Stabilizacija koljena nakon ski-ozljede

Zdrav život / Sport i rekreacija Željko Cipčić viši fizioterapeut

Posljedica ozljede ligamenata koljena je nestabilnost koljena, koja ovisi o ozlijeđenom ligamentu i može biti prednja, stražnja ili postranična

Anatomski prikaz
vanjskih struktura
koljena
Prikaz kolateralnih
i križnih ligamenata
koljena
Vrijeme zimskih praznika i špica skijaških gužvi su iza nas, iako još uvijek ima onih koji uživaju u radostima skijanja. Nažalost, mnogo je i onih koji su ozlijedili koljeno i sada obilaze fizijatre i fizioterapeute. U prilog činjenici da je koljeno dio tijela koji skijaši najčešće ozljeđuju govore i statistički pokazatelji - od ukupnog broja ozlijeđenih skijaša proteklih godina na ozljedu koljena odnosi se između 30 i 40 posto ozljeda. Najčešće su ozljede u području križnih i postraničnih ligamenata. Može doći do ozljede samog ligamenta ili spoja ligamenta za kost, odnosno hvatište. Posljedica ozljede ligamenata koljena je nestabilnost, koja ovisi o ozlijeđenom ligamentu (prednja, stražnja ili postranična nestabilnost). Nestabilnost može biti jednosmjerna ili višesmjerna, kad je riječ o udruženim ozljedama više ligamenata koljena. Najlakša ozljeda je distenzija (rastezanje) ligamenta, kad se ne narušava kontinuitet, nego je riječ o istegnuću. Istegnuće udruženo s djelomično pokidanim nitima svrstava se u djelomične ili parcijalne rupture. U oba slučaja dolazi do slabljenja snage ligamentnog ostatka, što izaziva povećanje nestabilnosti zgloba. Zadnji stupanj ozljede je potpun prekid ili ruptura anatomskih niti ligamenta, koji rezultira potpunom nestabilnošću zgloba. Nestabilnosti se dokazuju kliničkim i funkcionalnim testovima, ali i radiološkim tehnikama.

Smanjena funkcionalnost

U trenutku ozljeđivanja ligamenata može doći i do ozljeđivanja mekih česti koje su prožete krvožilnim strukturama i osjetilnim živčanim tjelešcima i nitima. To mogu biti zglobna ovojnica, masni jastučići (burze), meniskualni hrskavični aparat, tetivna hvatišta i tetive mišića ili koštanog tkiva natkoljenice i potkoljenice.

U ranoj fazi, neposredno nakon ozljede, prevladavaju vrlo jaka bolnost, otok (edem) koljena, redukcija gibljivosti zgloba i nemogućnost hoda (hod na podlakatnim štakama). U kasnijoj fazi javlja se i gubitak mišićne mase i snage mišića natkoljenice (aktivnih stabilizatora koljena) te smanjenje zglobne pokretljivosti, što se može razviti u kontrakturu (zakočenje) te na kraju dolazi do gubitka osjećaja za zglobni stabilitet, što je propriocepcijski nedostatak.

Sve to dovodi bolesnika u stanje smanjene funkcionalnosti, što je velik zdravstveni, psihološki, radni i općenito životni problem.

Fizioterapijska procjena i strategija

Pravac i izbor liječenja, kao i trajanje fizioterapijskog liječenja i povratak u normalne životne aktivnosti ozlijeđene osobe, ovise o lokalizaciji, stupnju, obimu i intenzitetu ozljede ligamenata i ostalih struktura koljena. Uz dobru specijalističku dijagnostiku, poželjan je problemski pristup u smislu fizioterapeutske procjene stanja koljena pri zaprimanju na fizioterapiju, što pomaže odrediti strategiju u fizioterapiji stabilizacije koljena. Krajnji cilj je umanjivanje problema nastalih nakon ozljede, tj. simptoma koji dominiraju i čine kliničku sliku manifestnom.

Bol u koljenu

Jedan od načina redukcije boli je uporaba lijekova, a u fizioterapijskom smislu redukcija boli usmjerena je na korištenje lokalne hipotermije (ohlađivanja) i analgetskih procedura fizikalne terapije (laser, analgetske elektroterapijske procedure).

Otok koljena i kontraktura
nakon ozljede
Otok koljena

Ozljeđivanje ligamenata, a posebice mekih česti, prije svega stijenke zglobne ovojnice, dovodi do izljeva unutar zglobne pukotine (slika 3), što može uzrokovati efekt isticanja ili hemartros (izljev u zglob). Unutar 48 sati mnogi kliničari izbjegavaju evakuaciju zglobnog izljeva zbog autotamponade, pa joj pristupaju tek nakon isteka toga vremena. Neki, pak, smatraju da je potrebna evakuacija s postavljanjem bandaže kao protektorom novog izljeva.

U fizioterapijskom smislu, edem koljena u akutnoj ranoj fazi smanjuje se poštedom (mirovanjem), krioterapijom, antiedematoznim položajima te dnevno doziranom mobilizacijom rada samog zgloba zbog poticaja tkiva na normalan rad. Od fizikalnih tehnika terapije primjenjuju se procedure antiedematoznih programa ultrapodražajnih elektroterapijskih modaliteta.

