Kako spriječiti pothranjenost

Dječje zdravlje / Pedijatrija mr. sc.   Oleg Jadrešin dr. med., spec. pedijatar

Kliničke studije potvrđuju kako je najvažniji utjecaj enteralne prehrane na organizam upravo u liječenju pothranjenosti

Enteralna prehrana u širem smislu riječi označava način prehrane u kojem se u organizam unosi kemijski definirana i u prehrambenom smislu potpuna posebna hrana u obliku tzv. enteralnih formula. U užem smislu riječ je o unošenju hranjivih sastojaka u želudac ili početni dio tankoga crijeva posebnim sondama za hranjenje osoba koje ne mogu uzimati hranu na usta. Enteralni pripravci mogu se primjenjivati kao jedini izvor prehrane ili kao dodatak prehrani za osobe koje uzimaju i druge oblike hrane.

Kada i pod kojim uvjetima

Takav način prehrane trebalo bi razmotriti u slučaju povećana rizika pothranjenosti, odnosno ako osoba ne može prirodnim unosom (na usta) podmiriti potrebe za energijom i hranjivim sastojcima, tj. uzeti barem 80 posto od potrebnoga energetskog unosa prema dobi i tjelesnoj masi, ili ako postoji gubitak na tjelesnoj masi od 10 do 15 posto unutar šest mjeseci, ili ako dijete ne napreduje na tjelesnoj masi ili ne raste dovoljnom brzinom.

Preduvjet za provođenje enteralne prehrane je barem djelomično održana funkcija probavnog sustava. Ne može se provoditi u stanju akutnih bolesti probavnog sustava koje zahtijevaju kirurško liječenje, u slučaju teže infekcije trbušnih organa i kratko nakon operacijskih zahvata u trbuhu.

Poremećaji u kojima se primjenjuje enteralna prehrana mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

  • nemogućnost uzimanja odgovarajuće količine hrane - poremećaji gutanja, poremećaji sisanja u novorođenčadi i dojenčadi, bolesti gornjeg dijela probavnog i dišnog sustava, ozljede, stanja i bolesti u kojima su ugrožene vitalne funkcije, kemoterapija, terapija zračenjem, pothranjenost zbog tumorske bolesti, teška depresija, anoreksija, akutne i kronične neurološke bolesti;
  • poremećaji razgradnje i apsorpcije hranjivih sastojaka - bolesti gušterače (cistična fibroza, upala gušterače), bolesti tankog crijeva (kronične upalne bolesti crijeva, kronični dojenački proljev), kronične bolesti jetre i dr.;
  • poremećaji u kojima su povećane prehrambene potrebe - cistična fibroza, kronične bolesti bubrega, neke prirođene srčane greške, kronične bolesti pluća;
  • nasljedne metaboličke bolesti;
  • terapija Crohnove bolesti - najnovije europske smjernice enteralnu prehranu uvrštavaju na prvo mjesto terapije Crohnove bolesti kod djece.

Korist za oboljelog

Već i prisutnost minimalne količine hrane u probavnom sustavu stimulira i održava mnoge gastrointestinalne funkcije i održava integritet crijeva, što je posebno važno u stanju teške bolesti. Održanje integriteta crijeva (tzv. crijevne barijere) i njegovih brojnih imunoloških funkcija smanjuje učestalost prelaska bakterija iz crijeva u krvotok i na taj način smanjuje rizik od razvoja teške sustavne bakterijske infekcije. Stoga je enteralnu prehranu potrebno koristiti kad god to dopušta opće stanje bolesnika i stanje probavnog sustava.

Potrebu za enteralnom prehranom posebno je važno prepoznati u dječjoj dobi, jer posljedice pothranjenosti mogu biti trajne ako se jave u razdoblju brzog rasta i razvoja djeteta. Kronična pothranjenost usporava rast i psihomotorni razvoj djeteta i može imati niz drugih nepovoljnih učinaka na organizam (smanjenje imunoloških funkcija, usporeno cijeljenje rane, negativni učinak na brojne probavne funkcije, povećana učestalost komplikacija u liječenju drugih bolesti koje ne zahvaćaju probavni sustav). U dječjoj dobi enteralna prehrana koristi se i kao poseban način liječenja nekih poremećaja, poput Crohnove bolesti, kroničnog dojenačkog proljeva i sindroma kratkog crijeva.

