Akutni pankreatitis

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti prof. dr. sc.   Željko Krznarić dr. med., spec. internist - gastroenterolog  /  Dina Ljubas Kelečić mag. pharm.  /  Dora Anzulović dr. med., spec. internist

Zbog brojnih povoljnih učinaka, u liječenju teške akutne upale gušterače prednost dajemo enteralnoj prehrani

Akutni pankreatitis upalna je bolest gušterače čija klinička slika ovisi o težini oštećenja tkiva gušterače, kao i mogućim lokalnim ili sustavnim komplikacijama. Njegova je učestalost u porastu, pa se tako u razvijenim zemljama kreće od 10 do 50 bolesnika na 100.000 stanovnika.

Nagla bol s brzim vrhuncem

Bolest počinje karakterističnim simptomima, kao što su jaka bol u gornjem dijelu trbuha sa širenjem u leđa, praćena mučninom i povraćanjem. U podlozi takve kliničke slike je akutno upalno zbivanje u gušterači koje različitim intenzitetom zahvaća okolne organe i organske sustave, a uzrokuje ga aktivacija enzima u tkivu gušterače (autodigestija - samoprobava).

Bol najčešće nastaje nekoliko sati nakon obilna masnog obroka i/ili prekomjerna uživanja alkohola. Pojavljuje se naglo, a vrhunac doseže za oko 10 do 20 minuta. Obično traje tri do četiri dana, popušta pri savijanju prema naprijed (takozvani fetus položaj), a pojačava se unošenjem hrane. U krvi se povisuje vrijednosti pankreatičnih enzima amilaze i lipaze.

Akutna upala gušterače najčešće je povezana sa žučnim kamencima (kolelitijaza) ili povećanom konzumacijom alkoholnih pića (alkoholizmom). Žučni kamenci najčešći su uzrok kod žena, a konzumiranje alkoholnih pića kod muškaraca. Uz žučne kamence veže se čak 40 posto svih akutnih upala gušterače, uz alkoholizam 30 posto, a ostatak čine svi ostali uzroci.

Akutna upala gušterače može se javiti i kao nuspojava primjene pojedinih lijekova i terapijskih protokola (primjerice, imunosupresivni lijekovi, sulfonamidi, 5-ASA, neki antibiotici, kortikosteroidi, diuretici, estrogeni i citostatici). Ostali uzročni čimbenici su brojni, a mogu biti toksični, opstruktivni, metabolički, traumatski, genetski, infektivni, vaskularni, idiopatski (bez poznatog razloga) i drugi.

U više od 85 posto slučajeva riječ je o blagom obliku akutne upale koja završava potpunim oporavkom nakon nekoliko dana simptomatskog liječenja, a stopa smrtnosti niža je od jedan posto. Najčešće lokalne komplikacije akutne upale su nekroza tkiva, stvaranje ograničenoga gnojnog žarišta (apscesa) ili nastanak pseudocističnih tvorbi.

Teška akutna upala gušterače uzrokuje brojne komplikacije, uz zatajenje organa ili pojedinih organskih sustava, a nije rijedak ni smrtni ishod. Njegovo liječenje velik je izazov, pa se posljednjih nekoliko godina velike promjene događaju upravo u segmentu kliničke prehrane bolesnika.

Liječenje prilagođeno težini upale

Terapijski pristup prilagođava se kliničkoj slici i težini akutne upale. Kod blagog oblika ključni su potporna terapija nadoknadom tekućine i elektrolita, primjena lijekova za smirenje boli (analgetici) i prekid prehrane na usta tijekom dva do četiri dana.

Kod teške akutne upale, koju često prate dodatne komplikacije, treba intenzivno pratiti vitalne parametre, obilno nadoknađivati tekućinu, održavati cirkulaciju kako bi se spriječilo bubrežno zatajenje i razvoj šoka te pružiti nutritivnu potporu, koja može biti parenteralna ili enteralna. Nužno je stalno kontrolirati disanje, plinove i acidobazni status zbog mogućnosti razvoja zatajenja disanja.

