Spolno prenosive bolesti i one koje to nisu

Najčešći uzročnici "modernih" spolnih bolesti su virusi, najopasnija bakterijska infekcija je klamidija, a "klasične" spolne bolesti su u porastu. Jako česte (u žena i 40 puta češće) su uroinfekcije i bolesti koje nisu isključivo spolne - trihomonijaza, genitalna kandidijaza, bakterijske vaginoze i vaginitisi, stidna ušljivost i svrab.

Bolesti koje se prenose spolnim kontaktom (i njihovi naječešći uzročnici) mogu biti:

• bakterijske infekcije - u ovu skupinu infekcija ubrajaju se infekcije mokraćnog sustava (najčešće E. coli), vaginoze (najčešće Gardnerella vaginalis), cervicitisi i upale male zdjelice u žena te balanopostitis, epididimitis i prostatitis u muškaraca. Uzročnici mogu bi ti Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophilus ducreyi.
• virusne infekcije - Humani Papilloma virusi (HPV), Hepatitis B i C virusi, (HBV, HCV), Herpes simplex virusi tip 1 i 2 (HSV), Human Immunodeficiency virus (HIV)
• gljivične infekcije - kandidijaza (Candida albicans)
• protozoarne infekcije - trihomonijaza (Trichomonas vaginalis).

Iako se sve spolno prenosive bolesti (dalje SPB) i urogenitalne infekcije prenose spolnim kontaktom, to nije jedini put zaraze.

Najvažnije komplikacije su ženska i muška neplodnost, kasni pobačaji i prijevremeni porodi te prijenos na potomstvo.

Prevencija se temelji na:

• edukaciji mladih prije ulaska u spolni život
• otkrivanju kliconoša
• brzoj dijagnostici i učinkovitoj terapiji
• pronalaženju i liječenju svih spolnih partnera zaražene osobe
• preventivnim cijepljenjem postojećim cjepivima.

Liječenje često podrazumijeva terapiju za nekoliko osoba, a osobito pažljivo treba liječiti trudnice zbog mogućnosti prijenosa na dijete.

Infekcija humanim papiloma virusima (HPV) najčešća je spolno prenosiva bolest, ali većinom izlječiva i benigna. Virus se ne prenosi krvlju nego penetrativnim genitalnim kontaktom sluznice i kože kroz mikrotraumatske lezije. Spolni kontakti bez penetracije (oralno-genitalni, manualno-genitalni i vanjski genitalno-genitalni) moguć su, ali rjeđi način prijenosa. Inkubacija traje šest tjedana do godine dana.

HPV infekcije tipovima niskog rizika rijetko se mogu prenijeti s majke na dijete. Znanstveno je dokazana povezanost trajne HPV infekcije i karcinoma cerviksa. Taj drugi najčešći karcinom u žena može se spriječiti ranom dijagnostikom (Papa test + HPV test).

Rizični čimbenici za nastanak infekcije u žena:

• veći broj partnera - rizik raste sa svakim novim za 15 posto
• rana dob prvoga spolnog odnosa - 16 godina i manje
• ako je partner u prošlosti često mijanjao partnere ili je promiskuitetan
• pušenje cigareta
• hormonalna kontracepcija
• veći broj porođaja
• imunosupresija
• ako postoji kronična upala uz neku drugu spolnu bolest
• ako je majka HPV inficirane osobe uzimala diethylstilbestrol
• ako osoba ne odlazi na redovite ginekološke kontrole
• poremećaji prehrane i stroge dijete
• ako partner nije obrezan.

Kožni i genitalni HPV tipovi uzrokuju dobroćudne i zloćudne promjene, neke vidljive mikroskopom (intraepitelne neoplazije), a druge golim okom (kožne bradavice i kondilomi), ali i kondilome u mokraćnom mjehuru, crijevu, usnoj šupljini, na oku ili nosu, HPV pozitivne karcinome regije glave i vrata te anogenitalnih sluznica. Najčešći tipovi visokog rizika (16, 18, 31 i 33) dijagnosticirani su u gotovo 100 posto svih slučajeva invazivnih karcinoma. Najčešći tipovi niskog rizika (6 i 11) uzrokuju benigne tvorbe - kondilome (bradavice) i blage abnormalnosti u stanicama. Bradavice su mekane, vlažne, ružičaste ili sive izrasline koje rastu u nakupinama poput cvjetače. Mogu biti i u ravnini kože (ravni kondilomi).

