Bjesnoća - simptomi i liječenje

Bjesnoća (rabies, lyssa) je akutna virusna infekcija koja primarno pogađa središnji živčani sustav, što dovodi do teškog oštećenja mozga. Ako se s liječenjem ne započne prije pojave simptoma smrtnost od bjesnoće je gotovo 100 posto.

Po svojoj prirodi, to je primarno bolest životinja (zoonoza) koja se može prenijeti na ljude i kućne ljubimce putem ugriza ili ogrebotine zaražene (bijesne) životinje, koja putem slinovnica luči veliku količinu virusa.

Bjesnoća uzrokuje promjene u ponašanju životinja koje mogu biti očite tek nekoliko dana nakon što postanu zarazne. Neprovocirani ugriz ili ogrebotine, te znakovi očite bolesti često su povezani s bijesnim životinjama.



Bolest se može prenijeti i s čovjeka na čovjeka putem transplantacije organa i rožnice, što je zabilježeno u osam slučajeva. 

Prijenos s čovjeka na čovjeka putem ugriza ili sline teoretski je moguć, ali nikada nije potvrđen.

Prema načinu prijenosa, razlikujemo tri vrste bjesnoće:

• urbana bjesnoća - glavni izvor zaraze su psi, ali ne treba zanemariti ni mačke
• silvatična (šumska) bjesnoća - glavni rezervoar virusa su divlje životinje, a najvažnije su lisice (crvene lisice - smatraju se najvažnijim rezervoarom i vektorom bjesnoće), pa onda vukovi i medvjedi; pod kontrolom je kroz nacionalni program oralnog cijepljenja lisica
• bjesnoća koja se prenosi preko šišmiša - susreće se u Sjevernoj Americi, Velikoj Britaniji i Španjolskoj. 

Iako je smrtonosna kada se pojave klinički znakovi, bjesnoća se može u potpunosti izbjeći jer je cjepivo odavno dostupno. Unatoč tome, bjesnoća još uvijek ubija desetke tisuća ljudi svake godine. Od tih slučajeva, približno 99 posto je dobiveno od ugriza zaraženog psa.

Bjesnoća je globalno raširena i registrirana na svim kontinentima, osim na Antarktici.

Procjenjuje se da bjesnoća uzrokuje 59.000 ljudskih smrti godišnje u više od 150 zemalja, pri čemu se 95 posto slučajeva javlja u Africi i Aziji gdje bjesnoća kod pasa još uvijek predstavlja veliki problem, koji je aktualan i u određenim područjima Srednje i Južne Amerike.

Teret bolesti nerazmjerno snose siromašne ruralne populacije, pri čemu se otprilike polovica slučajeva može pripisati djeci mlađoj od 15 godina.

Bjesnoću kod ljudi i životinja uzrokuje virus bjesnoće (Rhabdovirus, RABV) koji je najznačajniji predstavnik među desetak poznatih genotipova virusa bjesnoće.

Virus bjesnoće pripada obitelji Rhabdoviridae, rodu Lyssavirus, koji uključuje 16 vrsta virusa. Sve vrste Lyssavirusa mogu izazvati bolest bjesnoće kod ljudi, ali virus bjesnoće daleko je najčešći uzročnik.
 

U pravilu se prenosi izravnim kontaktom sa slinom zaražene životinje (preko oštećene kože ili sluznice očiju, nosa ili usta) a rjeđe, tkivom mozga/živčanog sustava zaražene životinje.

Virus se kreće vrlo sporo kroz živce uzrokujući njihovo oštećenje. Kad stigne do središnjeg živčanog sustava (mozak i leđna moždina), oštećenje uzrokuje neurološke simptome i postupno vodi do kome i smrti.

Iako je virus sklon mozgu i leđnoj moždini, umnaža se i u epitelu žlijezda slinovnica i rožnici, a pronađen je i u folikulima dlaka, koži usana i vjeđa, u srčanom mišiću...  

Glavni rezervoar virusa u Europi su lisice, a glavni prijenosnik bolesti na ljude u našoj regiji su bjesnoćom zaraženi psi.

Ostali izvori zaraze su mačke, glodavci i šišmiši, rjeđe domaće životinje poput konja i krava.

U domaćih životinja bjesnoća se javlja redovito kao posljedica kontakta s oboljelom divljom životinjom.

