Upala dišnih putova u djece - osobitosti

Dječje zdravlje / Pedijatrija prof. dr. sc.   Josip Grgurić dr. med., spec. pedijatar, subspec. za dječju gastroenterologiju i prehranu  /  prof. dr. sc.   Željka Reiner-Banovac dr. med., spec. pedijatar  /  mr. sc.   Vilka Hrešić-Kršulović dr. med., spec. pedijatar

Svako dijete oboli od infekcije dišnih putova prosječno pet do šest puta godišnje, još i više djeca u jaslicama i vrtićima, posebno ona do tri godine

Anatomske i funkcijske posebnosti

U našoj populaciji djece od 0 do 6 godina, od svih registriranih posjeta pedijatru oko 60 posto čine bolesti dišnih organa, od čega oko 90 posto čine akutne respiratorne infekcije (ARI). Razlozi njihove učestalosti u djece leže u prvom redu u karakteristikama organizma djeteta, dobi, značajkama uzročnika, a epidemiološka situacija ovisi i o socio-ekonomskim uvjetima, navikama, pušenju, imunizaciji, boravku djeteta u jaslicama i vrtiću, o sezoni i mnogim drugim čimbenicima. Lako i brzo se šire, a put prenošenja infekcije gotovo je uvijek kapljični, od zaraženih osoba s izraženim znakovima bolesti, ali i onih koji su još bez simptoma. Smatra se da svako dijete oboli od infekcije dišnih putova s lakšom ili težom kliničkom slikom prosječno pet do šest puta godišnje, još i više djeca smještena u jaslicama i vrtićima, posebno ona do tri godine.

Poznata je činjenica da mala djeca, osobito dojenčad, znatno češće obolijevaju od ARI nego veća djeca. Razlozi su višestruki. U prvom redu postoje anatomski i fiziološki čimbenici koji su povezani s rastom i razvojem dišnog sustava. Osim toga, dokazano je da su infekcije, ali i općenito bolesti pluća, učestalije dijelom zbog fiziološki manjih obrambenih sposobnosti, a dijelom zbog dodatnih utjecaja okoliša (vanjsko ili unutarnje onečišćenje zraka).

Anatomska građa i funkcijska svojstva dišnog sustava u djece pogoduju ne samo većoj učestalosti infekcija nego i znatno težim oblicima bolesti te ranom očitovanju težih smetnji disanja. Poznata je činjenica da se razvoj pluća i dišnih putova, započet još u intrauterinom razdoblju, nastavlja i kasnije te završava od sedme godine do početka puberteta. U tom se razdoblju dovršava rast svih plućnih struktura pa se uz jasne funkcijske promjene za vrijeme infekcija dodatno pojačavaju svi negativni utjecaji tijekom nastalih upalnih promjena.

Neke od osobitosti dišnog sustava u dječjoj, a posebno u dojenačkoj dobi, dobro su poznate. Tako je u dojenčadi prsni koš relativno mekan zbog slabije razvijenog hrskavičnog i koštanog dijela, a horizontalno postavljena rebra i slabije razvijeni međurebreni mišići ne dopuštaju veće pomake. Tome još pogoduje ležeći položaj u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi. Izraženo je abdominalno disanje zbog velikog udjela mišića ošita pri disanju čije kontrakcije sužavaju prsni koš umjesto da ga proširuju. Pluća su u djece slabije rastezljiva pa usprkos mekanom prsnom košu postoji određena rigidnost pluća. Stoga je potreban veći negativni tlak da pluća postignu određeni volumen zraka.

Plućni volumen se poveća od rođenja pa sve do odrasle dobi ukupno 22 puta, a promjer gornjih dišnih putova za faktor 3. Valja naglasiti da su svi zračni putovi u djece, posebno dojenčadi, znatno uži nego u odraslih, a sklonost jakom upalnom edemu znatno veća. Stoga i relativno male upalne promjene sluznice imaju za posljedicu nerazmjerno suženje dišnih putova, što dovodi do izraženih kliničkih simptoma smetnji disanja (npr. ako se odigravaju u manjim bronhima i bronhiolima mijenja se karakter disanja pa se jave znakovi opstrukcije u obliku zviždanja). Poznato je da zadebljanje sluznice dušnika od 1 mm dovodi do suženja lumena za 75 posto, dok u odrasloj dobi iste upalne promjene suzuju lumen za 20 posto.

Obrambeni mehanizam pluća u prvom redu čini tzv. mukocilijarna aktivnost. Naime, djelovanjem sluzi na epitelu sluznice dišnih putova i pokretanjem cilija (trepetljika) trepetljikavog epitela tjeraju se sluz i udahnute strane čestice iz donjih u gornje dišne putove, što potpomaže refleks kašlja kojim se preobilni sekret mobilizira u gornje dišne putove. Na funkcionalnu aktivnost trepetljika djeluju mnogi čimbenici (genetski, fizikalni, kemijski, infekcijski). Tako poremećaji ove aktivnosti mogu nastati tijekom određenih virusnih bolesti zbog oštećenja trepetljikavog epitela sluznice dišnih putova. Promjene svojstava sluznog prekrivača i oštećenje trepetljikavog epitela mogu nastati pri uporabi nekih lijekova, ali još više pri udisanju nekih plinova (duhanski dim - pasivno pušenje!). Mehanička filtracija zraka omogućuje da se dišni putovi oslobode udahnutih čestica dijelom još u nosu. Međutim, ako sitne čestice (promjera manjeg od 3 µm) dopru sve do alveola, mogu se i tada jednim dijelom odstraniti pri izdisanju. Svemu tome pomaže i refleks kašlja. Ako više čimbenika djeluje udruženo, nastaju teže promjene, što se osobito vidi pri onečišćenju zraka uz infekcije.