Većina je infekcija bez simptoma i prolaznog tijeka. U nekih osoba se primiri i može se reaktivirati nakon mnogo godina. U 10 posto inficiranih žena nakon dvije, tri godine nastupa trajna infekcija, uz rizik razvoja prekanceroze višeg stupnja. Srećom, više od 90 posto žena s HPV infekcijom nikad ne razvije kancerozu.

Metode odstranjivanja su krioterapija, elektrokauterizacija, kirurška ekscizija, laser i imunoterapija. Treba ukloniti stres i spriječiti reinfekciju od partnera. Kod HPV infekcije vrata maternice najvažnija je redovita ginekološka kontrola. Ovisno o nalazu, planira se daljnje liječenje.

Sva cjepiva učinkovita su u prevenciji promjena uzrokovanih HPV virusom i do danas nisu uočene ozbiljnije nuspojave. Najučinkovitija su ukoliko se primjene prije stupanja u spolne odnose. Važno je naglasiti da cjepivo ne štiti protiv svih tipova HPV virusa i da je unatoč cijepljenju nužno provoditi redovite ginekološke kontrole (PAPA test).

Uzrokuju ga tip 1 (poznat i kao uzročnik groznice nosa i usana) i tip 2 Humanog herpes simplex virusa (HSV). Glavni je uzrok pojave genitalnih ulceracija u mlade spolno aktivne populacije i česta koinfekcija u HIV pozitivnih osoba. U rizične skupine spadaju prostitutke (prevalencija 60-90 posto) i homoseksualni muškarci (prevalencija 80-95 posto). Oko 80 posto inficiranih su kliconoše bez simptoma, u 20 posto inficiranih česti su recidivi, a 60 posto ima blagu, atipičnu bolest. Stručnjaci procjenjuju da je 50 posto ljudi u svijetu zaraženo jednim ili oba tipa.

Nakon infekcije kože i/ili sluznice, virus kroz ranicu ulazi u živčane završetke i putuje do korijena leđne moždine, gdje je doživotno miran ili se povremeno aktivira u stanjima pojačana stresa, fizičkog napora, izlaganja suncu, imunodeficita, postojanja drugih bolesti, neodgovarajuće prehrane. Kod recidiva virus "putuje" istim putem natrag i izbija u području kožne inervacije istoga ili susjednoga živčanog završetka kroz koji je i ušao (dva, šest, pa i deset puta godišnje).

Kod prve infekcije simptomi nastupe za dva do deset dana i traju dva, tri tjedna. Na mjestu izbijanja promjena koža i sluznica svrbe ili peku, nastanu bolovi u nogama, leđnoj moždini, stražnjici, regiji spolovila i rektuma te peckanje kod mokrenja. Kožni mjehurići za nekoliko dana pucaju, stvaraju zamućenja i krustice. Mogući su isjedak iz rodnice, osjećaj pritiska u trbuhu, povišena temperatura te bolno povećanje limfnih čvorova u preponama. Ranice zarastu za oko dva tjedna. Simptomi kod recidiva su blaži i kraće traju.

Većina inficiranih nakon primoinfekcije neće više imati simptome, niti posumnjati da su kliconoše, što je razlog za oprez jer su potencijalno zarazni svim budućim partnerima. U zaražene trudnice aktivna infekcija se tijekom poroda može prenijeti na novorođenče, uz rizik od upale pluća, sepse i smrti djeteta.

Genitalni herpes se dijagnosticira dokazom virusne DNA metodom PCR, dok je provjera statusa protutijela od sekundarne vrijednosti jer ih većina ljudi ima.

Osobe sa simptomima treba liječiti. Lijekovima (aciklovir, valaciklovir, famciklovir) se može smanjiti težina i trajanje bolesti te broj recidiva. U osoba koje imaju šest i više recidiva godišnje, supresivna terapija smanjuje rizik od prijenosa za 75 posto. Cjepivo tvrtke GSK pokazalo je relativno visoku zaštitu od infekcije, dobru imunogeničnost i slabu neželjenu reaktivnost kod žena čiji partneri imaju genitalni herpes, ali je potpuno nedjelotvorno kod muškaraca. Potraga za cjepivom i dalje je aktualna. U međuvremenu, osnovna prevencija ostaje apstinencija tijekom klinički aktivne bolesti, pranje ruku i zaštita barijernim sredstvima. Virus ne prolazi kroz latex kondome, ali kako kondom ne pokriva cijelo područje genitalnih organa ne smatra se potpuno sigurnom zaštitom.

Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije i UNAIDS-a, krajem 2018. godine bilo je 37,9 milijuna ljudi koji žive s HIV-om, od čega oko 2 milijuna u Europskoj regiji SZO-a, te godine je zabilježeno 1,7 milijuna novooboljelih od zaraze HIV-om, a 770.000 ljudi umrlo je od posljedica ove bolesti. 

