Život s križoboljom

Bolesti i stanja / Kosti - mišići - zglobovi prof. dr. sc.   Simeon Grazio dr. med., spec. fizijatar i reumatolog

Kognitivno-biheviorijalno liječenje križobolje podrazumijeva različite intervencije koje se temelje na učenju i promjeni ponašanja

Značenje križobolje nije samo u tegobama i onesposobljenosti bolesnika, nego i u tome što je jedan od najvažnijih socioekonomskih problema u društvu i zdravstvu. Naime, prema brojnim anketama i istraživanjima, križobolja je jedan od najčešćih razloga izostanka s posla, a računa se da je oko 75 do 80 posto populacije tijekom života doživi barem jednom. Od brojnih uzroka, najčešće je riječ o nepravilnom i prekomjernom tjelesnom naprezanju koje premašuje snagu leđnih mišića, sveza, veziva i diskova među kralješcima.

Križobolja se konvencionalno klasificira kao specifična, za koju je poznat određeni uzročni čimbenik, ili nespecifična, bez poznatog uzroka. Međutim, iskustvo i rezultati mnogih kliničkih studija govore da je često povezana i s brojnim psihološkim i okolinskim čimbenicima. Dokaz tome je da ne možemo pronaći točan uzrok u 85 do 90 posto bolesnika s križoboljom današnjim dijagnostičkim metodama, koje se odnose na somatske, odnosno fizičke promjene u tijelu.

Kako pristupiti

U dijagnostičkom procesu najvažniji je klinički pregled. Načelno, rendgenske pretrage nema svrhe raditi u prvih četiri do šest tjedana, osim ako se sumnja na ozbiljne uzroke križobolje. Dodatno se u nekih bolesnika ispituju funkcije živaca i inervacije mišića (elektromiografija), a manji broj treba visokosofisticirane slikovne pretrage, kao što su kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonancija.

Srećom, kod velike većine bolesnika križobolja ne traje dulje od tri mjeseca. Najvažnije je bolesnika poticati da ostane aktivan i ne prepusti se krevetu. Naime, kad osoba shvati da aktivnost izaziva bol, prirodna reakcija je izbjegavanje, a to dovodi do kaskade negativnih učinaka. Dakle, osim u vrlo teškim slučajevima, mirovanje treba ograničiti na dva do tri dana.

Obično se daju lijekovi protiv bolova, najčešće neki od brojnih čistih analgetika ili lijekovi koji djeluju na bol i upalu - nesteroidni antireumatici. U akutnoj fazi, naime, može biti prisutna i upalna komponenta. Kontrola boli glavni je terapijski cilj kojem bolesnici teže i tu očekuju najveću pomoć od liječnika i drugoga profesionalnog osoblja. Kontrola boli omogućuje sveukupno poboljšanje funkcioniranja u svakodnevnom životu, poboljšanje kvalitete života i pomaže promjeni tijeka bolesti nabolje. No, u tome treba biti racionalan, jer osim koristi, lijekovi mogu imati i neželjena djelovanja.

U liječenju križobolje koriste se i brojne metode fizikalne terapije. U prvih nekoliko dana može se pokušati s hladnim oblozima, ali većina bolesnika bolje reagira na lokalnu primjenu topline. Na raspolaganju imamo i brojne metode elektroterapije, terapijski ultrazvuk, laser, elektromagnetoterapiju i drugo. Vjerojatno najvrjedniji dio fizikalne terapije su medicinske vježbe, koje se provode u kroničnoj fazi bolesti. Glavni ciljevi provođenja vježbi su: uspostavljanje, održavanje ili povećanje opsega pokreta, održavanje i povećanje mišićne snage, povećanje izdržljivosti, razvijanje ili poboljšanje koordinacije pokreta, povećanje brzine pokreta, poboljšanje stava i položaja tijela, sprječavanje i ispravljanje deformacija (skolioza, ravna stopala), poboljšanje funkcije pojedinih organskih sustava i kondicioniranje organizma. Medicinske vježbe mogu se provoditi na suhom i u vodi. Potonje se odnosi na uranjanje dijela ili cijelog tijela u vodu (imerzijska hidroterapija), pri čemu se provode i terapijske vježbe.

