Nosna polipoza - lokalna manifestacija šireg značenja

Nosna polipoza je bolest sluznice nosa i paranazalnih šupljina, s lokaliziranim stvaranjem dobroćudnih peteljkastih izraslina na sluznici - polipa. Iako je taj naziv uvriježen, treba reći da je preciziniji naziv, a što se vidi i iz definicije, rinosinusna ili sinonazalna polipoza.

Premda je bolest bila poznata još u starom Egiptu, kirurške metode liječenja razvijene još u doba Hipokratove medicine, a o uzrocima i liječenju te bolesti razmišlja se već više od 5000 godina, do danas nije poznat njezin uzrok i nedovoljno su rasvijetljeni patogenetski mehanizmi, pa u terapijskom smislu još uvijek predstavlja velik problem.

Bolest je razmjerno česta, s pojavnošću (prevalencijom) od jedan do četiri posto, s tendencijom porasta. Dva su važna čimbenika porasta sinonazalne polipoze.

Jedan je napredak dijagnostike, endoskopije nosa i paranazalnih šupljina i CT-a tog područja, a drugi porast pojavnosti kroničnih upalnih bolesti dišnog sustava, posebice astme.

S druge strane, očita je povezanost sinonazalne polipoze s različitim kroničnim bolestima dišnog sustava, kao što su atopička i neatopička astma, intolerancija na acetilsalicilatnu kiselinu i nesteroidnih protuupalnih lijekova, cistična fibroza, razni sindromi cilijarne disfunkcije, kronični neatopički i atopički sinuitis i alergijski gljivični sinuitis.

Statistički podaci pokazuju da oko 15 posto bolesnika sa sinonazalnom polipozom ima astmu, 30 do 70 posto bolesnika s astmom ima kronični rinosinuitis sa ili bez nosne polipoze, a 30 do 70 posto bolesnika s nosnom polipozom planirano za kirurško liječenje ima astmu. Stoga se na sinonazalnu polipozu ne smije gledati kao na bolest per se, tj. običnu bolest sluznice nosa i sinusa, nego kao na lokaliziranu manifestaciju kronične upalne bolesti cijelog dišnog sustava.

Prema znanstvenim spoznajama, ključnu ulogu u patogenetskim mehanizmima nosne polipoze imaju eozinofili. Oni u tkivu nosnih polipa proizvode i otpuštaju proupalne citokine koji potom reguliraju njihovu aktivnost i preživljavanje te tako mijenjaju eozinofilne upalne učinke. Prema tome, čini se da je nosna polipoza samopodržavajući kronični upalni proces u kojem postojanje inicijalnog provocirajućeg čimbenika nije nužno za trajanje bolesti.

Najvažniji citokini u mehanizmu nastanka polipa su GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), IL-5 (interleukin-5) i SCF (stem cell factor). Ti hemopoetski citokini otpuštaju se u sistemsku cirkulaciju nakon nekih inicijalnih provokacija nosne sluznice, primjerice alergenom ili infekcijom. Potom oni daju specifične signale progenitornim upalnim stanicama u koštanoj srži koje se oslobađaju i otpuštaju u cirkulaciju i krvotokom dolaze u dišni sustav. Na taj se način povećava broj cirkulirajućih eozinofilnih progenitornih stanica u krvi bolesnika s nosnom polipozom kao i u astmatičara, čak do tri puta više nego u zdravih.

Prožimanje respiratorne sluznice eozinofilima iz cirkulacije odvija se posredovanjem adhezivnih molekula kao što je VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), P-selectin i kemoatraktantima poput RANTES-a (Regulated upon Activation, Normal T cell Expressed and Secreted). Te molekule upravljaju adhezijom (prianjanjem) upalnih stanica na endotelne stanice krvnih žila i omogućuju njihov prolaz kroz stijenke krvnih žila u tkivo. Aktivnost tih molekula regulirana je TNF-alfom (tumor necrosis facotor) i interleukinima IL-1, IL-4 i IL-13.

Ciljevi liječenja nosne polipoze su otkloniti ili smanjiti veličinu nosnih polipa, uspostaviti prohodnost nosa, tj. disanje kroz nos, omogućiti ventilaciju i drenažu paranazalnih šupljina (sinusa), oporaviti osjet njuha i spriječiti povrat bolesti.

Osamdesetih je godina dvadesetog stoljeća nastao velik preokret u terapijskom pristupu sinonazalnoj polipozi, koji se prije svega ogleda u tome da kirurško liječenje nije više metoda izbora liječenja polipoze. Taj preokret karakteriziraju dva događaja. Jedan je etabliranje steroidne terapije, a drugi je razvoj funkcionalne endoskopske sinusne kirurgije (FESK), koja je definitivno potisnula radikalnu sinusnu kirurgiju.

Premda konzervativno liječenje, lokalno ili sistemskim steroidima, danas ima prednost pred kirurškim liječenjem, u najvećem broju slučajeva terapija je kombinirana, što znači konzervativna steroidima prekirurški, kirurška i potom dugotrajna poslijeoperativna terapija steroidima s ciljem prevencije recidiva.

Ako je steroidna terapija neučinkovita, postoje i neki drugi vidovi konzervativnog liječenja, poput inhalacije diuretika furosemida, lokalne primjene kapsaicina i terapije antagonistima interleukina ili leuktriena.

S obzirom na jedinstvo gornjih i donjih dišnih puteva, i činjenicu da je sinonazalna polipoza samo lokalna manifestacija kronične upalne bolesti cijelog dišnog sustava, liječenjem polipoze, bilo konzervativno, bilo kirurški ili, što je najčešće, kombinirano, moguće je učinkovito djelovati i na zdravlje donjih dišnih puteva te pridonijeti povlačenju simptoma bolesti donjih dišnih puteva, prije svega bronhalne hiperreaktivnosti i astme.