Dječje zarazne bolesti - rubeola (rubella, crljenica)

Rubela (rubeola) je akutna virusna zarazna bolest uzrokovana virusom rubele iz porodice togavirusa. Prema vremenu i načinu infekcije, može se razvrstati u dva, po mnogočemu različita vida bolesti: konatalno i postnatalno stečena rubela. Postnatalno stečena rubela u dječjoj dobi u pravilu je blaga bolest, a u osnovi je karakterizirana osipom i otokom limfnih čvorova glave i vrata. Kod konatalne rubele infekcija djeteta nastupa još tijekom intrauterinog razvoja, a kad je trudnica zaražena virusom rubele, bolest je daleko teža i opasnija po život djeteta.

Epidemiološki podaci

Rubela je rasprostranjena u cijelom svijetu, a u urbanim krajevima je endemska bolest. Najveća učestalost bolesti prije ere cijepljenja bila je u dobnoj skupini od pet do 14 godina, no danas se češće javlja u starije djece i adolescenata. Jedini prirodni izvor zaraze je bolestan čovjek, a prenosi se kapljičnim putem. U ljudski organizam virus prodire kroz sluznicu dišnog puta, umnažava se u lokalnim limfnim čvorovima vrata, nakon čega ulazi u krv i širi se cijelim tijelom. Bolesnik postaje zarazan za okolinu oko tjedan dana prije pojave osipa i ostaje još oko dva tjedna nakon pojave osipa. Djeca majki koje su otprije stekle otpornost prema rubeli, u pravilu ne obolijevaju od te bolesti u prvih pet, šest mjeseci života jer su zaštićena u trudnoći prenesenim protutijelima. Posebnu važnost rubeli daje činjenica da velik broj zaraženih ljudi prolazi bolest bez jasnih kliničkih znakova. Prema rezultatima nekih ispitivanja, njihov je udio više od 50 posto ukupnog broja oboljelih, što znatno otežava prepoznavanje bolesti i mogućih izvora zaraze.

Povećanje limfnih čvorova najstalniji simptom

Klinička slika dijeli se u tri razvojna stadija. Stadij inkubacije, koji traje 14 do 21 dan, tijekom kojeg virus ulazi u ljudsko tijelo, razmnožava se i krvlju širi po cijelom tijelu. Iako u tom stadiju u pravilu nema znakova bolesti, inficirana osoba već može postati zarazna za okolinu. Slijedi jedan do pet dana prodromalnog stadija, koji je blag, katkad jedva zamjetljiv. Od simptoma su mogući malo povišena tjelesna temperatura (rijetko prelazi 38,40C), malaksalost, glavobolja, kataralni simptomi. Svi su u načelu izraženiji u odraslih bolesnika. Najvažniji i najstalniji simptom u ovom stadiju je povećanje limfnih čvorova glave i vrata (ponajprije onih na zatiljku, stražnjoj strani vrata i iza uha). Čvorovi mogu narasti do veličine lješnjaka i postaju osjetljivi na dodir. Nerijetko je i slezena povećana, a može se razviti i otok limfnih čvorova bilo koje druge regije. Povećanje limfnih čvorova često je i prvi znak bolesti, koji se javlja nekoliko dana ranije, najkasnije 24 sata prije pojave osipa, te može trajati tjedan ili više dana

Tijekom eruptivnog stadija, koji traje jedan do četiri dana, pojavljuje se osip koji je u pravilu sitno mrljast i svijetle, crveno-ružičaste boje. Sitniji je od osipa kod ospica i obično ne konfluira, osim katkad na licu. Najprije se pojavljuje na licu i vratu, a zatim se vrlo brzo (katkad i u nekoliko sati) proširi cijelim tijelom. Trajanje osipa je kratko i najkasnije četvrti dan nestaje, istim redoslijedom kojim je nastao. Temperatura najčešće nije bitno povišena. Nestanak osipa ne znači istodobno i kraj bolesti, kao što ni izostanak osipa ne isključuje postojanje bolesti.