Nekoliko skupina pripravaka

Na tržištu je dostupno nekoliko skupina enteralnih pripravaka. O izboru vrste enteralnog pripravka odlučuje liječnik ovisno o prehrambenim potrebama bolesnika, dobi, stanju probavnog sustava i načinu primjene enteralne prehrane, vodeći pritom računa o okusu formule.

S obzirom na vrste glavnih prehrambenih sastojaka, postoji nekoliko vrsta standardnih enteralnih pripravaka.

Polimeričke formule - Sadrže cijele molekule bjelančevina, triglicerida i složene ugljikohidrate. Izvor bjelančevina su mliječni proteini (kazein, proteini sirutke) ili proteini soje, a ugljikohidratni izvor su različite vrste škroba (kukuruzni škrob, tapioka), odnosno maltodekstrin. Većina enteralnih pripravaka ne sadrže laktozu ili je sadrže samo u tragovima, kao ni gluten. Izvor masti su biljna ulja (kukuruzno, sojino, suncokretovo, uljane repice, kokosovo) koja sadrže trigliceride dugih i srednje dugih lanaca. Obje vrste triglicerida važne su u prehrani. Trigliceridi dugih lanaca izvor su esencijalnih masnih kiselina, nužnih u prehrani jer ih ljudski organizam ne može sam stvarati. Oni stimuliraju i lučenje sokova gušterače i žuči kao i motoričku aktivnost crijeva. Trigliceridi srednje dugih lanaca mogu se učinkovito apsorbirati u krvotok čak i u stanju vrlo niske aktivnosti enzima gušterače i bez žučnih soli, pa je njihov unos važan u kroničnim bolestima gušterače i kroničnim bolestima jetre u kojima nije održana funkcija žuči.

Polimeričke formule dobrog su okusa, pa ih i djeca i odrasli rado prihvaćaju, a i cijena im nije jako visoka. No, nisu pogodne za primjenu kod bolesnika s jako oštećenom funkcijom probavnog sustava. U takvim stanjima koriste se pripravci u kojima su prehrambeni sastojci (uglavnom bjelančevine) djelomično ili potpuno razgrađeni (tzv. oligomeričke ili monomeričke formule). Glavni su im nedostaci relativno loš okus i visoka cijena. Njihova primjena rezervirana je za teške oblike alergija na hranu, stanja u kojima je duljina crijeva bitno smanjena (najčešće zbog opsežnih kirurških zahvata radi bolesti crijeva) i jakim poremećajima apsorpcije hrane.

Potrebu za enteralnom prehranom posebno je važno prepoznati u dječjoj dobi, jer posljedice pothranjenosti mogu biti trajne ako se jave u razdoblju brzog rasta i razvoja djeteta

Postoje i posebni enteralni pripravci za primjenu kod kroničnih bolesti jetre, bubrega, kroničnog zatajenja plućne funkcije i šećerne bolesti. Međutim, kod većine odraslih bolesnika i djece enteralna prehrana može se sigurno provoditi standardnim tipovima enteralnih pripravaka.

Imunomodulacijske formule - Enteralni pripravci koji pripadaju ovim formulama sadrže posebne tvari koje bi mogle poboljšavati imunološki odgovor (glutamin, arginin, nukleotidi, omega-3 masne kiseline). Prema sadašnjem stupnju znanja, primjena takvih pripravaka preporučuje se ipak samo u nekim stanjima, primjerice prije planiranih većih operacijskih zahvata (operacije trbušnih organa, operacije tumora glave i vrata), u bolesnika nakon većih ozljeda, opeklina i nekih drugih skupina bolesnika koji se liječe u jedinicama intenzivnog liječenja.

Većina enteralnih pripravaka sadrži dovoljne količine vitamina i minerala te su prilagođene povećanim potrebama u stanjima bolesti i oporavka. Djeca već fiziološki imaju povećane potrebe za vitaminima i mineralima zbog rasta i razvojnih procesa.

Enteralne formule s vlaknima - Kako postoje dokazi o povoljnom djelovanju vlakana na sluznicu debelog crijeva, enteralni pripravci s vlaknima preporučuju se za dugotrajnu enteralnu prehranu. Takve vrste formula nose oznaku "fibre". Specijalni enteralni pripravci za primjenu u bolesnika sa šećernom bolešću sadrže i vlakna, posebno topiva, a slični tipovi enteralnih formula s vlaknima preporučuju se i bolesnicima s poremećajem metabolizma kolesterola.

