PMS - ciklička pojava s više od 200 simptoma

Hormonske promjene i neravnoteža uzrok su mnogim tegobama vezanima uz menstruacijski ciklus, pri čemu je najznačajniji premenstrualni sindrom - PMS. Premenstrualni sindrom označava cikličku pojavu niza smetnji tijekom druge polovice ciklusa, koji se u većini slučajeva postupno pogoršavaju i naglo prestaju s nastupanjem menstruacijskog krvarenja.

Još od prvih opisa, prije šezdesetak godina, PMS je predmet brojnih rasprava i kontroverzi - od toga postoji li uopće kao zasebna bolest i, ako postoji, je li riječ primarno o fizičkom ili psihičkom oboljenju, do toga je li ga moguće liječiti i kako bi ga trebalo ispravno liječiti. Učestalost PMS-a procjenjuje se na oko 30 do 85 posto žena. Najčešće se javlja u životnoj dobi između 30 i 40 godina, premda se može javiti i u vrijeme puberteta ili premenopauze. Pojavnost PMS-a tijekom posljednjih 50 godina se udvostručila, vjerojatno zbog činjenice da ga liječnici i pacijentice sve više prepoznaju.

Simptomi PMS-a vrlo su različiti, kako po vrsti tako i po intenzitetu tegoba, s tim da je njihova zajednička karakteristika upravo cikličko ponavljanje. U većini slučajeva javljaju se pet do 10 dana prije menstruacije, premda tegobe kod nekih žena mogu trajati i nekoliko tjedana. U okviru PMS-a opisano je najmanje 200 različitih simptoma koji se temelje na neravnoteži između spolnih hormona estrogena i progesterona, te prostaglandina i neurotransmitera. Među najznačajnije čimbenike koji utječu na ovu neravnotežu ubraja se povišena razina prolaktina - hormona stresa, kojeg stvaraju dopaminergički neuroni hipotalamusa, a u krvni optok oslobađa se preko stražnjeg režnja hipofize. Emocionalni stres povećava razinu adrenokortikotropnog hormona (ACTH, kortikotropin), adrenalina i prostaglandina F2alfa. U okviru posljedica relativnog nedostatka vitamina B6, također se raspravlja i o manjku neurotransmitera serotonina i dopamina. Kao mogući uzroci još se navode jednolična prehrana, manjak fizičke aktivnosti, psihički čimbenici i genetska dispozicija.

Početkom osamdesetih godina prošloga stoljeća američki znanstvenici pokušali su unijeti više reda u neobičnu raznolikost kliničke slike PMS-a, pa su pretpostavili četiri temeljna mehanizma u njegovu nastanku, a time i četiri različita tipa PMS-a:

PMS tip A (anxiety - anksioznost) - Najčešći je oblik premenstrualnog sindroma i prisutan je kod 66 do 80 posto pacijentica koje od njega boluju. Vodeći simptomi su strah (anksioznost), razdražljivost, nesanica i pojačana psihička osjetljivost. Pretpostavljeni uzrok ovog tipa PMS-a je povišena razina estrogena u odnosu na razinu progesterona.

PMS tip D (depression - depresija) - Za razliku od tipa A, ovaj tip PMS-a dijagnosticira se samo kod 1,7 do 23 posto pacijentica s PMS simptomatologijom. Za ovaj tip karakteristične su snažne promjene raspoloženja s epizodama depresije i suicidalnim nakanama. Odnos između estrogena i progesterona igra važnu ulogu i kod ove skupine simptoma, pri čemu je značajan nalaz smanjene razine progesterona u odnosu na razinu estrogena, odnosno relativni manjak progesterona. Kod nekih žena s ovim simptomima nađene su povišene razine olova u vlasima kose. Posljednje preporuke Američkog udruženja ginekologa simptome PMS-a svrstava u tri kategorije, pri čemu skupine simptoma tipa A i tipa D spadaju u zajedničku kategoriju "negative mood" (negativno raspoloženje).

PMS tip C (cravings - grčevi) - Kod premenstrualnog sindroma ovog tipa dominiraju pojačan apetit i osjećaj neizdržive gladi, posebice za čokoladom i slatkišima, što je praćeno simptomima hipoglikemije (niske razine glukoze u krvi), koji uključuju glavobolju, slabost, umor, vrtoglavicu, lupanje srca i drhtavicu. Simptomi iz ove skupine javljaju se kod 25 posto pacijentica s PMS-om, a laboratorijski testovi često pokazuju patološki nalaz oralnog testa opterećenja glukozom.

PMS tip H (hyperhydration - hiperhidracija) - Osnovni problemi kod tipa H su povećanje tjelesne težine, nadutost, napetost u dojkama, nakupljanje tkivne tekućine i pojava otoka u području lica, šaka i stopala. Opisani simptomi javljaju se kod 60 do 66 posto pacijentica koje pate od PMS-a. Pretpostavljeni uzrok ovim promjenama je neravnoteža u osovini renin-angiotenzin-aldosteron i/ili manjak dopamina. 

