Ginekološki karcinomi - pojavnost i obilježja
Od karcinoma spolnog sustava najčešći je karcinom tijela maternice, od kojeg u Hrvatskoj svake godine oboli novih 500 do 530 žena
Učestalost svih tumora kod žena
Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo ginekološki karcinomi čine 18 do 20 posto svih malignoma u žena, dok je učestalost svih tumora kod žena raspoređena na sljedeći način:
- dojka → 24 %;
- debelo crijevo → 11 %;
- bronhi → 7 %;
- tijelo maternice → 7 %;
- jajnik → 6 %;
- vrat maternice (cerviks) → 5 %;
- ostali karcinomi → 33 %.
Od karcinoma spolnog sustava najčešći je karcinom tijela maternice, od kojeg u Hrvatskoj svake godine oboli novih 500 do 530 žena, na drugome je mjestu karcinom jajnika sa 420 do 440 novih bolesnica, a treći je karcinom vrata maternice sa 360 do 380 novooboljelih godišnje. Karcinom stidnice i primarni karcinom rodnice rijetki su tumori za koje se godišnje u Hrvatskoj očekuje 55 do 60 novooboljelih.
Karcinom endometrija
Njegova je pojavnost u porastu zbog veće dostupnosti i poboljšanja dijagnostičkih postupaka, ali i očekivano duljeg trajanja života ženske populacije u Hrvatskoj. Postoje dva temeljna oblika. Jedan je ovisan o estrogenima i razvija se iz hiperplazije endometrija, obično je dobro diferenciran i ima dobru prognozu. Najčešće se javlja između 50. i 65. godine života. Drugi je oblik neovisan o estrogenima, javlja se u starijoj životnoj dobi, rijedak je (oko 10 posto svih endometrijskih karcinoma) i, na žalost, ima lošu prognozu.
Čimbenici rizika - Većina rizičnih čimbenika povezana je s dugotrajnim djelovanjem estrogenih hormona, a bez odgovarajućega nasuprotnog djelovanja gestagena. Tako se može objasniti češća pojavnost u nerotkinja, žena koje su kasno imale menopauzu (nakon 54. godine) i žena koje boluju od sindroma kronične anovulacije (policističnih jajnika). Danas se najznačajnijim rizičnim čimbenikom smatra pretilost.
Simptomi - Jedini je simptom nepravilno krvarenje u perimenopauzi ili krvarenje u postmenopauzi, koje treba brižljivo istražiti svim raspoloživim dijagnostičkim metodama.
Dijagnoza - Sumnja se postavlja na osnovi anamnestičkih podataka (najčešće abnormalna krvarenja), kliničkog pregleda, citološkog razmaza (PAPA) i transvaginalnim ultrazvukom. Konačna dijagnoza postavlja se na osnovi patohistološkog nalaza nakon frakcionirane kiretaže ili histeroskopije. UZV pregled važna je dopuna kliničkom pregledu jer se u nekim slučajevima može procijeniti volumen tumora i dubine prodora u mišićni sloj maternice. Dodatne pretrage prije konačne odluke o načinu liječenja uključuju danas i kompjutoriziranu tomografiju (CT) ili magnetsku rezonanciju (MRI).
Liječenje - Kada je moguće, uvijek je primarno kirurško. Intraoperacijski treba precizno odrediti proširenost bolesti, jer se širi limfatičkim putem u zdjelične i limfne čvorove duž aorte. Pri određivanju opsega operacije u obzir se uzima stupanj diferencijacije tumora prema PHD nalazu kiretmana i intraoperacijski nalaz prodora tumora u mišićni sloj maternice. Za bolesnice u IV. stadiju bolesti pristup je individualan. Koristi se kirurško liječenje u kombinaciji sa zračenjem, citostaticima i visokim dozama gestagena.
Preživljavanje - Petogodišnje preživljavanje liječenih bolesnica:
- stadij I → 75 - 95 %;
- stadij II → 65 - 72 %;
- stadij III → 35 - 42 %;
- stadij IV → 15 - 20 %.
Karcinom jajnika
Zloćudni tumori jajnika vrlo su heterogena skupina tumora, koju je Svjetska zdravstvena organizacija podijelila u jedanaest skupina. Više od 85 posto čine tumori podrijetla pokrovnog epitela jajnika.