Brzina kojom se virus umnožava i velika sposobnost mutacije glavni su razlozi što svjetska epidemija ne jenjava. Od 30-ak vrsta cjepiva, na čijem pronalasku rade znanstvenici širom svijeta, nijedno se nije pokazalo uspješnim. Iako je Hrvatska među zemljama s malim brojem oboljelih i inficiranih, pretpostavlja se da se godišnje na HIV testira samo jedan posto svih spolno aktivnih odraslih!

Akutna HIV infekcija prolazna je simptomatska bolest, koja često ostaje neprepoznata, a javlja se 2-4 tjedna nakon zaraze virusom. Znakovi i simptomi često su nespecifični, najčešće uz temperaturu, upalu ždrijela, osip, povećanje limfnih čvorova i glavobolju. Mogući su i simptomi zahvaćenosti bilo kojeg organskog sustava. Čest je nalaz smanjenog broja leukocita, trombocita i poremećaj jetrenih transaminaza. Od velike je važnosti ciljana anamneza te potvrda dijagnoze akutne infekcije određivanjem prisustva virusnih markera u krvi. Od trenutka zaraze, osoba postaje doživotni nositelj virusa i izvor zaraze.

Vrijeme od infekcije do pojave prvih protutijela najčešće je jedan do tri mjeseca, rjeđe do šest. Stanje infekcije HIV-om bez simptoma može potrajati sedam do deset godina do pojave simptoma AIDS-a, od kojih su najčešći gubitak tjelesne težine više od 10 posto od normalne, temperatura viša od 38 °C koja traje više od mjesec dana, dugotrajan i neobjašnjiv proljev, gljivična infekcija usne šupljine i recidivi herpesa. Moguće su promjene na perifernom i centralnom živčanom sustavu. Krvne pretrage pokazuju smanjen broj svih vrsta krvnih stanica i povišene imunoglobuline. Nastaju infekcije s uzročnicima koji u imunološki zdravih ljudi inače ne izazivaju bolest.

Najčešći putevi zaraze su spolni odnos s HIV pozitivnom osobom (vaginalni, analni, oralni), zaražena krv ili krvni derivati, zaraženi pribor (intravenski narkomani) i vertikalni prijenos (s inficirane majke na dijete).

U velikoj opasnosti od zaraze HIV-om su osobe rizičnog ponašanja koje ne koriste kondom pri spolnom kontaktu i često mijenjaju partnere, imaju veze "za jednu noć", spolni odnos pod utjecajem alkohola ili droge, koriste zajednički narkomanski pribor, kao i zdravstveni djelatnici bez zaštite (naočale, rukavice) koji dolaze u dodir s krvlju i sekretima. Zaraženi muškarac lakše zarazi ženu nego zaražena žena muškarca.

Cilj je liječenja produljiti fazu HIV infekcije u kojoj još nema simptoma i vrijeme preživljenja. Terapija ima ozbiljnih nuspojava, a osnovni je nedostatak razvijanje otpornosti virusa, kad prestaje njihova učinkovitost.

U zavodima za javno zdravstvo i organizacijama civilnog društva na petnaestak lokacija u Hrvatskoj djeluju centri za anonimno i besplatno savjetovanje i testiranje na HIV u kojima je dostupno i testiranje na hepatitis B i C za osobe koje su bile izložene riziku, što je jedna od važnih mjera sprječavanja i ranog otkrivanja bolesti.

Infekcija klamidijom je najčešća spolna bolest koja uzrokuje 50 posto svih nespecifičnih upala mokraćne cijevi i više od 50 posto svih epididimitisa u muškaraca. Serotipovi L1, 2 i 3 uzrokuju Lymphogranuloma venereum, a serotipovi A, B, B1 i C trahom, koji je uz kataraktu i glaukom najčešći uzrok sljepoće u svijetu.

Infekcija se naziva tihom jer 50 posto muškaraca i 70 posto žena nema simpoma, pa nisu svjesni da su izvor zaraze. Klamidija se prenosi svim načinima spolnog općenja i sa zaražene majke na dijete, a i inkubacija je prosječno 7-21 dan.

Simptomi u žena su iscjedak, peckanje, slabije krvarenje izvan menstrualnog ciklusa, bol u maloj zdjelici i kod mokrenja. U muškaraca se javlja učestalo mokrenje, uz žarenje i pečenje pri mokrenju u mokraćnoj cijevi i spolovilu, vodenast, prozirni isjedak iz mokraćne cijevi te bol u testisima i prostati. Važno ju je prepoznati i liječiti zbog opasnih posljedica: u muškaraca sterilitet i kronični prostatitis, a u žena upala organa male zdjelice, neplodnost i izvanmaternične trudnoće.