Spomenuto Američko udruženje ginekologa skupinu simptoma koji odgovaraju tipu C svrstava u kategoriju "pain and discomfort" (bolovi i nelagoda), a simptomi tipa H tvore kategoriju "bloating" (nadutost).

Ostali simptomi koji se mogu javiti u okviru PMS-a obuhvaćaju:

• psihološke simptome - potištenost, panika, strah;
• simptome središnjega živčanog sustava - migrena, vrtoglavica, epileptički napadaji, teškoće u koordinaciji;
• promjene na koži - prištevi, herpes, osip, urtikarija;
• mišiće i zglobove - bolovi u leđima i zglobovima, otekline;
• respiratorni sustav - astma, alergijski napadaji;
• glavu i vrat - sinuitis, grlobolja;
• mokraćni sustav - infekcije mokraćnog mjehura;
• probavni sustav - nadutost, grčevi u crijevima;
• dojke  - napetost u dojkama, otečenost.

Ako se ništa ne poduzme da tegobe prestanu, stanje se često pogoršava s vremenom. Dijagnoza se postavlja vođenjem dnevnog kalendara tegoba tijekom najmanje dva do tri mjesečna ciklusa, što nazivamo premenstrualni profil.

Nijedno ginekološko stanje ili bolest ne zahtijeva u tolikoj mjeri integralan pristup kao što je to slučaj s PMS-om. Traženje jednoga kemijskog uzroka i jednog lijeka neće donijeti rezultate u terapiji, jer su uzroci mnogostruki i mnogoznačni. Kad se želi liječiti PMS, u obzir se moraju uzeti ne samo učinak uma, emocija, prehrane, svjetla i tjelovježbe, nego i odnosi unutar obitelji, društva i na radnome mjestu, nasljedni čimbenici, kao i traume iz djetinjstva.

Liječiti osjećaj nadutosti diureticima, glavobolju analgeticima, potištenost i neraspoloženje antidepresivima zanemaruje temeljnu neravnotežu i najčešće samo pridonosi nastanku novih neželjenih tegoba zbog uzimanja lijekova. Kako simptomi mogu biti vrlo slični nekim drugim bolestima, prije liječenja potrebno je isključiti sljedeća oboljenja: šećernu bolest, hipoglikemiju, nepravilnu funkciju štitnjače te primarnu i sekundarnu dismenoreju.

Najznačajniji korak u liječenju je redukcija i otklanjanje stresa. Na prvom mjestu su promjena prehrane i životnog stila te redovita tjelovježba. Od velike koristi mogu biti tehnike opuštanje – "mind-body" tehnike: autogeni trening, yoga i meditacija. 

Kod srednje jakih i jako izraženih tegoba savjetuje se terapija prirodnim progesteronom, koji je dostupan i u obliku gela, a osobito rado primjenjuje se kod tegoba s dojkama (napetost, nabreklost, bolnost). Progesteronski pripravci koriste se u drugoj polovici ciklusa (uobičajeno od 14. – 28. dana ciklusa), premda se terapija može i treba individualno prilagođavati. Pravilo je započeti s progesteronskom terapijom jedan do dva dana prije ovulacije i nastaviti sve do prvog dana menstruacijskog krvarenja.

Nekoliko istraživanja pokazalo je nisku razinu serotonina tijekom cijelog ciklusa, čiji rezultat može biti povećana osjetljivost i promjene raspoloženja karakteristične za premenstrualni sindrom

Vitamin B6 pomaže u sintezi neurotransmitera serotonina i na taj način pridonosi stabilizaciji psihičkog stanja. 

U slučaju tegoba koje traju tijekom gotovo cijelog ciklusa, od koristi može biti primjena oralne kontracepcije, osobito preparata koji kao gestagensku komponentu sadrže drospirenon. Ovaj gestagen ima dvojak povoljan učinak u slučaju PMS-a: prvi je onaj na metabolizam neurotransmitera serotonina, a drugi obuhvaća antimineralokortikoidno djelovanje i sprječavanje zadržavanja tekućine.

Spironolakton spada u skupinu blagih diuretika (lijekova koji potiču izmokravanje). Osim diuretskog posjeduje antiandrogeno i antimineralokortikoidno djelovanje, na temelju čega se propisuje kod zadržavanja tekućine kao temeljnog problema PMS-a.

U slučaju klinički izražene visoke razine prolaktina u krvi, primjenjuju se lijekovi tipa bromergona, kabergolina i kvinagolid.

U slučaju depresivnih ataka, mogu se ordinirati niske doze antidepresiva, pri čemu najopsežnija iskustva potječu od primjene inhibitora ponovne pohrane serotonina (fluoksetina, sertralina, citaloprama i paroksetina, kao i u manjoj mjeri anksiolitika alprazolama), neurotransmitera koji regulira ponašanje i raspoloženje. Nekoliko istraživanja pokazalo je nisku razinu serotonina tijekom cijelog ciklusa, čiji rezultat može biti povećana osjetljivost i promjene raspoloženja karakteristične za PMS, kao i 60-postotno smanjenje simptoma uz uporabu fluoksetina.