U zaključku se može reći da su infekcije dišnih putova i pluća u dojenčadi i male djece vrlo česte zbog anatomskih i funkcijskih posebnosti, nezrelosti obrambenih mehanizama te brojnih dodatnih štetnih čimbenika okoline.

Tri skupine oboljele djece

Velik broj oboljelih ima izraženu blagu sliku bolesti, počevši od hunjavice ili povremenog kašlja pa u njih često nije potrebno nikakvo liječenje. Problem su oni s teškom slikom bolesti pa ih valja odmah izdvojiti iz skupine bolesne djece i pružiti odgovarajuće i promptno liječenje.

Prema postojećim simptomima, možemo klasificirati tri skupine oboljelih - s lakšim, srednje teškim i vrlo teškim oblikom bolesti. Svaka od njih zaslužuje poseban pristup i način liječenja, osobito ako se moraju poduzeti hitni postupci.

Međutim, valja naglasiti da je u prosudbi ARI ključna i dob djeteta - npr. i blage infekcije u dojenčadi mogu ometati san, prehranu, disanje pa i opće stanje djeteta. U kratkom nesmetanom razgovoru s roditeljem treba doznati sve o pojavi bolesti (naglo ili postupno), simptomima, epidemiološkim podatcima (slične bolesti u obitelji ili okolini), je li dijete smješteno u dječjem kolektivu ili je kod kuće te tko ga njeguje. Dobiveni podatci možda će odmah upozoriti o kojoj se bolesti i kojeg dijela dišnih putova radi.

Akutne infekcije gornjih dišnih puteva

Akutna upala srednjeg uha većinom se javlja u dojenačkoj dobi uz povišenu temperaturu, nemir i plač. Često prethode ili paralelno postoje začepljenje nosa ili iscjedak iz nosa. Zbog bolova u uhu dojenče trlja glavicu o podlogu, a katkad se hvata za uho. Veća djeca žale se na jaku bol u uhu. Najčešći bakterijski uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus haemolyticus grupe A.

Upala nosa može biti serozna i gnojna. U veće djece osim iscjetka iz nosa i nazalnoga govora obično nema drugih simptoma. U dojenčadi, osobito novorođenčadi, prepoznatljiv je simptom nemogućnost disanja na nos pa je dijete nemirno, slabije pije (osobito slabije siše) i slabije spava. U nosu se nalazi sluzav ili sluzavo-gnojan sekret. Najčešće je uzrokovana virusima, a od bakterija Haemophilus influenzae.

Faringokonjunktivalnu groznicu karakterizira upala ždrijela i spojnice oka, obično praćena visokom temperaturom. U oči upadaju zacrvenjena spojnica oka i otečene vjeđe. Učestalo se javlja u manje djece, obično polaznika dječjih vrtića. Uzrokovana je adenovirusima.

Upala ždrijela, odnosno upala tonzila (angina) vrlo je često uzrokovana virusnom infekcijom. Bakterijski uzročnici pripadaju beta-hemolitičkom streptokoku skupine A. Uz visoku temperaturu dominiraju suhoća i bol u ždrijelu pri gutanju. Tonzile su povećane, upaljene, crvene, često prekrivene naslagama, a limfni čvorovi na vratu obično su povećani i bolni. Streptokokna angina češća je u djece školske i predškolske dobi, a osobito u djece iz dječjih kolektiva, dok se u dojenčadi gotovo i ne javlja.

Akutne infekcije donjih dišnih puteva

Akutna upala grkljana i dušnika (krup) javlja se u djece od šest mjeseci do tri godine, obično u manjim epidemijama u zimskim mjesecima. U kliničkoj slici dominira kašalj (poput laveža psa), promuklost i otežano disanje praćeno stridorom pri udahu i izdahu. Bolesti obično prethodi hunjavica. Temperatura može biti povišena. Kako upalne promjene zahvaćaju sluznicu gornjih dišnih putova, može doći do vrlo jake promuklosti i znakova gušenja pa je slika bolesti tada vrlo teška. Može doći do jako izraženog otežanog disanja, što je urgentno stanje koje zahtijeva hitne postupke. Uzročnici su virusi.

U slučaju tzv. pseudokrupa (spastična upala grkljana) dolazi do stridora pri udahu i promuklosti iz punog zdravlja (bez prethodne hunjavice), obično bez povišenja temperature i poglavito noću. Opće stanje nije jače poremećeno, jedino je dijete ustrašeno. Bolest prolazi na simptomatsko liječenje. Ako se ovakvi napadaji ponavljaju, valja misliti na alergijsku komponentu.

