Tetanus - simptomi i liječenje

Tetanus je teška zarazna bolest, karakteristična po pojavi toničkih grčeva (produženih kontrakcija) poprečnoprugastih mišića, a naziv je dobila prema grčkoj riječi tetanos = razapinjanje.

Manifestacije bolesti uzrokuje neurotoksični otrov (tetanospazmin) anaerobne bakterije Clostridium tetani, koji se, jednom vezan na živčano tkivo, više ne može neutralizirati.

Spore te bakterije preživljavaju godinama, otporne su na temperature veće i od 100 °C, na alkohol, fenol i formalin, nalaze se u različitim vrstama tla (osobito ilovači i vapnencu) i fecesu životinja, a ubija ih jod i hidrogen peroksid.
 

Godišnje u svijetu od tetanusa oboli više od milijun ljudi, od čega polovicu čini neonatalni (novorođenački) tetanus, karakterističan za zemlje u razvoju, s 90-postotnim smrtnim ishodom. Infekcija može nastati u maternici, u postporođajnom razdoblju (ginekološki tetanus) ili u pupku novorođenčeta (tetanus neonatorum).

Bolest se ne prenosi s čovjeka na čovjeka, a epidemije su moguće u ratu i tijekom elementarnih nepogoda u zemljama u kojima živi većinom stanovništvo koje nije procijepljeno.

Oko 25 do 50 posto oboljelih od tetanusa u razvijenim zemljama svijeta, pa tako i kod nas, ostaje nedijagnosticirano, jer se bolest ne prepozna kao tetanus. Kod nas je obolijevanje najveće na sjeveru zemlje, u nizinama na području Bjelovara, u okolici Zagreba i Varaždina, osobito u vrijeme poljoprivrednih radova na selu. Godišnje u Hrvatskoj od tetanusa obolijeva 10 do 20 osoba.

U razvijenim zemljama, pa i kod nas, javlja se sporadično, a najčešće obolijevaju osobe starije od 60 godina, bolesnici s opeklinama, kirurškim ranama i "intravenski" narkomani.

Može se razviti i nakon trivijalnih i neuočljivih rana, piercinga nosa, pupka, spolovila, uha i drugih lokalizacija, ako je u tkivu ozlijeđenom nečistom iglom nizak sadržaj kisika, te se, ovisno o količini toksina, klinički manifestira kao lokalni ili generalizirani tetanus.
 

Iako preboljeli tetanus ne ostavlja imunitet, važno je istaknuti kako se bolest može spriječiti, budući da postoji cjepivo, jedno od najučinkovitijih i najstarijih u medicini uopće.

Vrijeme od infekcije do pojave simptoma (inkubacija) iznosi od dva do 50 dana, u prosjeku pet do 10 dana. Što je to vrijeme kraće, progresija simptoma je brža, a što kasnije započne liječenje, prognoza je lošija.

Bolest zahvaća živčani, endokrini, dišni, srčano-žilni i druge sustave.

Generalizirana forma tetanusa

Kod generalizirane forme najčešći simptom je ukočenost čeljusti, zatim otežano gutanje, nemir, pojačana iritabilnost, ukočenost šije, ruku i nogu, glavobolja, povišena temperatura, grlobolja, zimica i spazmi (tonički grčevi, tj. produžene kontrakcije mišića). Oboljeli otežano otvara usta zbog grčeva mišića lica, poznatih pod nazivom trizmus, koji uzrokuju karakterističan izraz lica s fiksiranim smiješkom i podignutim obrvama.

Mogući su i spazmi trbušnih, vratnih i leđnih mišića te mišićnih sfinktera, što može dovesti do zastoja mokraće i opstipacije.

Otkazivanje mišića ždrijela može uzrokovati smetnje gutanja i otežati prehranu oboljelog. Čak i blagi podražaji izvana, poput propuha, buke ili pomicanja kreveta, mogu biti podražaj za napadaj generaliziranih i vrlo bolnih toničkih grčeva, uz jako znojenje.

Manifestacije bolesti uzrokuje neurotoksični otrov (tetanospazmin) anaerobne bakterije Clostridium tetani

Svijest bolesnika obično je bistra. Kod ponavljanih generaliziranih grčeva prsnih mišića i mišića grkljana bolesnik ne može govoriti niti vikati, a zbog ometanja disanja moguća je pojava cijanoze, asfiksije (pomanjkanja kisika u tijelu, uz istodobno nagomilavanje ugljičnog dioksida), kome i smrti.

Od općih simptoma javlja se umjeren porast temperature, uz povećanje broja leukocita i povećanu frekvenciju disanja i rada srca.

Lokalizirana forma tetanusa

Kod lokaliziranog tetanusa postoji spasticitet  (grčenje) pojedinačne skupine mišića u blizini zagađene rane, koji može trajati tjednima.

Takozvani cefalički tetanus zahvaća mozak i moždane živce i jedan je od oblika lolakiziranog tetanusa. Češći je u djece i obično je povezan s kroničnom upalom srednjega uha. Može uzrokovati obostranu perceptivnu gluhoću, a najčešći je u djece u Africi i Indiji.

