Mikroskopom do bitnih detalja

Zdrav život / Prevencija bolesti Vesna Utješinović Gudelj dr. med., spec. dermatovenerolog

Dermatoskopija, koja je zauzela važno mjesto u dermatološkoj praksi, daje velik doprinos u borbi protiv svih oblika zloćudnih tumora kože

Gotovo svaka osoba ima nekoliko madeža, a njihova pojavnost određena je tipom kože, naslijeđem te vanjskim uzrocima, od kojih UV zračenje dokazano ima velik utjecaj.

Najvažnija činjenica vezana uz madeže je uzročno-posljedična povezanost s melanomom, teškim oblikom tumora kože, koji u 40 posto slučajeva nastaje u samom madežu ili njegovoj neposrednoj okolini. Istraživanja potvrđuju da su pojedini tipovi madeža skloni promjenama i prelasku u zloćudan oblik. Maligni melanom brzo se širi i metastazira, tako da pravodobno otkrivanje i primjerena terapija daju veće šanse za preživljavanje. Drugim riječima, ako se dijagnosticira i kirurški odstrani u ranoj fazi, melanom je izlječiva bolest.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, dva do tri milijuna ljudi godišnje oboli od nekog oblika zloćudnog tumora kože, od čega čak 132.000 od najzloćudnijeg među njima - melanoma. U Europi od melanoma oboli više od 50.000 ljudi godišnje. Porast učestalosti malignog melanoma posljednjih desetljeća u cijelom svijetu, istaknuo je potrebu za stalnim usavršavanjem medicinskih stručnjaka, kao i za edukacijom šire populacije o važnosti redovite samokontrole kože i sluznica, ali i redovitoga dermatološkog pregleda. Tako su se 1980. započeli intenzivno provoditi preventivno-edukativni programi za osvješćivanje populacije o štetnosti UV zraka, važnosti zaštite od sunca i provođenja preventivnih dermatoloških pregleda. To je rezultiralo sve češćim ranim otkrivanjem melanoma, koji je u tom stadiju prognostički povoljniji, a mogućnost preživljavanja znatno je veća.

Sveopće prihvaćen kriterij

Rana dijagnostika moguća je i zbog same činjenice da melanom u većini slučajeva nastaje na koži, organu koji je lako dostupan pregledu. Stoga je sveopće prihvaćen akronim ABCDE, koji obuhvaća osnovne kliničke kriterije za praćenje i prepoznavanje promjena madeža:

A - asymmetry (asimetričnost prethodno pravilnog madeža)
B - border (pojava nepravilnog ruba)
C - color (promjena boje ili pojava više boja na jednoj kožnoj tvorbi)
D - diameter (povećanje promjera madeža)
E - elevation (izdignuće prethodno ravnog madeža)

Nova tehnologija za detaljniju analizu

S obzirom na to da je rani stadij nastanka zloćudne promjene katkad teško definirati zbog sličnosti s atipičnim i displastičnim madežima, brojnim studijama dokazano je da je u 50 do 75 posto takvih slučajeva potrebno provesti i druge dijagnostičke metode. Nove mogućnosti obrade bolesnika s rizikom nastanka malignog melanoma i praćenja pigmentnih promjena kože u posljednjih desetak godina pružila je dermatoskopija.

Dermatoskopija (DELM – digitalna epiluminiscentna mikroskopija)
Nova je neinvazivna tehnologija koja unaprjeđuje kliničku vizualizaciju bez ikakvih potencijalno opasnih zračenja, te pruža detaljnije sagledavanje epidermalne površine i dermalnih anatomskih struktura pigmentnih kožnih promjena. Prilikom dermatoskopije pigmentirana promjena premaže se alkoholom ili uljem koje smanjuje refleksiju kože i slici daje prozračnost. Povećanja variraju od šest do 40, po potrebi i do 100 puta. Optičkim povećanjem vizualiziraju se morfološke strukture, koje su najčešće u korelaciji s histološkim nalazom. Identifikacija specifičnih dijagnostičkih parametara koji nisu vidljivi golim okom, a koji su ključni u razlikovanju dobroćudnih od zloćudnih promjena, najveći su doprinos ove metode u dermatološkoj praksi.