Terapija je antibiotska, ali ne daje uvijek dobre rezultate zbog neredovita uzimanja lijeka, prekidanja terapije, neliječenja svih zaraženih partnera i nepridržavanja uputa o zaštiti i apstinenciji za vrijeme i nakon liječenja još sedam dana.

Test na klamidiju prema CDC preporukama trebaju napraviti jednom godišnje sve spolno aktivne žene mlađe od 25 godina; spolno aktivne žene starije od 25 godina ako imaju novog partnera u posljednja tri mjeseca ili neredovito koriste kondom; trudnice u prvom trimestru (kod rizičnih trudnoća ponoviti test u trećem trimestru) i prije svake intrauterine manipulacije te ponoviti test tri, četiri mjeseca nakon liječenja. Kontrolno testiranje trebaju nakon terapije obaviti oba partnera, muškarci najranije nakon mjesec dana, a žene mjesec dana nakon prve menstruacije poslije terapije.

Gonoreja se može uspješno liječiti, ali je zbog promiskuiteta opstala stoljećima. Muškaraci obolijevaju tri do pet puta više od žena.

Uzročnik se prenosi sekretima, svim vrstama spolnog odnosa i sa zaražene majke na dijete. Nakon inkubacije od jednog do 14 dana, u 90 posto zaraženih muškaraca razvije se upala mokraćne cijevi, sjemenika i prostate, uz gnojni iscjedak i bol kod mokrenja, odnosno svrbež rektuma, isjedak i bol kod defekacije kod analne infekcije.

U žena se javlja upala mokraćne cijevi, upala cerviksa i upala u maloj zdjelici, uz bol pri mokrenju, žut ili krvav isjedak, krvarenje između ciklusa i bol u trbuhu. Visok je i rizik od neplodnosti, ektopičnih trudnoća, Bartholinitisa i apscesa, konjunktivitisa, perihepatitisa i diseminirane infekcije. Kod zaraze oralne sluznice moguća je grlobolja. Moguće su i upale oka, ždrijela i rektuma.

Dijagnostička metoda izbora je PCR dokaz bakterijske DNA iz obriska, a mikroskopski pregled preparata bojenog po Gramu važan je za brzu orijentaciju. Kultura bakterije radi se kao potvrda dijagnoze postavljene mikroskopom. 

Gonoreja se liječi antibiotikom, i liječe se oba partnera, s tim da je sve do izlječenja potrebno suzdržavati se od spolnih odnosa ili koristiti kondom.

Uzročnik sifilisa je bakterija Treponema pallidum, koja izvan ljudskog organizma brzo ugiba jer je izuzetno osjetljiva. Otkrićem antibiotika, nakon II. svjetskog rata broj slučajeva se smanjuje, pa je u Europi krajem 20. stoljeća gotovo iskorijenjen. Pojavljuje se, ali rijetko. U povećanom su riziku muškarci homo i biseksualne populacije.

Treponema ulazi kroz oštećenu kožu i sluznice tijekom spolnog kontakta. Dovoljan je već poljubac. Nakon inkubacije od tri tjedna, na mjestu infekcije nastaje primarna lezija - papula čije se dno raspada i nastaje bezbolna ranica (ulcus durum), koja spontano nestane za mjesec dana. Sekundarni sifilis nastaje nakon rasapa bakterije krvlju i limfom u tkiva i organe. Nastaje osip na koži i sluznici usne šupljine, a makule su jako zarazne i pune bakterija. Povećane su i tonzile. Od općih simptoma javljaju se povišena temperatura, umor, glavobolja, bolovi u kostima, mišićima i zglobovima. Tercijarni sifilis nastaje nakon tri do pet godina kod neliječene infekcije. Javljaju se promjene na koži (čvorovi i veće, dublje tvorbe), promjene na krvnim žilama, srcu, kostima i živčanom sustavu. Mguć je i prijenos s majke na dijete (sifilis konatalis).

Dijagnoza se postavlja pretragama krvi i likvora i mikroskopiranjem u tamnom polju te direktnim dokazom uzročnika PCR metodom. Lijek izbora je penicilin. Liječenog bolesnika treba još neko vrijeme laboratorijski pratiti zbog moguće reaktivacije bolesti.