Prilikom propisivanja medicinskih vježbi mora se uzeti u obzir opće stanje bolesnika, njegova životna dob, mogući opseg pokreta, upalna aktivnost i drugo. Postoje različiti tipovi vježbi za prevenciju i liječenje križobolje, a važan je individualan pristup, odnosno provoditi ih ovisno o stanju svakoga pojedinog bolesnika u određenoj fazi bolesti. Najčešće se vježbe provode u početnom ležećem položaju, ali mogu i u sjedećem, stojećem, četveronožnom ili visećem položaju.

Poželjno je kvantificirati bolesnikova postignuća u aktivnostima svakodnevnoga života i usredotočiti se na mogućnosti umjesto na onesposobljenost.

Posebnu pozornost valja pokloniti edukaciji bolesnika i svih potencijalnih bolesnika, jer se time prevenira pojavljivanje križobolje i utječe na socioekonomski aspekt bolesti. Iako je spektar mogućnosti liječenja vrlo širok, ključan je individualni pristup.

Biopsihosocijalni okvir analize i liječenja

U bolesnika s kroničnom križoboljom situacija može biti složenija jer treba identificirati i ispravljati brojne interaktivne čimbenike, kao što su bol, raspoloženje, spavanje i drugo, što može dovesti do trajne nesposobnosti. Tada se najbolji rezultati postižu sveobuhvatnim principom liječenja, koji se zasniva na takozvanom biopsihosocijalnom modelu. Taj okvir analize i liječenja križobolje temelji se na činjenici da bol nije samo problem za sebe nego je uzrok stresa, onesposobljenosti i smanjene funkcionalne sposobnosti. Naime, bolesnici s mišićno-koštanim bolestima i stanjima preferiraju pasivne metode liječenja i, barem u početku, izvješćuju da im pomažu brojne metode fizikalne terapije.

Kad ne pomaže tradicionalni pristup liječenju, ključ uspjeha je u multidisciplinarnom. U tom smislu može se koristiti kognitivno-biheviorijalno liječenje. Riječ je o različitim intervencijama temeljenima na učenju i promjeni ponašanja. Izbjegavanje aktivnosti teško je preokrenuti zbog jakih psiholoških barijera. Stoga su u edukaciji, uz informacije o bolesti, njezinoj prevenciji i liječenju, najvažniji dio promjene ponašanja u cilju maksimiziranja strategija nošenja s bolešću i specifično s boli. To uključuje trening relaksacije, doziranje aktivnosti, tehnike odvlačenja pozornosti, kognitivno restrukturiranje i rješavanje problema. 

Općenito, postoje tri pristupa biheviorijalnom liječenju: operantni, kognitivni i terapija odgovora, od kojih se svaki fokusira na promjenu jednog od tri sustava odgovora koji karakteriziraju emocionalno iskustvo: ponašanje, kogniciju i psihološku reakciju. Potrebno je pozitivno poticati zdravo ponašanje i posljedično skretati pozornosti od "bolnog" ponašanja. Poželjno je da bude uključen i partner. Važno je identificirati i mijenjati bolesnikovo shvaćanje boli i onesposobljenosti, te ga poticati na socijalne aktivnosti. On treba biti koristan član društva, da daje umjesto da prima, izbjegavajući tendenciju da bude izoliran i okrenut samo na sebe.

Multidisciplinarni programi međusobno se razlikuju u načinima i trajanju, ali bi trebali biti prilagođeni dominantnoj manifestaciji bolnog sindroma. Sveukupno, intenzivni multidisciplinarni tretman s obnavljanjem funkcije učinkovitiji je u smanjenju boli i poboljšanju funkcije nego ambulantna nemultidisciplinarna rehabilitacija. Najbolji rezultati kognitivno-biheviorijalne terapije očituju se u kombinaciji s medicinskim vježbama, kao dijelom multimodalnog programa. Većina programa multidisciplinarnog liječenja boli uključuje fizičku aktivnost s postupnim jačanjem intenziteta, što povećava bolesnikove mogućnosti, a udruženo s poboljšanjem psihološke i socijalne prilagodbe dovodi do smanjenja ovisnosti o lijekovima i o drugoj pomoći.

