Kad zglobovi otkažu poslušnost

Degenerativna bolest zglobova (artroza, osteoartroza, osteoartritis - OA) najčešća je zglobna bolest uopće i najčešći uzrok funkcijskog oštećenja lokomotornog sustava. ​​Može biti uzrokovan mnogim činiteljima, uključujući genetske, razvojne, metaboličke i traumatske, a zahvaća sva tkiva dvodijelnih zglobova. 

Osteoartritis je rezultat mehaničkih i bioloških zbivanja koji narušavaju normalan tijek razgradnje i izgradnje zglobne hrskavice i subhondralne kosti. Karakteriziraju je žarišni gubici zglobne hrskavice, stvaranje nove kosti neposredno ispod oštećene hrskavice i na krajevima zgloba u vidu koštanih izdanaka (osteofita). 

Manifestira se kroz morfološke, biomehaničke, molekularne i biokemijske promjene zglobne hrskavice, koje dovode do smekšanja, stvaranja raspuklina i većih defekata hrskavice i njezina gubitka, ali i zgušnjavanja koštanog dijela ispod oštećene hrskavice te stvaranja osteofita i subhondralnih cista. Kliničke manifestacije očituju se kao bol u zglobu, zakočenost, ograničenje pokreta i čujno škripanje pri pokretima, uz povremenu oteklinu zgloba s različitim stupnjem lokalne upale.

Osteoartritis je rezultat mehaničkih i bioloških zbivanja koji narušavaju normalan tijek razgradnje i izgradnje zglobne hrskavice i subhondralne kosti

​Može biti uzrokovan mnogim činiteljima, uključujući genetske, razvojne, metaboličke i traumatske, a zahvaća sva tkiva dvodijelnih zglobova. Iako uzroci bolesti nisu posve istraženi, iskustveno su uočeni određeni rizični činitelji koji mogu predisponirati razvoj. Naslijeđe ima određenu ulogu u nastanku artroze šaka i koljena, a pretilost je dokazani rizični činitelj u nastanku artroze koljena, ali ne i artroze kuka ili šaka. Važnu ulogu imaju i mehanički činitelji (nepravilnosti u građi zglobova - npr. prirođena displazija kuka ili X i O noge u artrozi koljena; postraumatske promjene na koljenima).

S povećanjem životne dobi artroze postaju učestalije, iako dosad još nije identificiran specifični biokemijski defekt hrskavice koji bi bio isključivo vezan uz starenje. Spol također ima značenje u određenim slučajevima osteoartritisa, poput onog koljena i šaka, jer se češće javlja u žena. 

Iako je degenerativna bolest zglobova češća kod žena, zahvaća i muškarce i žene svih etničkih grupa, u gotovo svim zemljopisnim područjima.

Artroze se dijele na primarne, kojima nije razjašnjen postanak, i sekundarne, kad se njihov nastanak može povezati s nekim uzrokom, pretežito biomehaničke naravi.

Proces se primarno odigrava na zglobnoj hrskavici. Najprije se na njezinoj površini javljaju sitne pukotine, koje postupno postaju sve veće i dublje, zahvaćajući sve veći dio hrskavice. S vremenom se stvaraju žarišni, zatim i difuzni defekti do duboko u hrskavicu, sve do subhondralne kosti. Dakle, hrskavica se stanjuje i "ogoljava", a na periferiji zgloba reaktivno buja nova kost i stvaraju se koštani izdanci. Povremeno se javlja i oteklina uz pojačanu bolnost zgloba ("mehanička upala"), zbog pokušaja organizma da odstrani oštećene dijelove kosti i hrskavice. Često se u takvim slučajevima govori o dekompenziranoj artrozi.

Druge promjene zglobnih struktura uključuju degeneraciju meniska u koljenu i smanjenje mišićne mase oko zgloba.

Zajednički simptomi su bol i otežano gibanje zgloba. Zglob je obično osjetljiv na dodir i pri pokretima, a često je prisutno i škripanje. Progresijom se smanjuje i gubi pripadajuća mišićna masa. U fazi dekompenzacije zglob može biti otečen, topao na dodir i izrazito bolan pri pokretima.

Osteoartritis šaka

Općenito, osteoartritis šaka puno je češći kod žena i učestalo se javlja nakon 60. godine.