Od domaćih životinja najveći broj oboljelih čine mačke i psi zbog izravne izloženosti kontaktu s lisicama (ulazak lisica u dvorišta, lov, parkovi, dnevna migracija) te nepoštivanja, od strane vlasnika, zakonskih odredbi o preventivnom cijepljenju kućnih ljubimaca.

Nekoliko je čimbenika koji mogu povećati rizik od zaraze virusom bjesnoće:

• putovanje ili život u zemljama u razvoju gdje je bjesnoća češća
• aktivnosti na otvorenom koje mogu dovesti do kontakta s divljim životinjama koje mogu imati bjesnoću, kao što su istraživanje spilja, kampiranje, lov, turizam
• profesionalna izloženost riziku bjesnoće - veterinari (uključujući i veterinarske tehničare), studenti veterine, lovočuvari, radnici koji kontroliraju životinje, istraživači divljih životinja, radnici na rehabilitaciji divljih životinja, poljoprivredni radnici,  putnici u visokoendemična područja
• izloženost virusu bjesnoće u laboratoriju (istraživački laboratoriji, laboratorij za dijagnostiku bjesnoće).

Za bjesnoću je od presudne važnosti podatak o kontaktu (najčešće ugrizu) bijesne ili na bjesnoću sumnjive životinje.
  
Oko dvije trećine ljudi razvije tipičnu agresivnu (manijakalnu) bjesnoću, koja ima vrlo karakterističnu kliničku sliku s alarmantnim simptomima (poput agresije, napadaja i delirija). Može trajati nekoliko dana do tjedan dana.
 
Drugi imaju tihu paralitičku (depresivnu) bjesnoću, sa slabošću i paralizom koja napreduje od ugrizne rane prema ostatku tijela, a može trajati i do mjesec dana. Ovaj oblik bolesti razvije oko 30 posto oboljelih. Klinička slika je manje dramatična, a tijek bolesti dugotrajniji.
 
U nekim slučajevima javlja se i atipična forma bolesti.
 
Bjesnoća napreduje kroz nekoliko različitih faza.

Faza inkubacije
 
Inkubacija je vrijeme od ulaska virusa u tijelo do pojave simptoma. U slučaju bjesnoće, inkubacija obično traje dva do tri mjeseca, a varira od jednog tjedna do godine dana, ovisno o tome gdje je virus ušao u tijelo, količini virusnih čestica i imunosnom stanju osobe. Što je ugriz bliže mozgu (npr. na glavi ili vratu), prije će se pojaviti posljedice. Poznati su i slučajevi jako kratke inkubacije (od samo pet dana) i one od nekoliko godina.
 
Virus bjesnoće može provesti dane ili tjedne u tijelu prije nego što prodre u centralni živčani sustav. Za to vrijeme osoba nema nikakvih simptoma. Ako se liječenje primijeni u ovoj fazi, neće doći do razvoja bjesnoće.
 
U trenutku kada se pojave simptomi, bjesnoća je obično smrtonosna, stoga bi svatko tko je izložen virusu trebao odmah potražiti liječničku pomoć, ne čekajući pojavu simptoma.

Prodromalna faza
 
Prodromalna faza počinje kada virus bjesnoće prodre u živčani sustav i traje dva do 10 dana.
 
Putujući kroz živce prema mozgu i leđnoj moždini, virus ih oštećuje, što može uzrokovati trnce, bol ili obamrlost na mjestu ugriza.
 
Rani simptomi bjesnoće mogu biti vrlo slični onima kod gripe i trajati danima:

• vrućica (38 °C i više)
• glavobolja
• umor
• bol u mišićima
• anksioznost
• grlobolja i kašalj
• mučnina i povraćanje
• proljev.

Kada bjesnoća dosegne ovu fazu, nema učinkovitog tretmana koji bi zaustavio bolest.

Akutna neurološka faza
 
U ovoj fazi virus bjesnoće počinje oštećivati ​​mozak i leđnu moždinu uslijed čega se javljaju neurološki simptomi. Simptomi se razlikuju u ovisnosti o obliku bjesnoće koji se razvio.