Klinička prehrana

Prehrana je važan element liječenja. Procjenjuje se da je oko 30 posto bolesnika s akutnom upalom gušterače pothranjeno (uglavnom bolesnici koji konzumiraju veće količine alkohola), što dodatno pogoduje komplikacijama i pogoršava ishod liječenja. Kod blagog oblika akutne upale bolesnici obično nakon kratkotrajnoga gladovanja polako počinju normalno jesti. Uvođenje enteralne ili parenteralne prehrane nije nužno, osim u bolesnika koji su pothranjeni ili kad je razdoblje gladovanja dulje od pet do sedam dana.

U teškoj upali upravo očuvanje sluzničke barijere unosom enteralnih pripravaka znatno smanjuje rizik razvoja sepse i metaboličkih komplikacija povezanih s primjenom parenteralne prehrane.
Nutritivne potrebe kod akutne upale gušterače su povećane upravo zbog povećane potrošnje energije i katabolizma (razgradnje) proteina.

Oralna prehrana uvodi se ovisno o tome šteti li hrana bolesniku u određenoj fazi bolesti ili ne. Ako bolesnik nema bolova, a trbuh je na pritisak bezbolan (što je očito četvrti ili peti dan bolesti), može se započeti s prehranom na usta, čak i u slučaju da su amilaze u serumu i/ili mokraći još uvijek povišene. Općenito, bolesnici se počinju hraniti malim količinama ugljikohidrata i proteina, a broj kalorija postupno se povećava u vremenu od tri do šest dana. Masnoće se dugo izbjegavaju.

Uvođenje prehrane kod blagog i srednje teškog oblika pankreatitisa provodi se u tri koraka:

  • pacijent ne smije ništa jesti dva do pet dana, primjenjuju se lijekovi protiv bolova (analgetici) uz nadoknadu tekućine i elektrolita;
  • početak hranjenja - prehrana bogata ugljikohidratima, umjerena proteinima i mastima (od tri do sedam dana);
  • normalna hrana.

U slučaju teškog pankreatitisa mnogi bolesnici zahtijevaju kombinaciju enteralne i parenteralne prehrane zbog nemogućnosti zadovoljavanja kalorijskih potreba putem enteralne prehrane.

Prehrana enteralnim putem

Enteralna prehrana oblik je nutritivne potpore kod koje se komercijalni pripravci hrane uvode sondom u želudac ili crijeva. Uzima se i na usta (peroralno) kao nadopuna energetskih potreba ili kao osnovna prehrana kod bolesnika kod kojih nije moguć unos normalne hrane. 

Razlog odgode primjene enteralne prehrane su komplikacije, kao što su uporne mučnine i povraćanje, intenzivna bol nakon jela, proljev, mehanička opstrukcija, smanjena pokretljivost crijeva, malapsorpcija (neuhranjenost), gastrointestinalno krvarenje i neka druga stanja.

Rana enteralna prehrana poboljšava ravnotežu dušika, imunološki odgovor, pojačava funkciju endogenih antioksidativnih sustava, smanjuje hipermetabolički odgovor i znatno utječe na očuvanje funkcije crijevne sluznice. Istodobno može djelomice modulirati odgovor akutne faze, s posljedičnim smanjenjem sinteze upalnih medijatora.

Pri odabiru enteralnog pripravka moramo misliti na stanja kao što su intolerancija glukoze ili šećerna bolest, intolerancija lipida s hipertrigliceridemijom te manjak enzima gušterače.

Na tržištu postoji velik broj različitih komercijalnih enteralnih pripravaka za svakodnevnu kliničku primjenu. Dijele se na monomerne ili elementarne formule te oligomerne i polimerne pripravke. Ti pripravci imaju brojne prednosti naspram pripravaka koji se pripremaju u bolničkim kuhinjama ili kod kuće. Naime, kućnim pripravcima teško je sa sigurnošću odrediti vrstu ili količinu pojedinih nutritivnih sastojaka, češće su izloženi bakterijskom onečišćenju, znatno češće uzrokuju grčeve i proljev i teško ih je putem sonde primijeniti u probavni sustav (zgrušavanje, začepljenje).