Podatak o ozljedi, posjekotini, rani, ubodu ili ugrizu, uz ukočenost ili spazam mišića, ključan je za postavljanje sumnje.

Za potvrdu dijagnoze koristan je elektromioneurografski nalaz, kao i dokaz zaštitnog titra antitijela u krvi bolesnika, a upotrebljavaju se i postupci bakteriološke i toksikološke obrade rane.



Tetanus mogu imitirati i neka druga stanja kao, na primjer, trovanje strihininom, bakterijska ili virusna upala mozga i moždanih ovojnica, distoničke reakcije (otrovanja) na neke lijekove, upalni procesi i razne traumatske ozljede ždrijela, epilepsija i tetanija, te pseudotetanus kod vegetativnih histeričnih reakcija.

Trizmus (spazam žvačnih mišića) kod tetanusa valja razlikovati od peritonzilarnog apscesa (nakupina gnoja u području oko tonzila) ili retrofaringealnog apscesa (nakupina gnoja iza stražnje stjenjke ždrijela) ili nekog drugog lokalnog uzroka.

Liječenje tetanusa sastoji se od specijalne i simptomatske terapije, uz primjenu svih načela intenzivne njege.

Kako nečistoće i nekrotično tkivo olakšavaju razmnožavanje bakterije Clostridium tetani, jedna od najvažnijih mjera prevencije je odgovarajuća i pravodobna obrada rane (debridman).

Antibiotici (metronidazol, penicilin G i tetraciklini) smanjuju broj bakterija, ali nemaju učinka na toksin tetanusa i nisu zamjena za odgovarajuću obradu rane i odgovarajuću imunizaciju, jer preboljela bolest ne ostavlja imunitet.

Prema "Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti" razlikujemo predekspozicijsku i postekspozicijsku profilaksu tetanusa.

Potpuno imuniziranima smatraju se osobe koje su primile najmanje tri doze cjepiva protiv tetanusa.



Predekspozicijska profilaksa novorođenčadi sastoji se u aktivnoj imunizaciji trudnica i cijepljenju dojenčadi DiTePer cjepivom od trećeg mjeseca života prema kalendaru cijepljenja, uz "booster" dozu cjepiva protiv tetanusa (Ana-Te) svakih 10 godina.

Postekspozicijska profilaksa provodi se obvezno za sve ozlijeđene osobe koje nisu cijepljene protiv tetanusa, koje su nepotpuno cijepljene i za koje nema dokaza da su cijepljene, i ako je od posljednjeg cijepljenja prošlo više od 10 godina.

Seroprofilaksa protiv tetanusa provodi se tako što se ozlijeđenoj osobi daje odgovarajuća doza imunoglobulina protiv tetanusa, dobivenog iz ljudske plazme, a daje se u dozi od 250 do 500 IU, odmah nakon utvrđivanja indikacije, uz istodobno davanje prve doze antitetanusnog cjepiva. 

Preporuke za postekspozicijsku zaštitu odnose se na sve tzv. tetanogene rane, koje uključuju ozljede zagađene zemljom, stolicom, slinom, stranim tijelom, udružene s nagnječenjem ili devitalizacijom tkiva, duboke opekotine, smrzotine, gangrenu i ugrize, a ne odnose se na manje i tzv. čiste rane.

Odluku o opsežnosti i načinu obrade tetanogene rane i optimalnoj primjeni antibiotika donosi liječnik. 

Kod dubokih zagađenih i tetanogenih rana s velikim nagnječenjem tkiva, koje zahtijevaju hospitalizaciju, daje se dvostruka doza imunoglobulina protiv tetanusa (500 IU). To osobito vrijedi za inficirane rane koje se ne mogu zbrinuti na kirurški odgovarajući način unutar 24 sata, duboke ili kontaminirane rane s oštećenjem tkiva i smanjenim dotokom kisika i rane/ozljede uzrokovane stranim tijelima (ugrizi, ubodi ili prostrijelne rane).

Primarna imunizacija (cijepljenje) protiv tetanusa tekućim ili adsorbiranim toksoidom djelotvornija je od davanja antitoksina nakon ozljede. Imunizacija trudnica izaziva aktivni i pasivni imunitet u fetusa i treba je provesti u gestacijskoj dobi od pet do šest mjeseci, s drugom dozom cjepiva nakon osmog mjeseca trudnoće. Pasivni imunitet razvija se kad se toksoid dade majci prije gestacijske dobi od šest mjeseci.

Ugrožene osobe koje su zadnje cjepivo primile prije više od pet godina trebaju primiti dozu od 0,5 ml tetanus toksoida.



Oni koji nikad prije nisu cijepljeni protiv tetanusa, trebaju primiti 250 do 500 IU tetaničkog imunoglobulina (kod teških ranjavanja preporučuje se veća doza). Istodobno, ali na drugo mjesto, daje se prva od tri doze od 0,5 ml adsorbiranog tetanus toksoida u mišić. Druga i treća doza daju se u razmacima od mjesec dana.

Bolničko liječenje tetanusa provodi se u jedinicama intenzivne skrbi, uz maksimalnu njegu i nadzor, a nakon oporavka slijedi potpuna imunizacija.