Nije svaka križobolja ista

Križobolja je jedna od najčešćih tegoba suvremenog čovjeka i razlog posjeta liječniku obiteljske medicine. Podaci govore da 60 do 80 posto osoba tijekom života barem jednom doživi križobolju. Unatoč napretku industrijalizacije i informatizacije, njezina pojavnost u stalnom je porastu te je jedan od najvećih zdravstveno-socijalnih problema.

Prema trajanju simptoma, razlikujemo akutnu (do mjesec dana), subakutnu (jedan do tri mjeseca) i kroničnu križobolju (dulje od tri mjeseca). Prognoza akutne križobolje je dobra. Prema nekim podacima, čak 90 posto bolesnika oporavi se nakon mjesec dana. Ipak, recidivi su česti i među najčvršćim su prediktorima za ponovnu pojavu bolesti, uključivo i prijelaz u kronicitet.

Kronična križobolja nema dobru prognozu. Iako ti bolesnici čine samo oko 10 posto svih bolesnika s križoboljom, na njih se odnosi oko 75 posto troškova povezanih s tim stanjem.

Teškoće u postavljanju dijagnoze i liječenju bolesnika s križoboljom proistječu iz njezine heterogenosti. Naime, malo je bolesti i stanja za koje je opisano toliko uzroka i rizičnih čimbenika kao što je to slučaj s križoboljom.

Općenito, najčešći uzrok su strukturne promjene kralježnice, od kojih mnoge nastaju zbog degenerativnih promjena povezanih sa starenjem, ali su i posljedica nepravilna i/ili dugotrajna prenaprezanja. Taj najčešći tip križobolje naziva se mehanička križobolja. U toj vrsti križobolje sile naprezanja narušavaju integritet pojedinih struktura kralježnice, što uzrokuje njihove promjene, koje pak rezultiraju iritacijom živčanih struktura, što osjećamo kao bol. Katkad bol nije ograničena samo na područje križa nego se može širiti uzduž noge (lumboishijalgija) i često je praćena promjenama osjeta (npr. trnjenje), ili čak slabošću noge. Tipičan uzrok takvog tipa križobolje je izbočenje diska između dva kralješka (hernija diska).

U nekim slučajevima, unatoč svim suvremenim dijagnostičkim metodama, ne možemo utvrditi pravi uzrok križobolje pa se takva križobolja naziva nespecifična križobolja, iako se predmnijeva da je u njezinoj osnovi najčešće mehanička križobolja. Situacija postaje još složenija spoznajom da rizik nastupa i prognoza križobolje uključuje ne samo tjelesne nego i brojne psihosocijalne čimbenike.

Malo je poznato da križobolja može biti uzrokovana upalom u sklopu reumatske bolesti. Naime, postoji grupa upalnih reumatskih bolesti koje se nazivaju spondiloartritisi, a karakterizirane su upalom kralježnice i/ili perifernih zglobova (artritisom), ili se mogu manifestirati nekim izvanzglobnim znakovima, kao što su upala oka, upala crijeva, upala urogenitalnog sustava ili kao promjene na koži.

Jedno od važnih obilježja spondiloartritisa, posebno onih koji zahvaćaju kralježnicu i zglobove na stražnjoj strani zdjelice (sakroilijakalne zglobove), je upalna križobolja koja ima neka obilježja pomoću kojih je moguće razlikovanje od mehaničke križobolje. 