Akutni epiglotitis zahvaća malu i predškolsku djecu od treće do šeste godine života. Nastaje naglo, iz punog zdravlja, sa smetnjama disanja i gutanja pa su usta obično puna guste sline. Temperatura može biti vrlo visoka. Dijete sjedi poduprto i zabacuje glavicu prema natrag. Bolesnici se tuže na jaku bol u grlu i teško gutaju. Postoji jak stridor pri izdisaju, nejasan glas te dolazi do pogoršanja općeg stanja. Djeca djeluju intoksicirano zbog česte bakterijemije (prodora bakterija u krv). Disanje postaje sve teže zbog jako crvenog i otečenog epiglotisa (poklopac koji zatvara ulaz u dušnik sprječavajući da u njega uđe hrana), a stridor sve jači. Ako se javi cijanoza, to je loš znak. Zbog brzog napredovanja ova bolest spada među najurgentnija stanja pa treba hitno djelovati. Svakako je nužno bolničko liječenje. Uzročnik je Haemophylus influenzae tip B.

Maligna upala dušnika daje sliku teške bolesti. U kliničkoj slici dominiraju stridor pri udisaju i izdisaju, kašalj i jako povišena temperatura. Pri kašlju dijete se tuži na bol iza prsne kosti. Nalaz na plućima otkriva brojne šumove i hropce. Dišni putovi su puni gustog, ljepljivog sekreta, što se otkriva pri bronhoskopiji. Bolest uzrokuju bakterije (Streptococcus aureus i Haemophilus influenzae) pa dijete djeluje intoksicirano.

Akutni bronhitis u veće djece obično nije teška bolest, jer se za razliku od male djece ne nalaze znakovi bronhoopstrukcije. Glavni simptom je najprije suhi podražajni kašalj, a kasnije kašalj bogat ispljuvkom, obično praćen manjim povišenjem temperature. Opće stanje obično nije narušeno. Većinom se radi o virusnoj infekciji. U slučaju kroničnog kašlja koji traje dulje od šest do osam tjedana ili kad se bronhitis često ponavlja, mora se pomisliti i na uzroke koji podržavaju upalu - kronične plućne promjene (osobito tuberkuloza), prirođene ili stečene anomalije bronha, postojanje gastroezofagealnog refluksa, zaglavljeno strano tijelo i cistična fibroza. U slučaju ponavljanja simptoma kašlja i bronhitisa sa znakovima bronhoopstrukcije, valja pomisliti i na razvoj astme, odnosno alergijsku prirodu bolesti.

Akutni bronhiolitis poseban je entitet koji se javlja u dojenačkoj dobi, pretežno u prvih šest mjeseci, no može se javiti sve do druge godine. Radi se o upalnim promjenama malih bronha i bronhiola. Prevladavaju znakovi opstrukcije pa dijete ubrzano i otežano diše uz čujno zviždanje, nemirno je i slabo pije. Uporni podražajni kašalj često je praćen povraćanjem. Zbog nakupljanja zraka u plućima disanje može postati sve manje čujno uz jako pogoršanje općeg stanja, što iziskuje hitno bolničko liječenje.

Upala pluća može zahvatiti sve dobne skupine. U novorođenačkoj i dojenačkoj dobi upalne promjene pluća gotovo uvijek znače tešku bolest. Iako su upalne promjene to teže što je dijete mlađe, simptomi, klinička slika i tijek bolesti ovise i o uzročnim čimbenicima.

Uzročnici upalnih promjena pluća u dojenačkoj dobi većinom su virusi. Od bakterijskih uzročnika najčešći su Haemophilus influenzae, stafilokok i pneumokok. Obično više prevladavaju opći simptomi - visoka temperatura, odbijanje ili nemogućnost uzimanja hrane te loše opće stanje. Nerijetko se javlja povraćanje, ali i konvulzije. Dijete kašlje, diše otežano i ubrzano, s uvlačenjem mekih dijelova prsnog koša. U predškolskoj i školskoj dobi u pravilu se javljaju simptomi dišnog sustava - povišena temperatura, kašalj, bol u prsnom košu.

Najčešći uzročnici i simptomi

Uzročnici upalnih promjena pluća u dojenačkoj dobi većinom su virusi. Od bakterijskih uzročnika najčešći su Haemophilus influenzae, stafilokok i pneumokok. Obično više prevladavaju opći simptomi - visoka temperatura, odbijanje ili nemogućnost uzimanja hrane te loše opće stanje. Nerijetko se javlja povraćanje, ali i konvulzije. Dijete kašlje, diše otežano i ubrzano, s uvlačenjem mekih dijelova prsnog koša.

U predškolskoj i školskoj dobi u pravilu se javljaju simptomi dišnog sustava - povišena temperatura, kašalj, bol u prsnom košu.

Upala dišnih putova u djece - što treba znati?
 

Datum objave članka: 1. 12. 2014.
izdvojeni proizvodi