Prvi korak u liječenju akutnog proljeva u djece

Prema definiciji, akutni proljev je promjena učestalosti i/ili konzistencije stolice. Glavna posljedica proljeva je gubitak vode i elektrolita, s posljedičnim razvojem acidoze i dehidracije, koja se može vrlo brzo pogoršavati, osobito kod novorođenčadi, dojenčadi i kronično bolesne djece. Osnovni simptomi dehidracije su suh i bijelo obložen jezik, suhe usnice, oslabljen turgor (elastična napetost) kože, pojačana žeđ, smanjeno stvaranje mokraće, podočnjaci, ‘ušiljen’ nos i oslabljen periferni puls, a u dojenčadi i uvučena fontanela. U teškoj dehidraciji javljaju se simptomi povezani sa središnjim živčanim sustavom, poput klonulosti, poremećaja svijesti te ubrzana i površna disanja. Ako se liječenje ne započne na vrijeme, posljedice dehidracije mogu biti fatalne.

Zahvaljujući napretku tehnologije i novim znanstvenim spoznajama, suvremena medicina izmijenila je tijek i ishod brojnih bolesti, no unatoč tome, akutni proljev, kojeg često smatramo benignom bolešću, i danas je glavni uzrok obolijevanja i smrtnosti djece u cijelom svijetu. Akutni proljev javlja se najčešće kao simptom akutnoga gastroenteritisa (dalje u tekstu AGE), bilo da je riječ o infektivnom zbivanju, intoksikaciji hranom ili nuspojavi lijekova. Od akutnoga infekcioznog proljeva godišnje oboli više od tri milijarde ljudi. U zemljama u razvoju od akutnog proljeva djeca prosječno obole dva do šest puta godišnje, a u razvijenim zemljama učestalost je 0,5 do dvije epizode po osobi godišnje.

Virusi su najučestaliji uzročnici akutnog proljeva kod djece, s tim da je rotavirus najvažniji virusni patogen u svijetu, odgovoran za 15 do 29 posto svih smrtnih slučajeva povezanih s proljevom kod male djece (u zapadnoeuropskim zemljama od posljedica rotavirusnog proljeva i danas umire više od 230 djece na godinu).

Akutni proljev razvija se i kao posljedica antibiotske terapije, s učestalošću od četiri do 30 posto, ovisno o kojem je antibiotiku riječ. To je i golemo ekonomsko opterećenje zdravstvenog sustava, čemu svjedoči i podatak da u SAD-u godišnje ima više od osam milijuna medicinskih intervencija zbog posljedica proljeva, zbog čega ukupni troškovi rastu na više od 20 milijardi dolara.

Liječenje akutnog proljeva je simptomatsko, a osnovni je cilj rehidracija. Na temelju rezultata brojnih randomiziranih, kontroliranih ispitivanja i nekoliko velikih meta-analiza, Američka akademija za pedijatriju, Europsko udruženje za pedijatrijsku gastroenterologiju i prehranu (ESPGHAN) i Svjetska zdravstvena organizacija preporučuju oralnu rehidracijsku otopinu (dalje u tekstu ORS) i probiotike kao prvi izbor u liječenju djece s blagim do srednje teškim AGE-om.

Akutni proljev javlja se najčešće kao simptom akutnoga gastroenteritisa, bilo da je riječ o infektivnom zbivanju, intoksikaciji hranom ili nuspojavi lijekova

Oralna rehidracijska otopina

Oralna rehidracijska terapija primjenom ORS-a korjenito je izmijenila liječenje akutnog proljeva, i praktički je posve zamijenila intravenski način rehidracije, koji ostaje privilegij za najteže stupnjeve dehidracije. Fiziološka osnova uspjeha temelji se na fenomenu kotransporta natrija i glukoze u sluznici crijeva, a time i vode, koji ostaje očuvan bez obzira na uzročnika proljeva. Ubrzo nakon ovoga fundamentalnog otkrića, došlo je do praktične realizacije tog fiziološkog potencijala dueta glukoze i natrija, razvojem komercijalnih pripravaka ORS-a. Načelno, ORS sadrži tri soli i glukozu, u omjerima koji maksimalno potiču apsorpciju vode i nutrijenata, a globalno je najpoznatija ona koju je preporučila Svjetska zdravstvena organizacija. Bila je to prekretnica u pristupu korekciji dehidracije, ali i prevenciji njezina razvoja poučavanjem roditelja o načinu primjene ORS-a kod kuće.

