomijelitisa (Sabin) koje sadržava sva tri tipa (1, 2 i 3) živog oslabljenog virusa poliomijelitisa. Od 1996. u Europskim zemljama je u uporabi Infanrix+Hib - kombinirano cjepivo protiv difterije, tetanusa, pertusisa i bolesti uzrokovanih Haemophylusom influenzae tip B, a od 1997. kombinacija Infanrix-Ipv-Hiberix - cjepivo protiv difterije, tetanusa, pertusisa, Haemophylusa influenzae i poliomijelitisa koje sadrži toksoide difterije i tetanusa, acelularno cjepivo protiv pertusisa, konjugirano cjepivo protiv Haemophylusa influenzae i inaktivirano cjepivo protiv poliomijelitisa (Salk). Ovakvim kombiniranim cjepivima se jednim ubodom zaštićuje od četiri, odnosno pet zaraznih bolesti. Postoji i kombinacija koja kao šesti sastojak sadrži cjepivo protiv hepatitisa B (Hexavac), koja nije registrirana u RH.

Sva kombinirana cjepiva imaju neke zajedničke karakteristike. Zaštitna učinkovitost (imunogenost) tih cjepiva za svaku pojedinu komponentu jednaka je učinkovitosti cjepiva kada se primjenjuju pojedinačno i prema istraživanjima iznosi oko 90 posto. Ukupna učestalost nuspojava koje prate njihovu primjenu nije veća od one koja se javlja kod primjene svakog pojedinačnog cjepiva.

Kombinirana cjepiva su dobro ispitana, kako u brojnim kliničkim studijama objavljenim u vodećim stručnim časopisima, tako i u širokoj primjeni.

Nadalje, cjepiva mogu biti celularna (cjelostanična) ili acelularna (ne sadrži cijele stanice nego neke dijelove) - npr. cjepivo protiv pertusisa. Cjelostanično cjepivo načinjeno je od cijelih, toplinom inaktiviranih bakterija Bordetelle pertussis. U RH se nalazi u kombiniranom DTP cjepivu i pruža dobru zaštitu, ali je jače reaktogeno tj. karakteriziraju ga češće, nerijetko burne nuspojave, osobito povišena temperatura.

Acelularno cjepivo protiv pertusisa (DI-TE-PER ili Infanrix) načinjeno je od dijelova inaktiviranih bakterija koji sadrže dva do pet antigena B. pertussis. Ovo cjepivo ima jednaku zaštitnu učinkovitost kao i cjelostanično, ali značajno manju reaktogenost tj. mnogo blaže nuspojave. Nova generacija acelularnih cjepiva je u brojnim studijama pokazala za 30 - 50 posto manje nuspojava od cjepiva s cijelim bakterijama. Većina tih nuspojava je lokalne prirode (bol, otok, crvenilo), dok je općih reakcija vrlo malo.

Način primjene cjepiva vrlo je različit i većinom ne ponavlja prirodni put infekcije antigenom. Cjepiva se mogu dati peroralno (na usta) ili parenteralno (ubodom u mišić - intramuskularno, pod kožu - supkutano, u kožu - intradermalno). Pri parenteralnoj primjeni treba izbjegavati moguće oštećenje tkiva, krvnih žila ili živaca. Za supkutanu i intramuskularnu primjenu cjepiva najbolje mjesto je bedro (prednji postranični dio) ili gornje vanjsko područje mišića nadlaktice (deltoidni mišić). U dojenčadi i male djece ne preporučuje se intramuskularno davanje cjepiva u gornji vanjski kvadrant glutealnog mišića (guza) zbog mogućnosti oštećenja ishiadičnog živca.