• Heberdenova poliartroza ubraja se u primarne artroze i vezana je uz naslijeđe. Zahvaća donje zglobove na prstima šaka, najčešće obostrano, uz postupno stvaranje koštanih čvorića uz stražnje rubove zgloba, po dva na svakom prstu (jedan s unutarnje, a drugi s vanjske strane zgloba). U fazi izbijanja čvorića zahvaćeni zglob je bolan, lagano crven i otečen, što traje nekoliko dana, a zatim se stanje smiri. Razvija se postupno u manjim atakama, a formirani čvorići obično nisu veći od zrna leće. Može prouzročiti samo manje funkcijske smetnje, poput otežanih finijih kretnji prstima (npr. pri šivanju). Budući da se javlja većinom na ženskim rukama, stvara i određeni estetski nedostatak.
• Bouchardova poliartroza također je primarna. Zahvaća gornje interfalangealne zglobove na prstima šaka, a razvija se na isti način kao i prethodna, i također je češća u žena starije životne dobi. Funkcijski je nepovoljnija od Heberdenove, jer izravno utječe na funkciju savijanja i ispružanja prstiju, dakle osnovnu funkciju šake (hvatanje i držanje predmeta). Može ugroziti radnu sposobnost, a u težim slučajevima i samostalnost osobe, no to je ipak rjeđi slučaj.
• Rizartroza korijenskog zgloba palca na ruci učestalija je u žena koje su radile kućanske ili poslove vezane uz ručni rad, šivanje i pletenje. Propadanjem hrskavice olabave se veze među kostima te dolazi do djelomična iščašenja zglobnih tijela, uz izvana vidljivo izbočenje poput stepenice. Bolovi mogu biti prilično jaki i znatno ograničavaju funkciju palca i cijele šake. Postupno slabe i pripadajući mišići uz palac pa, osim ograničene kretnje, on gubi snagu.

Osteoartritis kuka (koksartroza)

Javlja se u starijoj životnoj dobi i muškarci su malo češće zahvaćeni. Sekundarna forma češća je kod žena, zbog učestalije prirođene displazije kuka, koja je češća kod djevojčica. Kod 20 posto bolesnika s bolešću na jednoj strani u sljedećih osam godina bolest se javlja i na drugoj. Bolesnici se obično žale na bol pri pokretu i stajanju, koja se smanjuje tijekom ležanja. Najčešće se javlja u području prepone ili unutarnjem dijelu natkoljenice, a može i u stražnjici, te u gotovo 20 posto bolesnika u donjem dijelu natkoljenice ili unutarnjoj strani koljena.

Bolesnik je obično hrom, zadržavajući se kraće na zahvaćenoj nozi. Osobito je teško sjedenje ili ustajanje iz ležećeg ili sjedećeg položaja. Postupno se smanjuje gibljivost, najprije unutarnja rotacija, kasnije i ostale kretnje u kuku, tako da noga prividno postaje kraća, što dodatno kompromitira hod. Dolazi i do značajne atrofije mišića zdjelice i pripadajuće natkoljenice.

Zajednički simptomi su bol i otežano gibanje zgloba. Zglob je obično osjetljiv na dodir i pri pokretima, a često je prisutno i škripanje. Progresijom se smanjuje i gubi pripadajuća mišićna masa

Osteoartritis koljena (gonartroza)

Učestalije se javlja kod žena u zreloj životnoj dobi, osobito često pri deformacijama poput O ili X nogu te deformacijama stopala. Vodeći simptom je bol u različitim dijelovima koljena, koja se pogoršava pri klečanju, silasku ili uspinjanju uz stube ili nakon ustajanja iz dugotrajnoga sjedećeg položaja.

Unutarnji dio zgloba između natkoljenice i potkoljenice najčešće je zahvaćen, osobito u tzv. varus deformaciji koljena (O noge). Čest je i osteoartritis koji se razvija između stražnje zglobne plohe patele i prednje strane femoralnih kondila, uz često prisutno škripanje iza patele i čujno struganje pri pokretima patele. Najrjeđa je u vanjskom dijelu zgloba. Može uslijediti i ograničenje kretnji u zglobu koljena, osobito nemogućnost potpuna ispružanja zbog slabosti pripadajućih mišića. U naprednijim stadijima može biti znatno kompromitirano i savijanje koljena. U koljenu su relativno česte faze dekompenzacije, kad naglo otekne, uz izraženije bolove i smanjenu pokretljivost. Oteklina je obično jasno vidljiva i golim okom. Gubitkom zglobne hrskavice koljena i produljenjem postraničnih ligamenata zglob koljena može postati nestabilan, što dodatno kompromitira ionako narušenu funkciju.