Uz to, dermatoskopija omogućuje trajnu pohranu slika u digitalnom formatu, dobivanje personalizirane fotodokumentacije te usporedbu nalaza tijekom duljeg razdoblja, što pruža mogućnost objektivne kontrole i praćenja. Drugim riječima, omogućuje nam kliničko i dermatoskopsko praćenje razvoja madeža. Iz praktičnih razloga, dokumentiranje madeža ograničeno je na one kod kojih se utvrdi veći potencijalni rizik, i koji se na taj način obilježe na mapi i klasificiraju.

Prvi korak prilikom dermatoskopske analize je utvrđivanje je li riječ o melanocitnoj ili nemelanocitnoj promjeni (pigmentne stanice ili melanociti, čija je osnovna uloga stvaranje pigmenta melanina, osnovna su struktura madeža).

S obzirom na brojne vrste pigmentiranih kožnih promjena, razlikovanje dobroćudnih od zloćudnih sljedeći je korak u diferencijalnoj dijagnozi. Utvrđivanje se temelji na praćenju brojnih parametara, jer ne postoji samo jedan znak koji je specifičan za melanom ili druge oblike zloćudnih tumora kože. Rizične kožne promjene prepoznajemo analizom boje, strukture, simetrije i morfološke homogenosti uzorka. Koristi se i nekoliko klasifikacija dobivenih dermatoskopskih podataka pomoću kojih se oblikuje stupanj rizičnosti pojedinog uzorka (engl. index score).

Ono što prvo uočavamo kod melanocitnih tvorevina je pigmentna mreža. Kod kliničkog pregleda jedva je uočljiva, a uz pomoć dermatoskopa dobivamo cijeli niz podataka. Madeži imaju slabije izraženu mrežu, ujednačenu, s tanjim linijama koje prema periferiji postupno slabe. Kod melanoma pigmentna mreža je nepravilna i naglašena, na periferiji završava naglo, deblja je i tamnija, te u pojedinim dijelovima može biti i odsutna. Atipični ili displastični madeži zahtijevaju posebnu pozornost, osobito kod pojedinaca koji imaju veći broj takvih madeža. U tom slučaju, prema pravilima IDS-a (International Dermoscopy Society), potrebno je praćenje i kontrolne dermatoskopije u kraćem vremenskom intervalu (tri do šest mjeseci) kako bi se pravodobno uočili znakovi koji upućuju na rizik od prelaska u zloćudan oblik.

Definirani su i drugi morfološki oblici koje najčešće nalazimo kod nekih dobroćudnih i zloćudnih promjena kože, npr. pigmentne točkaste i zrnate strukture, kapilarna mreža te nedostatak ili gubitak pigmenta u određenom segmentu uzorka.

Kod nekih kožnih promjena postoje ograničenja u interpretaciji dermatoskopskog nalaza, što se uglavnom odnosi na nodularne promjene, jako pigmentirane ili one bez pigmenta, kao što je rijetki amelanotični oblik melanoma. U takvim slučajevima nužno je uzeti u obzir sve anamnestičke i kliničke podatke.

Važno je napomenuti i da je kod dugogodišnjeg praćenja simetrično povećanje madeža česta pojava, osobito u razdoblju intenzivnog razvoja (pubertet).

Dermatoskopija je tako zauzela važno mjesto u svakodnevnoj dermatološkoj praksi i daje velik doprinos u borbi protiv svih oblika zloćudnih tumora kože. Iako su na osnovi brojnih istraživanja i analiza postavljena pravila tumačenja i klasifikacije dermatoskopskih nalaza, zbog složenosti te metode potrebno je stalno usavršavanje i praćenje novih smjernica u radu. U svakom slučaju, kliničko iskustvo i sveobuhvatan pristup u donošenju odluka o daljnjim protokolima bitni su preduvjeti za uspješnost ove dijagnostičke metode.

Datum objave članka: 1. 4. 2012.