Intramuskularno se cijepi protiv difterije, tetanusa, pertusisa, hepatitisa B, bjesnoće, influenze, bolesti uzrokovanih Haemophylusom inluenzae tip B, pneumokokom te protiv kuge i kolere. Intradermalno (u kožu!) se daje cjepivo protiv tuberkuloze (BCG), eventualno kolere, a subkutano (pod kožu!) se cijepi protiv morbila, rubeole, parotitisa, inaktiviranim cjepivom protiv poliomijelitisa (IPV), cjepivom protiv meningokoka, eventualno pneumokoka i Haemophylusa influenzae tip B te protiv tifusa, žute groznice kuge i kolere.

Karakteristike dobrog cjepiva su da mora izazivati humoralnu imunost - stvaranje protutijela (živa cjepiva aktiviraju i staničnu imunost), mora biti pročišćeno kako ne bi izazivalo komplikacije i ne smije sadržavati pirogene (supstance koje dovode do povišenja tjelesne temperature), ne smije djelovati teratogeno (štetno na plod) niti kancerogeno, mora biti ekonomično i stvarati dugotrajan imunitet.

Doba kada će se dijete zaštititi od raznih infekcija (kalendar cijepljenja) određuje se prema iskustvu dobivenom na prirodno zaraženim jedinkama i na iskustvu imunološkog odgovora cijepljenih. Npr. zna se da je cijepljenje DTP-om i poliovirus cjepivom u dojenačko doba manje djelotvorno zbog slabije imunogeničnosti djeteta te dobi, ali korist koja se dobiva svakako opravdava ranu primjenu cjepiva. Cijepljenje protiv ospica provodi se tek nakon navršene prve godine života, jer se zna da je dojenčad duže zaštićena protutijelima dobivenim od majke. Neka cjepiva (npr. polio) dovode do imunosti tek nakon višekratnog cijepljenja, dok se za cjepivo protiv morbila, rubeole i parotitisa zna da daje dobar imunološki odgovor i nakon jedne doze.

Trajanje postignute imunosti kraće je kod mrtvih nego kod živih cjepiva pa se stoga ponovljenim cijepljenjem (revakcinacijom) potiče imunološka spremnost. Budući da je iz iskustva poznato da cijepljenje već imunih osoba ne izaziva štetne posljedice, u slučaju da je dokumentacija djeteta o cijepljenju nepotpuna bolje je dijete cijepiti prema planu nego ga ostaviti bez zaštite.

Popratne pojave cijepljenja mogu biti vrlo blage, ali i vrlo ozbiljne. Novim tehnologijama nastoji se dobiti cjepivo visoke imunogenosti i niske reaktogenosti, no popratne pojave su često neizbježne. One se mogu podijeliti u tri skupine.

Prvoj skupini bi pripadala tzv. vakcinalna bolest - stanje s blagim kliničkim simptomima prirodne bolesti.

Druga skupina pojava vezana je za mjesto primjene cjepiva, ali može biti praćena i općim kliničkim simptomima. Obično se radi o lokalnom crvenilu, boli i otoku na mjestu primjene, koji nestaju nakon 24 - 72 sata, uz blage opće simptome kao što su vrućica, klonulost, gubitak apetita.

Treću skupinu popratnih pojava čine teške posljedice cijepljenja kao npr. meningoencefalitis nakon cijepljenja protiv morbila ili pertusisa koji ostavlja trajne posljedice. Rijetko se mogu javiti alergijske reakcije na sastojke cjepiva. U obzir dolaze alergijske reakcije na alergene jajeta koje sadrže neka cjepiva (cjepivo protiv morbila, parotitisa, inaktivirani virus influence) te preosjetljivost na antibiotike koji su sastavni dio nekih cjepiva (MMR, OPV-neomicin, OPV- streptomicin).

Razlikujemo opće i posebne kontraindikacije za cijepljenje:

• opće kontraindikacije za sva cjepiva su akutne bolesti, febrilna stanja te preosjetljivost na sastojke cjepiva. Sva živa i oslabljena cjepiva ne smiju se davati trudnicama i osobama s oslabljenim imunitetom;
• za svako određeno cjepivo postoje posebne kontraindikacije koje prelaze okvire ovog izlaganja.