Simptomi agresivne bjesnoće su:

• vrućica
• zbunjenost, nemir i agresija
• halucinacije, noćne more i nesanica
• konvulzije
• nehotično trzanje mišića (fascikulacije)
• djelomična paraliza
• ubrzan rad srca (tahikardija)
• prekomjerno stvaranje sline (hipersalivacija)
• otežano gutanje
• "pjena na ustima" - nastaje kombinacijom pojačanog lučenja sline i otežanog gutanja
• strah od vode (hidrofobija) - infekcija uzrokuje intenzivne grčeve u grlu kada oboljeli pokušava gutati, tako da čak i pomisao na gutanje vode može izazvati grčeve, zbog čega se čini da se osoba boji vode
• trajna erekcija (prijapizam)
• strah od svjetlosti (fotofobija). 
• strah od puhanja zraka u lice/propuha (aerofobija)
• ubrzano disanje (hiperventilacija)
• različita veličina zjenica (anisocoria)
• delirij.

 
Simptomi paralitičke bjesnoće su:

• vrućica
• glavobolja
• ukočenost vrata
• slabost - počinje od dijela tijela na kojem je ugriz i napreduje prema drugim dijelovima tijela
• trnci, 'iglice' ili drugi čudni osjećaji
• paraliza.

Koma i smrt

U završnoj fazi infekcije virusom bjesnoće u mnogo slučajeva razvija se koma, koja unutar dva do tri dana rezultira smrtnim ishodom.

Kada posjetiti liječnika

Odmah potražite liječničku pomoć ako vas ugrize neka životinja ili ste bili izloženi životinji za koju se zna ili sumnja da ima bjesnoću.

Na temelju ozljede i situacije u kojoj je zadobivena liječnik može odlučiti je li potrebno liječenje za sprječavanje bjesnoće.

Trenutačno ne postoje dijagnostički alati odobreni od strane SZO-a za otkrivanje infekcije bjesnoćom prije početka kliničke bolesti.

Klinička dijagnoza bjesnoće bez pouzdane povijesti kontakta s bijesnom životinjom ili specifičnih simptoma hidrofobije ili aerofobije je vrlo rizična. Stoga je točna procjena rizika ključna za donošenje odluke o davanju postekspozicijske profilakse (PEP).

U trenutku ugriza potencijalno bijesne životinje, koja može i ne mora imati razvijene simptome, ne postoji način kako bismo znali je li životinja prenijela virus bjesnoće. Moguće je i ne pronaći tragove ugriza (kao npr. u slučaju ugriza šišmiša).

Ako vas je ugrizla ili ogrebla divlja životinja ili kućni ljubimac koji bi mogao imati bjesnoću, odmah se obratite liječniku. Nakon pregleda rane i uzimanja anamnestičkih podataka moguće je da će liječnik odrediti testove za otkrivanje virusa bjesnoće.

Moguće je provesti više testova bez zaključka da osoba ima bjesnoću. Laboratorijski testovi mogu pokazati antitijela, ali ona se mogu pojaviti tek kasnije u razvoju bolesti. Isto tako, potencijalno se može izolirati virus iz nečije sline ili putem biopsije kože. Međutim, kad se potvrdi dijagnoza, često je prekasno za djelovanje, stoga se obično odmah započinje profilaktički tretman bez čekanja na potvrđenu dijagnozu.

Ako nakon ugriza životinje osoba razvije simptome virusnog encefalitisa, trebalo bi ga tretirati kao da možda ima bjesnoću.

Objektivna dijagnoza se postavlja jedino u laboratorijskim uvjetima.

Rutinski postupak izbora je tehnika fluorescirajućih protutijela. Metoda je vrlo osjetljiva, a pouzdan nalaz dobiva se već za dva do tri sata. Zasniva se na mikroskopskoj pretrazi preparata moždanog tkiva, obrađenog specifičnim gamaglobulinom obilježenim fluorescentnom bojom. Virusni se antigen u epitelnim stanicama rožnice oka može dokazati i prije pojave kliničkih znakova bolesti.

Biološki pokus na miševima, zbog dugotrajnosti izvedbe i zaštite životinja, zamijenjen je jednako vrijednim postupkom izdvajanja i identifikacije virusa u kulturama stanica neposrednim nacjepljivanjem sline, cerebrospinalne tekućine ili suspenzije moždanog tkiva.

Objektivna dijagnoza može se brzo postaviti i pomoću imunoenzimnih testova, te lančanom reakcijom polimerazom. Potonja metoda, unatoč velikoj osjetljivosti i specifičnosti, zbog složene izvedbe i skupoće nije uvedena u rutinsku dijagnostiku bjesnoće, nego služi za gensku tipizaciju Lyssavirusa i razlikovanje sojeva klasičnog virusa bjesnoće.

