Terapijski pristup kroz edukaciju

Atopijski dermatitis česta je upalna bolest kože karakterizirana crvenilom (ekcemom), suhom kožom i svrbežom. Češća je u djece, te je najčešća dječja kožna bolest. Tijek bolesti je kroničan, a izmjenjuju se razdoblja smirivanja i pogoršanja ekcema.

Srednje teški i teški oblik atopijskog dermatitisa utječe na sve aspekte života oboljelog, kao i njegove obitelji. Svrbež, glavni i najneugodniji simptom, dovodi do poremećaja sna, umora, slabe koncentracije i promjena raspoloženja. Dojenčad u fazi pogoršanja ekcema može imati poremećen san tijekom 86 posto noći, s čestim buđenjem i prosječnim gubitkom dva do tri sata roditeljskog sna tijekom noći. Djeca vrtićke ili školske dobi zbog nedostatka sna teško obavljaju dnevne zadaće, zbog čega se često sumnja na hiperreaktivnost, a roditelji se zbog nedostatka sna suočavaju s kroničnim umorom.

Atopijski dermatitis ima velik utjecaj na psihološki aspekt roditelja, djece i cijele obitelji. Ispunjavajući upitnike o kvaliteti života, roditelji često prijavljuju osjećaj tuge, zabrinutosti, pa i krivnje zbog atopijskog dermatitisa svoga djeteta. Bolest se negativno odražava i na financijskom planu obitelji jer, primjerice, pravilna njega kože uključuje upotrebu visoko kvalitetne dermokozmetike čiji troškovi nisu pokriveni osiguranjem.

Zbog svega navedenog potreban je aktivan pristup bolesti, a to znači upoznati roditelje, odnosno pacijente s aspektima bolesti i educirati ih kako će sami procjenjivati njezinu težinu i aktivno sudjelovati u liječenju. Edukacija znači bolje razumijevanje bolesti i terapije, bolje prepoznavanje simptoma, daje uvid u mogućnost upravljanja lokalnom terapijom, povećava broj bolesnika koji su voljni primjenjivati terapiju. U konačnici, dovodi do bolje komunikacije s liječnikom, pa i boljih rezultata liječenja.

Liječenje je dugotrajno i uključuje pravilnu njegu kože, prepoznavanje i izbjegavanje čimbenika pogoršanja ekcema te terapiju akutnih pogoršanja.

Edukacija obuhvaća razgovor s liječnikom i medicinskom sestrom u dermatološkoj ili pedijatrijskoj ambulanti, pisani edukativni materijal te predavanja i radionice, koje se obično provode u grupama od troje do petero roditelja i djece. Kroz predavanja roditelji, odnosno starija djeca upoznaju se s kliničkom slikom bolesti, razlozima nastanka, potrebnoj obradi i terapiji.

Važno je da pacijenti sami znaju prepoznati čimbenike pogoršanja ekcema, nauče kako izbjegavati iritanse i moguće alergene, te da redovito njeguju kožu (pravilno pranje i redovito nanošenje emolijenata). Naime, atopijska koža je suha jer joj nedostaju masnoće, zbog čega redovitim mazanjem nastojimo koži vratiti masnoću i tako izbjeći ili odgoditi izbijanje ekcema. Uz to, hidratantne masti i kreme koje se nanose na kožu također sprječavaju prolazak alergena kroz kožu i razvoj alergije na nutritivne ili inhalatorne alergene, koja često prati atopijski dermatitis.

U trenutku akutnih pogoršanja ekcema ne treba se bojati primijeniti aktivnu terapiju, koja uključuje lokalnu protuupalnu terapiju (lokalnu kortikosteroidnu terapiju ili lokalnu terapiju imunomodulatorima), a u težim slučajevima fototerapiju, sistemnu protuupalnu terapiju i drugo. Dok se lokalna protuupalna terapija provodi kod kuće, po preporuci liječnika i uz nadzor roditelja, fototerapija i sistemna protuupalna terapija provode se u bolničkim uvjetima.