 

Mobilizacija koljena na
dinamičko-mehaničkoj
udlazi

Zglobni mobilitet

Bol i edem zgloba uzrokuju skraćivanje tkiva u području ozljede, a strukture oko zgloba nastoje zadržati zaštitni položaj koji osigurava najmanju mogućnost projiciranja bolnih signala. U pravilu, imobilizacija je poželjna kod svježe ozlijeđenih, pa se stoga postavlja imobilizacija cijelog ekstremiteta. Dulje zadržavanje u "zaštitnom položaju" dovodi do skraćivanja i neelastičnosti mišića, što dodatno ograničava zglobni pokret koljena. Redukcija imobilizacije (zakočenog položaja) postiže se individualnim fizioterapeutskim manualnim pristupom u mobilizaciji zgloba, mehaničkim udlagama s mogućnošću povećanja stupnjeva mobiliteta (slika 4) te rasteretnim aktivnim sudjelovanjem mišića fleksora (pregibača) i ekstenzora (ispružača) koljena. Agresivniji pristup mobilizacije samog zgloba opravdan je u prevenciji mogućeg stvaranja vezivnih priraslica.

 

Elektrostimulacija mišića
    kvadricepsa

Trofika i snaga mišića (aktivnih stabilizatora koljena)

Ozljeda, bol, edem i zaštitni položaji bitne su odrednice za nastajanje procesa inaktivitetne hipotrofije (propadanje mišića) i smanjenja snage, posebice natkoljenične skupine mišića. Kako je uvjetno smanjena potreba za mišićnim radom aktivnih stabilizatora koljena, neizbježno je smanjenje mišićne mase te statičke i dinamičke snage mišića. Redukcija hipotrofije usmjerena je prije svega na aktivaciju mišića normalnim fiziološkim stimulusima kako bi se obnovio složeni živčano-mišićni proces. U tom smislu koristan je i modalitet elektrostimulacije mišića (slika 5) sa i bez opterećenja na dijelu potkoljenice. U daljnjem tijeku fizioterapijske progresije povećanja trofike i snage mišića, korisni su trim-bicikl, steper i progresivne vježbe s i bez opterećenja aktivnih stabilizatora koljena po principu "roštilja"

 

Program propriocepcijske
fizioterapije (svladavanje
nestabilnih podloga
- "hod po jajima")

 



Proprioceptivni nedostatak (gubitak osjećaja i sigurnosti u zglobu koljena)

Jedan od velikih problema nakon ozljeđivanja je proces gubitka osjećaja zgloba, odnosno osjećaja za položaj (svjesnost položaja ili pokreta). Propriocepcija se ponajprije veže uz položaj mehaničkih osjeta i obuhvaća dva motrišta osjeta za položaj: statički i dinamički. Statički osjet omogućuje nam svjesnu orijentaciju između dijelova tijela, a dinamički daje živčano-mišićnom sustavu podatke o brzini i smjeru pokreta. Zbog ozljede se narušava prijenos poruka iz zglobnih receptora, što uzrokuje "denervaciju" i gubitak propriocepcije.

Nakon primarne faze treba što prije početi s propriocepcijskim oporavkom zgloba, kako bi se pacijent što je prije moguće vratio u funkciju. Osobe u programu fizioterapije treba podvrgnuti i proprioceptivnoj fizioterapiji na nestabilnim podlogama s težnjom prelaženja na viši stupanj, odnosno težinu svladavanja nestabilne podloge.

Motivacija

Novonastala situacija je demotivirajuća, posebice za sportaše. Zato je u procesu liječenja i fizioterapije potrebno bolesniku što iscrpnije objasniti sve aspekte građe koljena, kao i nastali problem te perspektivu liječenja i vremensku odrednicu povratka u radno-aktivne ili sportske aktivnosti. Takav pristup znatno motivira bolesnika i on bolje surađuje u fizioterapijskom programu. Uz edukativnu i psihološku podršku, bolesnik lakše podnosi fizioterapiju, koja je nerijetko vrlo naporna. U svakom slučaju, sintagma "život je kretanje, a kretanje je život" jača motivaciju i tako poboljšava izglede za izlječenje.

Sveobuhvatan problemski pristup

Nikako ne treba zaboraviti vrlo važan preventivni koncept vježbi, kako kod skijaša, tako kod sportaša općenito. No, kad ozljeda već nastupi, rana liječnička dijagnostika i fizioterapeutska procjena stanja i detekcija nabrojenih problema vrlo su bitni u rješavanju instabiliteta koljena. Instabilitet koljena uopće, a posebice zbog ozljeda prednje križne sveze, važan je medicinski, zdravstveni, psihološki, ali i društveno-ekonomski problem, u čijem rješavanju treba primijeniti problemski pristup koji je koncipiran za svakog bolesnika posebno.

Datum objave članka: 1. 2. 2007.