Serološkim pretragama provjerava se imunosno stanje ljudi i životinja nakon cijepljenja protiv bjesnoće. U laboratorijskoj praksi primjenjuju se tri međunarodno priznata testa: imunoenzimni test, virus-neutralizacijski imunofluorescentni test i brzi test inhibicije fluorescentnih žarišta.

Jednom kada se razviju simptomi bjesnoće, nema učinkovitog liječenja.

Jednom kada se simptomi pojave, a smrt je neizbježna, preporučuje se ponuditi sveobuhvatnu i suosjećajnu palijativnu skrb, odnosno ublažavanje simptoma i primjenu postupaka intenzivnog liječenja.

Infekcija je gotovo uvijek smrtonosna.

Strateške smjernice prevencije bjesnoće općenito uključuju:

• redovito cijepljenje kućnih ljubimaca i domaćih životinja protiv bjesnoće
• zabranu ili ograničenja uvoza životinja iz pojedinih zemalja
• cijepljenje rizičnih skupina
• edukaciju i osvještavanje
• pristupa medicinskoj skrbi osobama koje dožive ugriz bijesne životinje ili one za koju se sumnja da je bijesna.

Zaštita PRIJE rizičnog kontakta

Individualne mjere opreza. Kako bi smanjili mogućnost zaraze bjesnoćom, pojedinci bi se trebali pridržavati nekih sigurnosnih pravila:

• redovito cijepiti kućne ljubimce (pse, mačke) i domaće životinje - saznati koliko često i držati se kalendara cijepljenja
• zaštititi male kućne ljubimce koji se ne mogu cijepiti - spriječiti kontakt s divljim životinjama.
• ne dopuštati kućnim ljubimcima da slobodno šetaju bez nadzora
• izbjegavati kontakt sa životinjama lutalicama - prijaviti životinju lutalicu lokalnoj udruzi za zaštitu životinja
• izbjegavati kontakt s divljim životinjama - životinje s bjesnoćom vjerojatno će biti manje oprezne nego inače i mogu prići ljudima; držati se podalje od nepoznatih životinja, uključujući pse i mačke
• prije putovanja u inozemstvo posavjetovati se sa svojim liječnikom ili lokalnim ili državnim zdravstvenim odjelom o riziku od izloženosti bjesnoći.

Preekspozicijska (PREP) zaštita. Podrazumijeva cijepljenje protiv bjesnoće osoba s visokim rizikom izlaganja bjesnoći (npr. laboratorijsko osoblje koje radi s virusom bjesnoće, veterinari, šumski radnici itd.). Zahtijeva tri doze cjepiva kroz 28 dana (prva doza odmah – 0. dan), druga 7. dan i treća između 21. i 28. dana. Ako se uzme u obzir da se razina zaštite s vremenom smanjuje, a izloženost je kontinuirana, poželjna je periodična provjera statusa protutijela. U slučaju pada titra protutijela, povećava se doza cjepiva.
 

CJEPIVO PROTIV BJESNOĆE
 
Cjepivo sadrži inaktivirani virus bjesnoće koji ne može izazvati bolest, nego pokreće proizvodnju protutijela, koja ostaju u tijelu i pomažu u zaštiti od eventualne buduće infekcije virusom bjesnoće.
 
Nuspojave cjepiva protiv bjesnoće najčešće su blage i uključuju:
* bol, svrbež ili oteklina na mjestu cijepljenja
* mučnina
* glavobolja
* vrtoglavica
* bol u mišićima.

Ozbiljne alergijske reakcije su rijetke. U slučaju ozbiljnijih nuspojava potrebno je obratiti se liječniku.

Zaštita NAKON rizičnog kontakta

Medicinska skrb nakon rizičnog kontakta s bijesnom životinjom ili životinjom za koju se sumnja da ima bjesnoću je ključna za sprječavanje razvoja bolesti, a gotovo 100 posto je učinkovita ako se primijeni odmah.

 
Mjesto ugriza dobro oprati sapunom i isprati pod mlazom tekuće vode kako bi se odstranili slina i sekret te pokriti čistim zavojem.
 