Hiperkalorijske formule - S obzirom na kalorijsku gustoću, postoje formule standardne kalorijske gustoće (0.67-1 kcal/ml, ovisno o dobi za koju su namijenjene) i povećane kalorijske gustoće (1.3-2 kcal/ml). Te formule namijenjene su primjeni u stanjima pojačanih potreba organizma za hranjivim tvarima i energijom, odnosno bolestima u kojima je ograničen unos tekućine, pa pripravci moraju biti u koncentriranom obliku (neke srčane bolesti, kronično zatajenje bubrega).

U nekim prirođenim poremećajima metabolizma razdoblja gladovanja dovode do jakog pada razine šećera u krvi ili razgradnje bjelančevina, što dovodi do nakupljanja toksičnih tvari u organizmu. Stoga je kontinuirano (cjelodnevno) hranjenje djece nužno u sprječavanju neuroloških posljedica takvih metaboličkih kriza.

Mogući putovi primjene

Enteralne pripravke najjednostavnije je primijeniti ako osoba može uzimati preporučenu količinu formule na usta.

No neke vrste enteralnih pripravaka (oligomerički ili monomerički) teško je unijeti u organizam u potrebnoj količini ako je to jedina vrsta hrane koja se uzima. U nekim stanjima (poremećaji svijesti, stanja teške i kritične bolesti, poremećaji gutanja i dr.) prirodan način hranjenja na usta nije ni moguć. Stoga su razvijeni posebni načini enteralnog hranjenja putem sondi ili stoma. Sonde se najčešće postavljaju kroz nos i ždrijelo bolesnika u želudac, a u rijetkim situacijama u početni dio tankog crijeva, ako želučano hranjenje nije moguće (najčešće ako postoji rizik vraćanja hrane u jednjak i potom u dišne putove). Sonde za hranjenje napravljene su od posebnih materijala (silikon, poliuretan) koji najmanje iritiraju sluznicu nosa i probavnog sustava.

Stoma je kirurški ili endoskopski učinjen otvor na želucu ili početnom dijelu tankog crijeva kroz koji je, preko posebnih sustava za hranjenje, moguće primijeniti enteralni pripravak direktno u želudac ili tanko crijevo, neovisno o sposobnosti gutanja, odnosno svjesnog uzimanja hrane. Tako je moguća vrlo rana primjena enteralne prehrane nakon kirurških zahvata i sprječavanje komplikacija većih kirurških zahvata. Moguće je i dugotrajno hranjenje bolesnika koji ne mogu samostalno uzimati hranu, poput odraslih ili djece s posljedicama akutnih ili kroničnih neuroloških bolesti (moždani udar, progresivne ili napredujuće neurološke bolesti).

Kontinuirana enteralna prehrana tijekom 24 sata može se primijeniti putem enteralnih pumpi u bolesnika s teškim bolestima tankog crijeva, odnosno ako je hranjenje moguće samo u početni dio tankog crijeva.

Postupno i s oprezom

Započinjanje enteralnog hranjenja mora biti postupno, posebno ako je riječ o bolestima probavnog sustava ili stanju teže pothranjenosti, kad se primjenjuju najčešće razrijeđene formule u malim količinama. Postupno uvođenje enteralne prehrane i poznavanje mogućih problema najvažnije je u ranom prepoznavanju i sprječavanju komplikacija, pogotovu ako se enteralni pripravak primjenjuje na sondu ili stomu. Većinu gastrointestinalnih (mučnina, povraćanje, proljev), metaboličkih (poremećaji koncentracije glukoze i elektrolita u krvi) i mehaničkih komplikacija, ako je posrijedi hranjenje sondom, moguće je rano prepoznati i spriječiti.

Unatoč mogućim komplikacijama, brojne kliničke studije pokazale su da je enteralna prehrana siguran i učinkovit način poboljšanja prehrambenog stanja, što poboljšava učinak liječenja u brojnim probavnim i drugim bolestima. Najvažniji utjecaj enteralne prehrane na organizam upravo je u liječenju pothranjenosti, čiju važnost su potvrdile kliničke studije koje upućuju na smanjenje smrtnosti, učestalosti infekcija te ukupnog broja komplikacija kod pacijenata koji su uzimali enteralnu prehranu.

Datum objave članka: 1. 2. 2008.