Od svrbeža do boli - što osjeća bolesnik

Kronične upalne bolesti kože, poput atopijskog dermatitisa, psorijaze i brojnih drugih, mogu biti veliko opterećenje za oboljele, ne samo zbog izgleda kože već i zbog subjektivnih smetnji koje oboljeli imaju. Upravo zato u pristupu oboljelima važno je:

• pratiti objektivne lezije na koži (crvenilo, suhoća, vlaženje, ljuske i slično);
• pratiti subjektivne simptome (svrbež, bol i ostalo);
• osvijestiti utjecaj bolesti na kvalitetu života oboljele osobe i njezine obitelji (upitnici za mjerenje kvalitete života oboljele osobe i članova obitelji).

 
Kada se sva tri spomenuta parametra uzmu u obzir i uvrste u indekse za procjenu težine bolesti (na primjer SCORAD indeks za atopijski dermatitis ili PASI za psorijazu) dobije se realna procjena težine bolesti što je vrlo važno u liječenju i praćenju oboljelih.

Atopijski dermatitis, psorijaza, kronični dermatitis ruku i ostale upalne bolesti kože mogu se lako razlikovati po kliničkoj prezentaciji, ali se isto tako mogu ujediniti po subjektivnim smetnjama koje oboljeli prijavljuju.
 
Najčešća subjektivna senzacija koja se opisuje uz upalne bolesti kože je svrbež, čija je patofiziologija kod upalnih bolesti kože kompleksna i još uvijek nedovoljno razjašnjena. Dva su dominantna puta svrbeža, histaminergični i nehistaminergični PAR2 ovisni put. Osjet svrbeža obično počinje aktivacijom receptora u koži, pruriceptora, koji potom impuls prenose prema središnjem živčanom sustavu.
 
Kako je svrbež neugodna senzacija koja za posljedicu ima češanje, roditeljima i oboljelima od atopijskog dermatitisa često govorimo da je razlog uvođenja aktivnog liječenja dermatitisa jačina svrbeža koju oboljeli osjeća. Ukoliko je svrbež jačeg intenziteta, aktivno liječenje postaje složenije.

Predmet tekućih istraživanja u zadnjih nekoliko godina je prisutnost boli u upalnim bolestima kože.
 
Bol definiramo kao neugodan osjećaj ili emocionalno iskustvo udruženo s trenutačnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva. Liječnikovo poimanje boli često se ne podudara s pacijentovim poimanjem. Mnogi bolesnici koji prijavljuju bol tvrde da osjećaju i druge senzacije kao što su peckanje, žarenje, štipanje, parestezije i slično. Istraživanja provedena u Francuskoj 2017. pokazala su da svega trećina ispitanika osjeća bol kod standardnih dermatoloških postupaka kao što su biopsija kože, ekskohleacija, krioterapija i slično, što se može pripisati dobroj anesteziji. No, iznenađujuće je da gotovo polovina ispitanika s upalnim bolestima kože (atopijski dermatitis, psorijaza, kronični dermatitis šaka i slično) osjeća bol. Upravo ova istraživanja uvod je u brojna druga koja povezuju upalne bolesti kože i bol. Patient reported skin pain novo je područje istraživanja u dermatologiji.
 
Prema mehanizmu nastanka razlikujemo tri vrste boli u dermatologiji:

• neuropatska bol - bol koja je vezana uz oštećenje živaca, na primjer postherpetična neuralgija, to jest bol koja se javlja uz herpes zoster infekciju i zahvaćanje živaca;
• nociceptivna ili upalna bol - bol koja se javlja nakon podražaja nociceptora (receptora za bol u površinskim slojevima kože);
• bol kod dermatoloških zahvata.

Da bismo znali kako terapijski djelovati, važno je shvatiti mehanizam nastanka boli kod upalnih bolesti kože.
 
U najpovršnijem sloju kože nalaze se receptori za bol, nociceptori, to jest završeci živčanih vlakana koji mogu biti podraženi na dva načina - direktni podražaj (mehanički, kemijski ili termički podražaj) ili indirektni podražaj (preko upalnih medijatora koji oslobađaju upalne stanice koje se nakupljaju u koži u tijeku samog procesa upale). Ova prva faza u procesu nastanka boli naziva se transdukcija.
 