U Hrvatskoj je potkraj sedamdesetih godina prošloga stoljeća započeo razvoj ORS-a na Klinici za pedijatriju KBC-a Sestara milosrdnica, s idejom da sastavom bude prilagođena našem podneblju, kao što je to poslije bio slučaj i s drugim europskim zemljama. U nekoliko kliničkih istraživanja, tim profesora Jurčića utvrdio je puni potencijal vlastitog ORS-a, kako u uspjehu rehidracije, tako i u korekciji acidoze i elektrolitskih poremećaja do kojih dolazi tijekom akutnog proljeva. Izvorna otopina sukladna je po svom sastavu kasnije publiciranim preporukama ESPGHAN-a, i sadrži (mmol/l): Na:60, K:20, Cl:50, citrat:10, uz osmolalnost od 251 mOsm/kg.

Suvremene smjernice preporučuju obogaćivanje ORS-a cinkom, osobito za pedijatrijsku populaciju. Dokazano je kako suplementacija cinkom povoljno utječe na težinu i trajanje proljeva te smanjuje rizik od ponovne pojave u djece mlađe od pet godina, i to tijekom dva do tri mjeseca nakon liječenja.

Primjena ORS-a je jednostavna i sigurna u svim dobnim skupinama i može se započeti i prije posjeta liječniku. Može se dati i djeci koja povraćaju, i to strpljivim i dosljednim nuđenjem vrlo malih količina otopine na žličicu. Svaka obitelj u svakom bi trenutku u kućnoj ljekarni trebala imati ORS otopinu i s rehidracijom djeteta započeti čim se pojavi proljev, bez obzira na uzrok. Ako je dijete ne prihvaća, preporučuje se rashlađivanje ORS-a ili pijenje na slamku, kako bi se zaobišli receptori okusa na vršku jezika. Oralna rehidracija pripravljena prema kućnoj recepturi nije pouzdana, a primjena gaziranih pića, poput Coca-Cole, nikako se ne preporučuje. Nažalost, primjena ORS-a u Europi još je daleko od objavljenih preporuka. Svi, a osobito liječnici, trebaju se zauzeti da ORS bude glavno uporište u programu kontrole proljeva, bez obzira na životnu dob i vrstu uzročnika.

Probiotici

Pored oralne rehidracije, u liječenju akutnog proljeva važnu ulogu imaju i probiotici, živi mikroorganizmi koji u dovoljnoj koncentraciji pozitivno utječu na zdravlje domaćina, prirodan su dio fiziološke flore i nemaju nuspojava. Sojevi mikroorganizama koji djeluju kao probiotici pripadaju rodu Lactobacillusa, Bifidobacteriuma i Saccharomycesa. Uneseni u velikoj količini (>1x10⁹ CFU/ml), naseljavaju sluznicu probavnog sustava, gdje mogu pokazati svoje djelovanje.

Uloga probiotika u liječenju i sprječavanju proljeva temelji se na mehanizmima koji uključuju sintezu antimikrobnih tvari, borbu s patogenima za nutrijente, modifikaciju toksina i stimulaciju nespecifičnih imunoloških reakcija na patogene. U brojnim sustavnim pregledima utvrđeno je kako su probiotici djelotvoran način skraćenja trajanja proljeva kod djece. Vjerojatni mehanizmi djelovanja probiotika su regulacija crijevne homeostaze, zauzimanje mjesta na sluznici i onemogućavanje vezanja patogenih bakterija, potrošnja hrane za patogene, sinteza tvari koje inhibiraju i/ili uništavaju bakterije (mliječna kiselina, bakteriocini, biosurfaktanti, H₂O₂...), te stimulacija imunološkog odgovora.