Oko 30 posto svih ginekoloških karcinoma odnosi se na rak jajnika, koji uzrokuje 50 posto i više smrti od genitalnih karcinoma u žena. Frustrirajuće su manjkave spoznaje o uzročnim čimbenicima kao i činjenica da u posljednjih nekoliko desetljeća nije ostvareno znatnije smanjenje smrtnosti od ove bolesti. Najveća je pojavnost u dobnoj skupini od 65. do 85. godine života i iznosi 54 novooboljele na 100.000 žena.
Čimbenici rizika - Iako je uzrok nepoznat, većina autora prihvaća hipotezu stalnih ovulacija koja pretpostavlja da ponovljene traume pokrovnog epitela uzrokovane stalnim ovulacijama povećavaju vjerojatnost nastanka, što potvrđuju i rezultati brojnih epidemioloških studija. Zaštitni učinak trudnoće (manji broj ovulacija), oralnih kontraceptiva i dojenja može se objasniti ovom teorijom, ali i povećana opasnost od nastanka zbog uporabe stimulatora ovulacije.
Simptomi - U početku nema specifičnih simptoma. Tek u uznapredovalom stadiju uzrokuju rast trbuha (ascites), bol u trbuhu, otežano disanje, malaksalost, gubitak tjelesne težine i probavne tegobe.
Dijagnoza - Dijagnoza i proširenost bolesti utvrđuju se na temelju anamneze, kliničkog i UZV pregleda te radiografskih metoda (rtg pluća, CT, MRI) i laboratorijskih vrijednostih tumorskih markera.
Liječenje - Liječenje, uz neke izuzetke, provodi se kombinacijom kirurškog i dodatnog liječenja, uglavnom kemoterapeuticima. Naime, primarnim kirurškim pristupom moguće je utvrditi proširenost procesa, odstraniti što je moguće više tumorskog tkiva i tako stvoriti povoljne uvjete za nastavak liječenja kemoterapijom (ne ako je tumor dobro diferenciran i ograničen na jajnik). Koriste se brojni kemoterapijski protokoli na bazi platine, ciklofosfamida i adriamicina, a samo liječenje provodi ovisno o stadiju bolesti u četiri do deset ciklusa. Nakon završetka kemoterapije potrebno je učiniti operaciju drugog pogleda na otvorenom trbuhu (laparotomija) ili endoskopski (laparoskopija), kada treba detaljno pregledati trbušnu šupljinu, uzeti ispirke s tipičnih mjesta i uzorke (biopsiju) potrbušnice.
Preživljavanje - Petogodišnje preživljavanje liječenih bolesnica:
- stadij I → 73 - 94 %;
- stadij II → 61 - 65 %;
- stadij III → 20 - 52 %;
- stadij IV → 10 - 16 %.
Karcinom vrata maternice
Smanjenje učestalosti posljednjih trideset godina za 50 posto rezultat je ranog otkrivanja i prevencije (liječenje preinvazivnih lezija). Prosječna dob pri postavljanju dijagnoze je 45-47 godina, a može se javiti i znatno ranije. Pojavnost je u Hrvatskoj 14,8 novooboljelih na 100.000 žena.
Čimbenici rizika - Iako točan uzrok nije poznat, opasnost od obolijevanja povezana je s:
- niskim socioekonomskim statusom;
- spolno prenosivim bolestima;
- ranim početkom spolnog života (prije 20 godina starosti);
- ranom dobi prve trudnoće (prije 20 godina starosti);
- većim brojem porođaja;
- promiskuitetnim navikama obaju (svih) partnera;
- pušenjem duhana.
U više od 95 posto bolesnica s invazivnim rakom vrata maternice dokazana je infekcija humanim papiloma virusom (HPV), najčešće sojevima 16, 18, 31, 33 i 35 (sojevi visokog rizika). Invazivni karcinom vrata maternice razvija se obično sporo, pa se smatra da treba sedam godina za promjenu početne CIN lezije (najblaži stupanj displazije) u klinički vidljiv invazivni karcinom.
