Prehrana u početku liječenja anoreksije nervoze

Anoreksiju često prati niska tjelesna masa (niža za 15 ili više posto od odgovarajuće za visinu i težinu) i opća pothranjenost organizma.
 
Izražen strah od debljanja često paralizira oboljele od anoreksije nervoze zbog čega nisu u stanju normalizirati tjelesnu masu oslanjajući se isključivo na unos hrane. A i vrlo je teško postići dovoljno povećanje energetskog unosa kako bi se zabilježio porast tjelesne mase.
 
Dobitak na tjelesnoj masi dodatno je otežan zbog povećanja vrijednosti potrošnje energije (ili bazalnog metabolizma) na početku hranjenja. Naime, tijekom gladovanja snižava se vrijednost energetske potrošnje, a ubrzo nakon početka hranjenja povisuje se za 10 posto.
 
Bez obzira na takvo povišenje vrijednosti energetske potrošnje, većina stručnih skupina koje se bave terapijom anoreksije nervoze daje prednost hranjenju na usta, a ne putem sonde, kad god je to moguće. Razlog tome su moguće psihološke nuspojave kod tih bolesnika, čije je psihičko stanje ionako već narušeno. Stoga se u kliničkoj praksi oboljeli uglavnom hrane konvencionalnim načinom.
 
Kako bi započeo odgovarajući proces hranjenja, oboljeli od anoreksije nervoze nerijetko zahtijevaju hospitalizaciju. Prema smjernicama za hospitalizaciju, koje je objavilo Američko društvo Society for Adolescent Medicine (SAM), potrebno je hospitalizirati oboljele koji teže manje od 75 posto prosječne idealne tjelesne mase koja odgovara njihovoj dobi, spolu i tjelesnoj visini.
 
Klinička prehrana osoba s anoreksijom nervozom obuhvaća sve oblike prehrane bolesnika, tj. uobičajenu prehranu na usta, dijetne modifikacije i pripravke te enteralnu i parenteralnu prehranu.

Način na koji se provodi prehrana nakon postavljanja dijagnoze anoreksije nervoze značajno se razlikuje od prehrane koja se preporučuje u razdoblju nakon uspostavljanja normalne tjelesne mase.
 
Zbog rizika od ozbiljnih metaboličkih poremećaja i smrti, kod teško pothranjenih pacijenata treba polagano uvoditi hranu kako bi se osigurao postupni prirast na tjelesnoj masi. Zato je u početku unos energije minimalan i s vremenom se pomalo povećava dok ne dosegne normalne ili nešto povišene vrijednosti.

Obično se počinje s 1200 do 1400 kcal/dan, a energetski unos se postupno povećava za 100 do 200 kcal, kako bi se postigao dobitak na tjelesnoj masi (→ vidi 'Smjernice za izradu plana prehrane kod anoreksije nervoze')

Iako je moguća primjena nazogastrične sonde, većina oboljelih se može hraniti na usta.

Kao korisna nadopuna energetskog unosa mogu se koristiti enteralni pripravci kao suplementi.
 
Enteralna prehrana podrazumijeva unos komercijalnih nutritivnih otopina, prije svega u želudac ili početni dio tankog crijeva putem hranidbene sonde.
 
Enteralna prehrana prikladna je ne samo za već pothranjene bolesnike, nego i za sve one koji su izloženi pothranjenosti zbog neodgovarajućeg nutritivnog unosa.
 
Uvođenjem odgovarajuće nutritivne potpore u liječenje anoreksije nervoze najviše će profitirati teško pothranjene osobe (indeks tjelesne mase niži od 16-18), osobe s naglim gubitkom do 20 posto tjelesne mase, s umjerenom slikom pothranjenosti i sustavnim upalnim odgovorom te one sa slikom teškoga upalnog zbivanja (primjerice, teška sepsa).

Ovisno o funkcionalnom statusu osobe i preferencijama, može se primijeniti enteralna formula kao oralni nadomjestak ili putem sonde (prekonoćno hranjenje nazogastričnom sondom). U tom smislu preporučuje se standardna polimerna formula, koja sadrži 1-1.5 kcal/ml, dodatak prehrambenih vlakana i mikronutrijenata u vrijednostima koje zadovoljavaju preporučene dnevne doze.



Autori studije objavljene u časopisu American Journal of Psychiatry 2002. godine navode pozitivan učinak prekonoćnog hranjenja putem nazogastrične sonde na povišenje tjelesne mase oboljelih od anoreksije.
 
Korištenje nazogastrične sonde za uspostavu ponovnog hranjenja kod anoreksije predmet je kontroverzi koje počivaju i na kliničkim i na etičkim temeljima. Nazogastrično hranjenje smatra se prisilnim hranjenjem, a kliničke su spoznaje usmjerene na činjenicu da prisilno hranjenje može povisiti izglede za pogoršanje bolesti i negativno se odraziti na dugoročni ishod bolesti.
 
Ipak, autori studije smatraju kako je to najpogodniji način za uspostavu ponovnog hranjenja jer osigurava visok energetski unos i optimalno povišenje tjelesne mase. Nadalje, većina oboljelih pokazuje usporeno pražnjenje želuca i smanjenu pokretljivost crijeva, što predisponira pojavu psiholoških i fizioloških smetnji pri konzumaciji veće količine hrane u kratkim vremenskim intervalima, koje su potrebne za postizanje porasta tjelesne mase.

U početku intenzivnijeg nutritivnog liječenja nužan je nadzor mogućih poremećaja, prije svega praćenje ravnoteže elektrolita. Naime, bez obzira na protokol hranjenja koji se primjenjuje, tijekom prva dva do tri tjedna ponovne uspostave hranjenja kod anoreksije nervoze moguća je pojava refeeding sindroma.
 
Refeeding sindrom je stanje u kojem dolazi do ozbiljnih elektrolitskih poremećaja, od kojih je najznačajnija hipofosfatemija (snižena razina fosfata), a dolazi i do sniženja razine kalija i magnezija.
 
Fluktuacija elektrolita uzrokuju metaboličke, neuromuskularne i hematološke (krvne) poremećaje, stoga tijekom nutritivne terapije anoreksije nervoze valja pažljivo pratiti razinu elektrolita (uključujući i fosfor).
 
Katkad se primjenjuje i dodatni unos fosfora kako bi se izbjegao refeeding sindrom.

Prilikom izrade plana prehrane, valja obratiti pozornost na smjernice koje obuhvaćaju preporučeni energetski unos i omjere hranjivih tvari.

Energetski unos

• u početku se obično propisuje 1200 - 1400 kcal na dan
• dodatni energetski unos potreban je kod pojačane tjelesne aktivnosti
• energetski unos povisuje se postupno za 100 - 200 kcal.

Makronutrijenti

• bjelančevine
  • minimalni unos - 0.8 g/kg tjelesne mase
  • 15 - 30 % ukupnoga energetskog unosa
  • odabir bjelančevina visoke biološke vrijednosti
• ugljikohidrati
  • 50 - 55 % ukupnoga energetskog unosa
  • poticati unos netopljivih prehrambenih vlakana radi prevencije i terapije konstipacije
• masti
  • 25 - 30 % ukupnoga energetskog unosa
  • poticati postupno povišenje unosa masti
  • osigurati unos esencijalnih masnih kiselina.

Mikronutrijenti

• uvrstiti multivitaminsko-mineralni pripravak koji zadovoljava 100 % RDA
• imati na umu da pripravak koji sadrži željezo može pogoršati stanje konstipacije.