No, nije svejedno koje probiotičke bakterije uzimamo. Učinkovitost sojeva dokazana je znanstvenim istraživanjima, s tim da se rezultati istraživanja dobiveni određenim sojem ne mogu primjenjivati na neke druge neistražene sojeve. Podaci o rodu, vrsti i soju osnovni su podaci o određenom probiotiku, stoga je pri izboru probiotika iznimno važna točna taksonomska identifikacija. Drugim riječima, prilikom uzimanja određenog soja moramo znati njegovo "ime i prezime" i provjeriti koliko je znanstvenih studija provedeno u svrhu provjere učinkovitosti i neškodljivosti.

Glavna posljedica proljeva je gubitak vode i elektrolita, s posljedičnim razvojem acidoze i dehidracije, koja se može vrlo brzo pogoršavati, osobito kod novorođenčadi, dojenčadi i kronično bolesne djece

Izbor probiotika ovisi i o bolesti za koju ga koristimo, s obzirom na to da brojna istraživanja potvrđuju kako nisu svi probiotici jednako učinkoviti za pojedine indikacije. Do danas najistraženiji probiotički soj, Lactobacillus GG (LGG), u posljednjih deset godina pokazao se sigurnim i učinkovitim u više od 250 kliničkih studija, od kojih se 75 odnosi na djecu. Najveći broj studija vezan je uz ulogu LGG-a u liječenju i prevenciji akutnog proljeva, bilo da je riječ o infektivnom ili proljevu koji se razvija kao nuspojava antibiotika.

Rana primjena pravilno odabranog probiotika u liječenju akutnog proljeva može smanjiti intenzitet i trajanje bolesti, ali i komplikacije te broj posjeta liječniku i hospitalizacija, što, osim manje neugodnosti za dijete i obitelj, uključuje i manji rizik širenja bolesti i obolijevanja te manji socijalno-ekonomski teret.

Lijekovi protiv proljeva koji služe za apsorpciju toksina, antiholinergici i antiperistaltici, nemaju dokazani učinak, potencijalno su toksični i mogu ometati apsorpciju drugih lijekova te se ne preporučuju u dječjoj dobi. U ovu skupinu spadaju loperamid, opijati, bizmut subsalicilat. Iznimka je racekadotril, koji se pokazao korisnim dodatkom ORS-u u liječenju akutnog proljeva.

Antibiotici

Indicirani su samo u slučaju izolacije nekoga patogenog mikroorganizma, kao što su Vibrio cholerae, Shigella ili enterotoksična E. coli, a izolacija bakterija poput Campylobactera, Yersiniae enterocoliticae ili Salmonellae predstavlja relativnu indikaciju, i to u slučaju kad je riječ o nedonoščadi, težoj dojenačkoj hipotrofiji, kronično bolesnoj djeci, imunodeficijenciji, djeci na imunosupresivnoj terapiji ili djeci u kolektivu.

Prehrana

Danas nema indikacije za uvođenje stroge dijete tijekom akutnog proljeva, nego treba nastaviti s normalnom prehranom odmah nakon završene rehidracije, to jest četiri sata nakon početka liječenja. Preporučuje se nastaviti s dojenjem cijelo vrijeme trajanja proljeva. Nije potrebno razrjeđivati adaptirane mliječne pripravke niti davati djeci pripravke bez laktoze. Kod veće djece preporučuje se nastaviti s dotadašnjim režimom prehrane i izbjegavati slatke napitke.

Iako je u većini slučajeva benigna bolest, akutni proljev, infektivni ili uzrokovan antibiotikom, može dovesti do ozbiljnih komplikacija, pa čak i smrtnog ishoda, ako se na vrijeme ne spriječi razvoj dehidracije. Stoga je prvi korak u liječenju i prevenciji primjena ORS-a i probiotika, uz nastavak normalne prehrane.