Javiti se obiteljskom liječniku ili potražiti hitnu medicinsku pomoć radi obrade rane, koja uključuje i zaštitu od tetanusa, a po potrebi i antibiotsku terapiju radi sprječavanja sekundarne bakterijske infekcije.
 
Radi procjene potrebe za zaštitom od bjesnoće s uputnicom liječnika obiteljske medicine javiti se u antirabičnu ambulantu na pregled i obradu specijaliste epidemiologa, što uključuje provjeru rane, uzimanje anamnestičkih podataka o osobi i okolnostima koje su dovele do ugriza i donošenje odluke postoji li potreba antirabične zaštite.
 
Postekspozcijska profilaksa

Ako je ozljedu uzrokovala bijesna ili na bjesnoću sumnjiva životinja, nepoznata životinja ili životinja koja je nakon 10 dana nadzora pokazala znakove bjesnoće, cijepljenje protiv bjesnoće ozlijeđenog je obvezno.
 
Hoće li biti potrebno samo cijepljenje ili imunoprofilaksa plus cijepljenje ovisi o tome je li osoba prethodno cijepljena cjepivom protiv bjesnoće:

• ako osoba prethodno nije cijepljena protiv bjesnoće daje se:
  • brzodjelujući humani imunoglobulin protiv bjesnoće (HRIG, gotova protutijela), koji pruža trenutačnu, ali kratkotrajnu zaštitu. Daje se jedna doza, ako je moguće blizu mjesta ugriza i što je prije moguće nakon ugriza.
  • cjepivo protiv bjesnoće, koje potiče tijelo na proizvodnju antitijela na virus bjesnoće i pruža zaštitu koja se postupno razvija, ali puno duže traje. Prema Pravilniku o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti NN 103/13., SZO je službeno odobrila dvije intramuskularne sheme postekspozicijskog cijepljenja: Zagrebačka metoda (0. dan dvije doze, 7. dan i 21. dan po jednu dozu i Essenska shema (po jedna doza na 0. dan, 3. dan, 7. dan i 14. dan.). Ako je osoba imunokompromitirana, daje se i peta doza 28. dan od ugriza.  
• ako je osoba već bila cijepljena protiv bjesnoće, daje se samo cjepivo i to dvije doze (prva doza odmah, tj. 0. dan a druga doza 3. dan od ugriza).

U nekim slučajevima moguće je utvrditi ima li bjesnoću životinja koja je nekoga ugrizla. Ako se utvrdi da životinja nema bjesnoću, već započeto cijepljenje se prekida, a u suprotnom se nastavlja do kraja.
 
Ako se životinja koja ugrizla ne može pronaći, najsigurnije je pretpostaviti da ima bjesnoću, što ovisi o nekoliko čimbenika, poput vrste životinje i situacije u kojoj se ugriz dogodio.

Zadnji autohtoni slučaj bjesnoće kod čovjeka u Hrvatskoj zabilježen je 1964. godine. Nakon toga su zabilježena dva uvezena slučaja (1989. i 1995.), oba iz susjedne nam Bosne i Hercegovine.
 
Glavni izvor bjesnoće u Hrvatskoj je lisica. S ciljem iskorjenjivanja silvatične bjesnoće u RH, od proljeća 2011. se provodi program oralne vakcinacije lisica. Provedba ove mjere rezultirala je time da je 2014. zabilježen posljednji slučaj bjesnoće među životinjama u Hrvatskoj.
 

 
Osim toga, obvezatno je i zaštitno cijepljenje protiv bjesnoće svih pasa starijih od tri mjeseca. 
 
Provedbenom uredbom Europske komisije Republika Hrvatska je od 16. travnja 2021. i službeno postala zemlja slobodna od bjesnoće (Rabies free country) i uvrštena je na listu drugih europskih zemalja s tim statusom.
 
S ciljem trajne zaštite, u RH je na snazi 'Program nadziranja infekcije virusom bjesnoće' koji je izrađen prema EU uredbi i odobren od strane EU komisije. Ciljevi programa su kontrola rizika od širenja i unosa bolesti na područje RH oralnim cijepljenjem lisica, održavanje statusa zemlje slobodne od bjesnoće na cijelom teritoriju i rano otkrivanje infekcije virusom bjesnoće.
 
U program su uključene domaće i divlje životinje, u što se ubrajaju zvijeri, šupljorošci, prave svinje, kopitari i jeleni.