Druga faza u procesu nastanka boli je kondukcija. Podražaj se pretvara u električnu aktivnost unutar živca i impuls se putem neurona prvog reda prenosi do sinapse i neurona drugog reda u kralježničnoj moždini.
 
Impuls se potom iz kralježnične moždine prenosi neuronima drugog reda do osjetilnih regija u mozgu koje percipiraju bol. To je treća faza prijenosa osjeta boli ili transmisija.
 
Zadnja, četvrta faza – modulacija – predstavlja silazni inhibitorni bolni sistem. Mozak može prenijeti informaciju i nama još nedovoljno razjašnjenim mehanizmima smanjiti ili blokirati osjet boli.
 
Dermatološkom lokalnom terapijom nastojimo djelovati već u prvoj fazi nastanka boli (i/ili svrbeža) - blokirati podražaj receptora za bol bilo blokadom samih receptora (direktan podražaj) ili smirivanjem upale (indirektan podražaj). Lokalna terapija također može djelovati na aktivaciju „anti pain“ receptora u površinskim slojevima kože koji dodatno blokiraju osjet boli.

Brojni bolesnici prijavljuju istodobnu pojavu osjeta svrbeža i boli, odnosno bolnih osjeta kao što su peckanje, žarenje ili drugo. Ovaj fenomen bi se mogao objasniti prisustvom receptora u koži koji istodobno mogu primiti podražaj za svrbež i podražaj za bol, to jest neki završeci osjetnih živčanih vlakana mogu istodobno djelovati kao nociceptori (receptori za bol) i pruriceptori (receptori za svrbež). Osim toga, senzorna C i A vlakna, dobro poznata po svojoj ulozi u prenošenju osjeta boli, mogu prenositi i osjet svrbeža. Stoga je i razumljivo preklapanje u prijenosu osjeta.
 
Studije su pokazale da kod vulgarne psorijaze 60 do 90 posto bolesnika pati od svrbeža, a 43 posto od boli. Oba osjeta najčešće se javljaju na vlasištu i u području genitalija. Kod atopijskog dermatitisa 100 posto bolesnika opisuje svrbež, a 43 posto opisuje bol, od čega 13,8 posto prijavljuje jaku ili vrlo jaku bol. Bol se najčešće javljala u području ruku, perioralnom području i na nožnim prstima. 

Studije su pokazale da na bolesnike koji istodobno prijavljuju bol i svrbež bolest ima veći utjecaj na kvalitetu života nego kod onih koji prijavljuju samo jednu senzaciju.

Budući da ne postoje laboratorijski testovima kojima se može odrediti intenzitet subjektivnih senzacija poput boli i svrbeža, njihov intenzitet mora odrediti sam bolesnik. Pri tome bolesnicima se savjetuje primjena vizualne analogne ljestvice (VAS ljestvica) koja predstavlja jednostavnu metodu za procjenu intenziteta subjektivnih senzacija. Stupnjevana je od 0 do 10, pri čemu broj 0 određuje odsustvo senzacije („nema boli“, „nema svrbeža“), a broj 10 prisutnost najjače moguće senzacije („najjača bol koju mogu zamisliti“, „najjači svrbež koji mogu zamisliti“):
 

• blaga bol ili svrbež - ljestvica od 1 do 3,
• umjerena bol ili svrbež - ljestvica od 4 do 6,
• intenzivna bol ili svrbež - ljestvica od 7 do 10.

Atopijski dermatitis, psorijaza i druge upalne bolesti kože imaju izražene subjektivne simptome poput svrbeža i boli. Bol pacijenti često poistovjećuju sa žarenjem, pečenjem, trnjenjem i slično. Terapija upalnih bolesti kože je kompleksna i ovisna o stupnju težine same bolesti, pri čemu treba voditi računa o objektivnim i subjektivnim simptomima bolesti te utjecaju bolesti na kvalitetu života oboljele osobe.