Dijagnozu nije teško postaviti kad su prisutni svi karakteristični simptomi, ili postoji i još podatak o kontaktu s rubelom. No, klinička slika katkad nije upečatljiva, pa se za potvrdu koriste posebne laboratorijske pretrage (raženje specifičnih protutijela u krvi pacijenta, izolacija virusa itd.)

Komplikacije rijetke i prolazne

Javljaju se prije svega u starije djece i odraslih.

Poliartritis (upala zglobova) se obično javlja drugog, trećeg dana bolesti i češći je u djevojaka i žena. Najčešće su zahvaćeni mali zglobovi šaka, a upala je praćena povišenjem tjelesne temperature, bolovima, otokom ili izljevom u zahvaćenim zglobovima. Bolest obično traje od nekoliko dana do dva tjedna, rijetko mjesecima.

Purpura (kožno krvarenje) je rijetka komplikacija, a još su rjeđa krvarenja iz mokraćnog ili probavnog sustava.

Encefalitis (upala mozga) nastaje u 1:6000 slučajeva i najozbiljnija je komplikacija s moguće teškim i trajnim posljedicama. U visokom postotku može završiti i smrću (prema nekim autorima i 15 - 20 posto).

Rubela u trudnoći

Nakon što je trudnica bila izložena virusu rubele, a prethodno nije preboljela bolest niti je cijepljena ili o tome nema sigurnih podataka, odmah se mora javiti liječniku. Najprije se treba odrediti njezin imunološki status prema rubeli. Ovisno o rezultatima pretraga, odnosno postojanju ili odsutnosti specifične imunosti, odredit će se daljnji medicinski postupak. Moguća je i reinfekcija trudnice koja je već preboljela rubelu ili je prethodno cijepljena. S obzirom na to da još nije potpuno razjašnjena veza takvih infekcija i mogućih posljedica za nerođeno dijete, svim trudnicama treba čvrsto savjetovati da tijekom trudnoće izbjegavaju svaki mogući kontakt s rubelom!

Prognoza 

Načelno je dobra, čak i ako se razviju komplikacije, osim katkad u slučajevima encefalitisa, kad su moguće trajne neurološke posljedice, pa i smrtni ishod. Poseban je problem infekcija u trudnoći.

Nema specifična lijeka

Bolest se po potrebi liječi samo simptomatskim mjerama (primjerice, paracetamol za snižavanje povišene tjelesne temperature). Pri pojavi komplikacija svakako treba odmah potražiti pomoć liječnika.

Prevencija

Izolacija zaraženih osoba ne pomaže u sprječavanju širenja bolesti jer je bolesnik zarazan za okolinu i prije pojave simptoma. Drugi je razlog što velik broj oboljelih prolazi bolest bez pravih kliničkih znakova te je slobodno prenosi.

Pasivna imunizacija postiže se davanjem gotovih pripravaka specifičnih protutijela protiv virusa rubele u prvih sedam, osam dana nakon kontakta s virusom. Učinci nisu sigurni niti predvidljivi, pa postupak nije u rutinskoj uporabi. Iznimno se može primijeniti kod neimunih trudnica koje su sigurno bile izložene virusu rubele.

Aktivna imunizacija provodi se cijepljenjem živim, oslabljenim virusom rubele. U nas je cijepljenje obvezno od 1975. i provodi se tzv. miješanim cjepivom protiv ospica, rubele i mumpsa. Oko 98 posto cijepljene populacije zadržava na taj način stečenu imunost, a s cijepljenjenjem se započinje nakon navršenih 12 mjeseci. U svrhu prevencije infekcije u mogućim trudnoćama, od posebne važnosti za djevojčice je stjecanje imuniteta prema rubeli prije razdoblja ulaska u zrelu spolnu dob. Selektivno se cijepe i sve žene fertilne dobi koje nisu imune protiv rubele, uz preporuku da ne zatrudne u iduća tri mjeseca nakon cijepljenja. Iako se trudnice ne cijepe protiv rubele, cjepivo primljeno u trudnoći nije apsolutna indikacija za pobačaj. Sve indikacije i kontraindikacije za cijepljenje uvijek određuje isključivo liječnik. S obzirom na to da još ne postoji djelotvoran antivirusni lijek, ističe se velika važnost cijepljenja koje vodi prevenciji bolesti i njezinih mogućih posljedica.