Dosadašnja istraživanja pokazala su da neznanje stvara strah, odnosno nevjeru u znanstvenu medicinu i liječenje. Tako je među roditeljima djece oboljele od atopijskog dermatitisa proširena "kortikofobija", tj. strah od lokalne kortikosteroidne terapije. Njih više od tri četvrtine zabrinuto je zbog neželjenih reakcija lokalne kortikosteroidne terapije. Također, više od 40 posto djece primjenjuje alternativne metode liječenja, a kao glavni razlog navode strah od lokalne kortikosteroidne terapije. Razlog tome leži u činjenici da oboljeli primjenjuju kreme nepoznatih i nedovoljno istraženih proizvođača, često i iz kućne radinosti samo da ne bi mazali lokalne kortikosteroide. Pripremljene kreme nemaju istaknut točan sastav, a ljudi u neznanju vjeruju da je "sve bolje od mazanja kortikosteroida". Zato je potrebno naučiti roditelje da u trenutku aktivne bolesti primijene najblaži kortikosteroid koji će smiriti ekcem, da vode dnevnik njihove potrošnje i evidentiraju potrošenu količinu, jer to im može pružiti sigurnost i vjeru u liječenje. Na svakoj kontroli liječnik specijalist dermatolog mora pregledati dnevnik potrošnje kortikosteroida i tako dobiti uvid u njihovu ukupnu potrošnju, a samim time i u učestalost ponovnog izbijanja ekcema, jer nerijetko se dogodi da atopijski dermatitis bude u dobroj fazi prilikom pregleda.

U proces edukacije uključeni su nutricionist i psiholog. Kako je atopijski dermatitis često udružen s alergijom na hranu, vjerojatnost alergije je veća što je bolest ranije počela i što je teža klinička slika dermatitisa. Problem nastaje ako se alergija na hranu ne prepozna, a još je veći ako dijete nije alergično, a u prehrani izbjegava neke vitalne namirnice na koje alergija nije dokazana. Djetetu se tada ograničavaju nutrijenti koji su važni za rast i razvoj, što može dovesti do neuhranjenosti s posljedicama.

Dokazano je da psihološki stres pogoršava simptome atopijskog dermatitisa. Koža je inervirana mrežom osjetnih živčanih vlakana te komunicira s imunosim, živčanim i endokrinim sustavom preko cijelog niza biokemijskih medijatora. Prima podražaje iz okoline i reagira na naše osjećaje. S obzirom na to da je riječ o dvosmjernoj komunikaciji, spomenuti sustavi na isti način komuniciraju s kožom. Zato stres preko cijelog niza biokemijskih medijatora pogoršava simptome atopijskog dermatitisa, a s druge strane pogoršanje ekcema snižava prag reakcije na stres. Stoga je jasno zašto su najnovije smjernice Europske akademije za dermatologiju i venerologiju za liječenje atopijskog dermatitisa uvrstile psihoterapijsku podršku u važan dio terapije atopijskog dermatitisa.

RIJEČ PSIHOLOGA 
dr. sc. Maja Vurnek Živković, psiholog, Klinika za dermatologiju i venerologiju KBC-a Sestara milosrdnica, Zagreb

Prekidanje navike jednostavna je bihevioralna tehnika koja se koristi za rješavanje različitih tikova, a može biti iznimno korisna i oboljelima od atopijskog dermatitisa. U situaciji kad osjećamo svrbež kože, češanje s vremenom postaje naučeno ponašanje. Naime, u početku je češanje normalan odgovor na svrbež, jer tako smanjujemo osjećaj svrbeža. Međutim, činjenica da nam je češanje pomoglo pojačat će njegovu učestalost u budućnosti, tj. svaki sljedeći put kad osjetimo svrbež počešat ćemo se. S vremenom, češanje prerasta u naviku, što znači da više neće biti potrebno da nas koža zasvrbi da bismo se češali, nego ćemo to raditi i u situacijama koje nas na to podsjećaju (npr. uvijek navečer dok gledamo televiziju).

Prekidanje navike provodi se u dva koraka: najprije je u razdoblju od tjedan dana potrebno samo zabilježiti svako češanje, jer na taj način osvještavamo vlastito ponašanje, pa kad nas koža zasvrbi, bit ćemo toga svjesni i nećemo se automatski počešati. U drugom koraku češanje se zamjenjuje drugim ponašanjem. Primjerice, kad osjetimo da nas svrbi, najprije brojimo do 30, zatim čvrsto stisnemo šaku i podignemo je prema gore. Ako nas koža još svrbi, možemo lagano uštipnuti kožu na mjestu svrbeža, što također smanjuje svrbež. Takvu reakciju treba vježbati uvijek kad osjećamo svrbež, kako bi nam novo ponašanje prešlo u naviku! Na taj način ćemo manje ozlijediti kožu i manje pogoršati njezino stanje.