Degeneracija patelarne hrskavice najizraženija je kod osoba između 15 i 30 godina. Bol je izraženija tijekom nekih aktivnosti, osobito pri silasku niza stube.

Osim na osnovi uobičajenih subjektivnih tegoba i objektivna kliničkog nalaza, dijagnozu potvrđujemo radiološkom pretragom.

Tipične radiološke promjene su suženje zglobnog prostora, stvaranje osteofita, skleroza subhondralne kosti, formacija subhondralnih cista te promijenjen izgled koštanih krajeva zgloba. U dvojbenim slučajevima, od koristi mogu biti laboratorijske pretrage i analiza sinovijalne tekućine.

The American College of Rheumatology (ACR) predložio je algoritam liječenja osteoartritisa kuka i koljena, koji je velikim dijelom primjenjiv i na artrozu šaka.

NEFARMAKOLOŠKI PRISTUP

Korekcija predisponirajućih činitelja može imati važnu ulogu u razvoju promjena u zglobu.

Smanjenje tjelesne težine u pretilih je posebice važan korak. Sprječavanje i korekcija deformacija (varus-valgus koljena zbog O ili X nogu i stopala) ima važnu preventivnu ulogu.

U sprječavanju mogućih recidiva važna je edukacija bolesnika kroz priručnike ili uključivanje u program edukacije tijekom fizikalne terapije. Zaštita i mirovanje zahvaćenih zglobova može smanjiti bolove i usporiti daljnje oštećenje hrskavice. Nosivi zglobovi (kuk, koljeno) trebaju se rasteretiti primjenom štapa ili štake pri hodu. Kod bolesnika s rizartrozom primjena stabilizacijske udlage za zglob palca može biti od znatne pomoći u aktivnoj fazi bolesti.

Fizikalna terapija pomaže u smanjenju bolova i zakočenosti zglobova, održava ili poboljšava zglobnu pokretljivost te pomaže u snaženju pripadajućih mišića. Najčešće korišteni modaliteti uključuju medicinsku gimnastiku za zahvaćene zglobove uz prethodnu primjenu toplinskih procedura koje smanjuju bolove i opuštaju mišiće (najčešće elektroprocedura, poput inerferentnih i moduliranih struja, terapijskog UZV-a, kratkovalne dijatermije ili magnetoterapije).

FARMAKOLOŠKI PRISTUP

Uz analgetike, najčešće primjenjivani lijekovi su nesteroidni antireumatici (NSAR), koji kod većine bolesnika dovode do znatnog smanjenja bolova i poboljšanja pokretljivosti. Postoje i pripravci koji štede sluznicu probavnog sustava i slabije djeluju na sljepljivanje trombocita - tzv. COX-2 inhibitori, lijekovi koji selektivno inhibiraju izoenzim ciklooksigenazu 2 i odgovorni su za upalne učinke, a štede izoenzim COX-1, koji ima zaštitnu ulogu. Postoji mogućnost i topičke primjene antireumatskih lokalnih pripravaka, samostalno ili putem ultrazvuka (sonoforeza).

Lokalna primjena depo preparata kortikosteroida moguća je u dekompenziranoj fazi artroze, ali ne više od tri puta godišnje. Sistemska primjena nije indicirana.

Primjena hijaluronske kiseline u zglob može biti korisna, ponajprije bolesnicima s artrozom koljena, kad primjena NSAR-a lokalno ili oralno nema očekivani uspjeh. Ti preparati daju se jednom tjedno u zglob koljena u serijama. Učinak je malo sporiji, ali i dugotrajniji.

OSTALE MOGUĆNOSTI

Eksperimentalno liječenje usmjereno je na ispitivanje lijekova koji djeluju izravno prema hrskavici.

Operativno liječenje rezervirano je za bolesnike koji ne reagiraju na primjenu konzervativne terapije, a funkcionalno i strukturalno zglob nije u mogućnosti obavljati svoju funkciju. Najčešće se primjenjuje operativna zamjena zgloba, tzv. totalna ili parcijalna endoproteza, s izvrsnim rezultatima u području koljena i kuka, te slabijim u malim zglobovima šaka.