Važno je i korigirati držanje. Kad god je moguće, treba obratiti pozornost na neravnotežu mišića, asimetriju mišićne akcije ili posturalne devijacije. Poboljšanje spavanja, ne samo odabirom odgovarajućeg ležaja i jastuka, nego i strategijama boljeg usnivanja i neremećenja sna, djeluje višestruko povoljno i bolesniku daje više snage za provođenje aktivnih mjera nošenja s križoboljom.

Informacije koje bolesnici s križoboljom dobivaju dolaze iz različitih izvora: radio, televizija, internet, tiskovine, ali i usmena informacija u okviru kliničkih pregleda ili posebnih aktivnosti, kao što su škole križobolje, grupe podrške itd. Većina informacija temelji se na biomedicinskom načelu, odnosno poznavanju anatomije kralježnice, uputama o vježbanju, zaštitnim položajima i slično. Rezultati studija pokazuju da su informacije zasnovane na složenijem, biopsihosocijalnom okviru višestruko učinkovitije nego one temeljene samo na biomedicinskom okviru. Time se postižu pozitivni učinci na bolesnikovo mišljenje o boli, fizičkoj aktivnosti i posljedicama njegovih tegoba u području slabinske kralježnice.

Iako većina multidisciplinarnih programa rezultira smanjenjem boli, važno je da bolesnici nauče živjeti s boli. Kroz edukaciju i provođenje aktivnosti s postupnim jačanjem intenziteta bolesnici nauče razliku između boli i štete, što im pomaže da se što prije vrate uobičajenim aktivnostima.

Važna sastavnica multidisciplinarnog liječenja je posjet radnome mjestu, detektiranje problema na njemu te prilagodba. Istraživanja su pokazala puno bolje rezultate kad stručnjaci, zajedno s bolesnikom, posjete radno mjesto, skupa analiziraju i rasprave o eventualnim nepovoljnim momentima i njihovu otklanjanju. To se ne odnosi samo na fizičku prilagodbu radnog mjesta (ergonomske promjene), nego i na razgovor s kolegama, nadređenima i podređenima u radnom procesu, čime se znatno poboljšava sveukupno okruženje na radnom mjestu.

Prema rezultatima novijih studija, uz kroničnu križobolju, kao najčešća indikacija za primjenu multidisciplinarnog liječenja spominje se kronična vratobolja, također vrlo česta među stanovništvom.

Glavne teškoće u primjeni multidisciplinarnih programa temeljenih na biopsihosocijalnom okviru mogu se detektirati na dvije razine. Jedan problem leži u tome da je teško izdiferencirati razlike između specifičnih pristupa unutar multidisciplinarnih programa i generalizirati rezultate za pojedinog bolesnika u svakodnevnoj praksi. Stoga je potrebno iscrpnije odrediti koje sastavnice u kognitivno-biheviorijalnim programima liječenja dovode do najznačajnijeg poboljšanja. Čini se da je učinkovitost tih programa više povezana s promjenama uvjerenja i strategijama nošenja s bolešću, odnosno više s time što bolesnik misli o boli nego što radi u svezi s tim. Drugi je problem što su programi multidisciplinarnog liječenja relativno skupi, pa bi trebali biti rezervirani za bolesnike koji ne odgovaraju na tradicionalne, jeftinije načine liječenja (lijekovi protiv bolova, fizikalna terapija, medicinske vježbe itd.).

Najučinkovitije strategije liječenja

Prema rezultatima studija, odnosno rezultatima medicine temeljene na dokazima, može se zaključiti da ostajanje aktivnim kratkoročno smanjuje bol u akutnoj križobolji, kao i primjena analgetika i fizikalne terapije, dok su terapijske vježbe, također uz lijekove i fizikalnu terapiju, a u nekih bolesnika i intenzivni biopsihosocijalni multidisciplinarni trening, najučinkovitije u liječenju kronične križobolje.

Datum objave članka: 1. 12. 2013.