Simptomi - Prvi je znak sukrvav iscjedak iz rodnice, nevezan uz menstruacijski ciklus. Klasični simptom je povremeno, bezbolno krvarenje ili prljanje (spotting), obično nakon spolnog odnosa ili kupanja. Neke bolesnice navode bol te osjećaj nelagode tijekom snošaja. S napredovanjem bolesti krvarenja su češća, obilnija i dulje traju.
Dijagnoza - Dijagnoza i procjena proširenosti postavlja se na osnovi kliničkog pregleda, kolposkopije, biopsije vidljivog tumora, endocervikalne kiretaže, UZV zdjelice i abdomena, radiografski (CT / MRI), cistoskopijom, rektosigmoidoskopijom i scintigrafijom skeleta.
Liječenje - Ovisno o kliničkom stadiju, može biti kirurško, zračenjem, kemoterapijom ili kombinirano. U načelu odluka o izboru i vrsti liječenja donosi se timski (ginekolog, onkolog, patolog i citolog). Kod ranoga mikroinvazivnog karcinoma cerviksa stadija IA1 dovoljna je konizacija.
U više od 95 posto bolesnica s invazivnim rakom vrata maternice dokazana je infekcija humanim papiloma virusom (HPV), najčešće sojevima 16, 18, 31, 33 i 35 (sojevi visokog rizika)
Kirurško liječenje indicirano je u bolesnica kojima je bolest ograničena na vrat maternice ili se tek proširila na svodove rodnice (stadiji IA2-IIA). Odstranjuju se maternica i zdjelični limfni čvorovi. U slučaju loših pokazatelja (prodor u parametrije, pozitivan limfni čvor), bolesnice se dodatno ozrače. Uznapredovali karcinom vrata maternice (stadij IIB-IV) liječi se kombinacijom radijacijske terapije i kemoterapije. U tu svrhu koristi se perkutana terapija zračenjem, brahiterapija (umetanje izvora zračenja u maternicu) i kemoterapija.
Preživljavanje - Stadij bolesti najvažniji je prognostički čimbenik u predviđanju preživljavanja. Rezultati petogodišnjeg preživljavanja liječenih bolesnica:
- stadij IA → 95 - 99 %;
- stadij IB → 84 - 91 %;
- stadij IIA → 75 - 83 %;
- stadij IIB → 58 - 67 %;
- stadij III → 34 - 45 %;
- stadij IV → 7 - 14 %.
Karcinom stidnice
Čini tri do pet posto ginekoloških karcinoma. Rijedak je, pa učestalost iznosi 1-2/100.000 žena. Polovica oboljelih starija je od 70 godina, ali oko 15 posto žena mlađe su od 40 godina. Razvojni put sličan je onom kod karcinoma vrata maternice. U mnogim slučajevima prethodi mu pojava kondiloma ili intraepitelijalna neoplazija (VIN), što se povezuje s infekcijom HPV. Točan uzrok nije poznat.
Simptomi - Peckanje ili svrbež stidnice prvi je znak bolesti. Velik broj bolesnica javi se ginekologu i do godinu dana nakon pojave svrbeža, kada se na vulvi obično nađe tumor kojeg bolesnica i sama napipa.
Dijagnoza - Postavlja se temeljem patohistološke pretrage komadića tumorskog tkiva uzetog biopsijom. Kroz dijagnostički postupak koriste se PAPA test, kolposkopija, Collinsov test i biopsija sumnjivih mjesta.
Liječenje - Ovisi o stadiju bolesti, a može biti kirurško, zračenjem i kombinirano. U stadijima bolesti I, II i III preporuča se radikalan kirurški zahvat koji uključuje odstranjenje vulve i obostrano limfnih čvorova te regije. U slučaju pozitivnih limfnih čvorova primjenjuje se dodatna terapija zračenjem u kombinaciji s kemoterapijom. Neki autori sugeriraju terapiju zračenjem i onda kada su limfni čvorovi negativni, ali je tumor u promjeru veći od 2 cm (stadiji II i III). U stadiju bolesti IV provodi se palijativna terapija kombiniranjem zračenja i kemoterapije.
Preživljavanje - Trogodišnje preživljavanje liječenih bolesnica:
- stadij I → 90 %;
- stadij II → 80 %;
- stadij III → 65 %;
- stadij IV → 20 %.