Najčešće se primjenjuju polimerne formule sa 50 do 55 posto ugljikohidrata, 15 do 20 posto proteina i 30 posto masti, koje se uglavnom koriste kod bolesnika s očuvanom funkcijom probavnog sustava. Recentne studije pokazuju da se ne preporučuje primjena probiotika u teškoj akutnoj upali gušterače.

U akutnoj fazi upale bolesnik ne prima ništa na usta. Enteralna hrana uvodi se kroz sondu postavljenu kroz nos sve do početnog dijela tankog crijeva (nazojejunalna sonda) i razine kojom se izbjegava moguća stimulacija vanjske sekrecije gušterače. Za provođenje dugotrajnije nutritivne potpore u osobito teškim kliničkim situacijama, može se uspostaviti otvor na koži koji komunicira s tankim crijevom (perkutana endoskopska jejunostoma - PEJ).

Enteralna prehrana uvodi se polako, jer su pripravci uglavnom hiperosmolarni, navlače vodu pa mogu izazvati proljev i dodatno zakomplicirati bolesnikovo stanje. Kako bi se to izbjeglo, preporučuje se prvih dana titrirati dozu i, ovisno o putu primjene, pažljivo podesiti protok preko enteralne pumpe.

Doziranje enteralne prehrane ovisi o kalorijskim potrebama i nutritivnom statusu pojedinca. Primjena može biti kontinuirana i intermitentna, a ako je potrebno polagano hranjenje, preporučuje se korištenje enteralne pumpe.

Kad se enteralna prehrana ne može koristiti, primjerice kod prolongiranoga paralitičkog ileusa (neprohodnost crijeva), parenteralnu prehranu trebalo bi pokušati kombinirati s malom količinom elementarne ili imunomodulirajuće prehrane (10 do 30 ml/h), kontinuirano kroz tanko crijevo.

Prehrana parenteralnim putem

Ovaj vid prehrane je način nadoknade vode, energetskih supstrata (glukoza i lipidi), aminokiselina i svih drugih hranjivih tvari (više od 50 različitih nutritivnih čimbenika) krvožilnim putem.

Treba je koristiti kad enteralnom prehranom ne možemo zadovoljiti kalorijske potrebe bolesnika ili kad bolest zahtijeva primjenu samo venskim putem (tada govorimo o totalnoj parenteralnoj prehrani).

Parenteralna prehrana uglavnom ne stimulira sekreciju enzima gušterače, pa nema nepovoljnih utjecaja na funkciju žlijezde. Zbog složenosti i hipertoničnosti same otopine, te mogućeg nastanka upale vena i ostalih komplikacija, parenteralna prehrana primjenjuje se putem centralne vene. Putem periferne vene može se primjenjivati u razdoblju ne duljem od 14 dana.

Maksimalni dnevni kalorijski unos ne smije prelaziti 30 kcal/kg/dan. Pothranjene bolesnike se ne smije početi agresivno hraniti zbog mogućeg nastanka tzv. refeeding sindroma (stanja kod kojeg dolazi do poremećaja serumskih vrijednosti kalija, magnezija i fosfata). Najsigurnije je početi s količinom kalorija koje su potrebne za održavanje bazalnog metabolizma ili smanjiti unos na 15 do 20 kcal/kg/dan, a nakon toga postupno povećavati.

Parenteralna primjena masnoća sigurna je kad nema veće hipertrigliceridemije (12mmol/L). S porastom tolerancije na enteralnu prehranu, parenteralnu treba proporcionalno smanjivati.

Zaključak

Zbog činjenice da je znatan dio bolesnika s akutnom upalom gušterače pothranjen i nalazi se u stanju katabolizma (razgradnje), u njihovu liječenju važnu ulogu može imati klinička prehrana. Zbog predrasude kako enteralna prehrana dodatno potiče gušteraču na sintezu i lučenje enzima te posljedično pogoršava bolest, totalna parenteralna prehrana donedavno je bila metoda izbora u liječenju tih bolesnika.

Zahvaljujući brojnim povoljnim učincima, u liječenju teške akutne upale gušterače danas dajemo prednost enteralnoj prehrani, ponajprije zbog očuvanja funkcije sluznice probavnog sustava, sigurnosti primjene, manjeg broja komplikacija i smanjenja troškova liječenja.

Datum objave članka: 1. 12. 2008.