Mehanička križobolja se pojačava kod određenih pokreta i položaja te kod naprezanja, odnosno povećanja tlaka u trbuhu (npr. kašljanje, kihanje i sl.), a bol je, barem u početku, oštrog karaktera i obično je prema lokalizaciji dobro definirana. Upalna križobolja izraženija je upravo u mirovanju, tako da osoba ima potrebu za razgibavanjem, čime se tegobe smanjuju. To se događa i noću, pa bol obično budi bolesnika u drugom dijelu noći, najčešće pred jutro, s tim da se nakon ustajanja i hodanja simptomi povuku. Bol u upalnoj križobolji je tupog, neodređenog karaktera, lokalizirana je u područje slabinske kralježnice i stražnje strane zdjelice sa širenjem u natkoljenice i često mijenja stranu. Obično počinje do 40. ili 45. godine života, nastaje postupno i traje dulje od tri mjeseca, a praćena je produljenom jutarnjom zakočenošću. Simptomi se dobro kontroliraju primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Upalna križobolja, kao značajka spondiloartritisa, ima i nasljednu komponentu te se češće pojavljuje u nositelja HLA-B27 antigena tkivne histokompatibilnosti, važnog za odbacivanje presađenog tkiva. Tako bolesnici s ankilozantnim spondilitisom, tipičnim predstavnikom spondiloartritisa koji zahvaća kralježnicu, u više od 90 posto slučajeva imaju pozitivan HLA B27. Međutim, mora se imati na umu da ne dobiju spondiloartritis ili ankilozantni spondilitis sve osobe koje su nositelji HLA B 27 tako da sam taj nalaz nije dovoljan za postavljanje dijagnoze.

Upalna križobolja često se prepoznaje s velikim zakašnjenjem, koje, prema podacima iz literature, iznosi između šest i osam godina. Naime, ti bolesnici nerijetko se liječe pod dijagnozom mehaničke ili nespecifične križobolje, s lošim rezultatima liječenja.

U postavljanju dijagnoze upalne križobolje (spondiloartritisa) velik napredak postignut je primjenom visokosofisticiranih radioloških metoda, ponajprije magnetske rezonancije. Tom metodom mogu se rano otkriti promjene na sakroilijakalnim zglobovima, puno ranije negoli se vide na konvencionalnim rendgenskim slikama.

Stoga je važan dobar probir bolesnika s križoboljom koji će se uputiti na magnetsku rezonanciju, koja može biti ključna u postavljanju rane dijagnoze upalne križobolje (spondiloartritisa).

Liječenje upalne križobolje usmjereno je na suzbijanje upale, smanjenje simptoma (koje se ponajprije odnosi na olakšavanje boli), povećanje pokretljivosti i ponovno uključivanje u aktivnosti svakodnevnog života. S obzirom na navedeno, terapijski pristup tim bolesnicima mora biti sveobuhvatan.

U farmakološkom liječenju od lijekova se najviše koriste nesteroidni antireumatici (NSAR), koji su dokazano učinkoviti u ublažavanju boli, a postoje podaci i o njihovu djelovanju na usporavanje strukturnih promjena na kralježnici, ali uz dugotrajnu kontinuiranu primjenu. Pomoći mogu i lokalni (topički) pripravci (npr. gelovi, kreme ili sprejevi) koji sadržavaju nesteroidni antireumatik. Koriste se i lijekovi koji mijenjaju, odnosno usporavaju tijek bolesti (DMARDs - Disease Modifying AntiRheumatic Drugs), ali samo u onih oboljelih kod kojih su u sklopu spondiloartritisa zahvaćeni i periferni zglobovi.

Iznimno je važno i nefarmakološko liječenje, koje, uz edukaciju, uključuje medicinske vježbe i različite oblike fizikalne terapije, odnosno funkcionalno liječenje. Cilj liječenja je dugoročno poboljšati kvalitetu života, stavljajući pod kontrolu upalu i simptome. Optimalan tretman bolesnika s upalnom križoboljom mora biti zasnovan na zajedničkim odlukama bolesnika i liječnika.

Važnost rane dijagnoze upalne križobolje i spondiloartritisa posebno dolazi do izražaja u svjetlu terapije takozvanim biološkim lijekovima. Biološka terapija naziv je za skupinu lijekova razvijenih na temelju razumijevanja patofiziološkog mehanizma bolesti, koji se dobivaju biotehnološkim metodama iz živih stanica. Najpoznatija grupa takvih lijekova su lijekovi koji se temelje na blokiranju jedne male bjelančevine, čimbenika nekroze tumora – alfa, važne u upalnom procesu. Propisuju ih subspecijalisti reumatolozi, prema točno utvrđenim kriterijima, kad konvencionalna terapija nije dovoljno učinkovita.

Dakle, nije svaka križobolja ista te je rano prepoznavanje upalne križobolje jedan je od značajnih izazova i prioriteta u tretmanu bolesnika s križoboljom, odnosno preduvjet uspješne terapije i optimalna ishoda.