Pojava rubele u trudnoći, uza zdravstvene tegobe same trudnice, nosi i velik rizik obolijevanja još nerođenog djeteta. To je poseban medicinski problem. Virus rubele iznimno je opasan po život i intrauterini razvoj djeteta. Pojam konatalna rubela ili konatalni rubelarni sindrom aktivna je zarazna bolest novorođenčeta rođenog od majke koja je tijekom trudnoće bila inficirana virusom rubele i ima tri glavna obilježja: infekcijom moguća zahvaćenost bilo kojeg organa ili organskog sustava, širok spektar kliničke slike i dugotrajnost infekcije s istodobnom mogućnošću daljnjeg širenja virusa, odnosno zaraze na okolinu.

Infekcija djeteta nastaje tijekom razdoblja u kojem se virus rubele nalazi u majčinoj krvi (faza viremije), što se obično događa nekoliko dana prije pojave osipa. Viremija, a posljedično i moguća infekcija, nastaje i u oblicima bolesti bez osipa, kad rubela u trudnice može ostati i neprepoznata. Ishod bolesti u trudnice i njezin utjecaj na još nerođeno dijete mogu biti vrlo različiti; od rođenja potpuno zdravog djeteta do raznih malformacija ili bolesnih stanja, pobačaja odnosno smrti djeteta.

Najvažniji čimbenik o kojem ovisi težina oštećenja i konačni ishod bolesti jest fetalna dob, odnosno vrijeme trudnoće u kojem je infekcija nastupila. U načelu vrijedi pravilo da što je infekcija prije nastupila, u ranijim tjednima trudnoće, to je veća mogućnost infekcije djeteta. Posljedice infekcije su najteže ako je nastupila u prvih 12 tjedana trudnoće (razdoblje organogeneze, tj. razvoja djetetovih organa), jer češće rezultira teškim malformacijama i pobačajem. Infekcija u kasnoj trudnoći ne rezultira malformacijama nego ostalim kliničkim znakovima bolesti, više s upalnom komponentom (upala mozga, srca, jetre i sl.). Prema dostupnim statističkim podacima se zna da je mogućnost prijenosa infekcije na dijete u prvom tromjesečju trudnoće čak oko 70 - 80 posto, početkom drugog tromjesečja pada na oko 50 posto i nadalje perzistira s tendencijom smanjivanja do kraja trudnoće. Infekcija rubelom u prvom tromjesečju trudnoće može biti medicinski razlog za pobačaj.

Najčešća manifestacija konatalne infekcije je intrauterini zastoj rasta, pa takva djeca, ako se rode, imaju vrlo malu porođajnu težinu za svoju gestacijsku dob. Prema učestalosti slijede različite srčane malformacije, zatim katarakta s poremećenim razvojem oka te poremećen razvoj slušnog organa... Za razliku od postnatalno stečene, konatalna rubela vrlo je često kronična infekcija, što znači da virus može ostati i razmnožavati se u djetetovu organizmu tijekom cijele prve godine života pa i dulje. Važna posljedica toga je da je dijete cijelo to vrijeme zarazno za okolinu, ponajprije preko sekreta (u mokraći i sekretu nosa i ždrijela virus se može zadržati i više od godine dana), što zahtijeva stroge higijenske mjere u njezi malog bolesnika. Prognoza bolesti je u načelu loša.