Hepatitis B sto puta je zarazniji od AIDS-a! Prema posljednjim podacima Svjetske zdravstvene organizacije u svijetu živi oko 325 milijuna ljudi oboljelih od kroničnog hepatitisa B ili C (257 milijuna oboljelih od kroničnog hepatitisa B, a oko 71 milijun od kroničnog hepatitisa C), koji su uzrok nastanka ciroze i raka jetre.

Virus se prenosi spolnim putem, krvlju i tjelesnim tekućinama, a moguć je i prijenos s majke na dijete. Osim kroz ozlijeđenu sluznicu i kožu (spolni odnos, tetovaža, piercing), infekcija može nastati preko sluznice oka, nosa, usne šupljine i rektuma. Najčešće završi izlječenjem uz ostanak trajnog imuniteta.

Prvi simptomi javljaju se 1-6 mjeseci nakon zaraze - umor, svrbež, žutica, mučnina, gubitak apetita i mršavljenje. Dijagnoza se postavlja nalazom markera (antigena i protutjela) i dokazom virusne DNA u krvi 7-14 dana nakon infekcije.

Cilj liječenja je spriječiti umnožavanje virusa, cirozu i karcinom. Kod akutne bolesti terapija je simptomatska, a kronični hepatitis liječi se antivirusnim lijekovima. Cjepivom koje sadrži pročišćeni HBs antigen u nas se obvezno cijepe djeca te partneri i članovi uže obitelji kroničnih kliconoša. Partner se treba zaštititi kondomom najmanje dva, tri mjeseca nakon cijepljenja. Trudnice su obvezne testirati se na HBsAg, a djeca pozitivnih majki cijepe se nakon rođenja.

Hepatitis C rijetko se se prenosi spolnim putem, međutim, bolesnici s hepatitisom C su skloniji zarazama virusom hepatitisa A ili B. Ne postoji cjepivo za hepatitis C.

Vrlo rijetke klasične spolne bolesti su:

• Ulcus molle ili meki čankir - spolno prenosiva bolest koju uzrokuje bakterija Haemophilus ducreyi. U kliničkoj je slici karakteristična ulceracija glansa penisa ili skrotuma u muškaraca te stidnih usana i stražnje komisure u žena. Liječi se antibioticima.
• Lymphogranuloma venereum - spolno prenosiva bolest koju uzrokuje gram-negativna bakterija Chlamydia trachomatis, podtipovi L1, L2 i L3. Očituje se prolaznim primarnim promjenama na koži nakon kojih se razvije gnojna upala limfnih čvorova i pripadajućih limfnih žila. Liječi se antibioticima. 
• Granuloma inguinale (Donovanoza) - progresivna infekcija kože spolovila uzrokovana s Calymmatobacterium granulomatis, prije Donovania granulomatosis. Kožne promjene su tamnocrvene, izdignute i često ulcerirane. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih i mikroskopskih nalaza. Liječi se antibioticima..

Trihomonijaza je naziv za infekciju genitalne sluznice koju uzrokuje Trichomonas vaginalis. Prenosi se spolnim i nespolnim putem (u bazenima, zajedničkim kupaonicama), a moguć je i prijenos s majke na dijete. Češće obolijevaju žene, kod kojih se javlja jak svrbež i obilan, neugodan iscjedak, dok se u muškaraca očituje smetnjama mokrenja. Liječi se metronidazolom.

Vaginoze i vaginitisi

Upalu rodnice izazivaju brojni uzročnici, najčešće Gardnerella vaginalis i Candida albicans. Razvoju upale pogoduje manjak zaštitnih bakterija lactobacila, loše higijenske navike, ali i agresivna higijena te neki lijekovi i stanja (trudnoća, dijabetes, menopauza). Gardnerela i kandida mogu u muškarca uzrokovati upalu glavića i prepucija. Terapija je antibiotska i protugljivična.

Infekcije mokraćnog sustava

Infekcije mokraćnog sustava mogu biti simptomatske, asimptomatske, akutne, rekurentne, kronične, komplicirane i nekomplicirane. Najčešći su uzročnici E. Coli, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Morganella morgani, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida albicans i drugi. Liječiti treba sve simptomatske uroinfekcije.

Infekcije mikoplazmama

Mycoplasma genitalium i Ureaplasma urealyticum uzrokuju nespecifične urogenitalne infekcije. Simptomi su isjedak, svrbež, peckanje i osjetljivost, bol i nelagoda. Novorođenče se može prolazno inficirati tijekom prolaska kroz zaraženi porođajni kanal majke. U dijagnostici se koristi PCR metoda. Terapija je antibiotska.

Stidna ušljivost

Liječi se primjenom živinog precipitata ili lindana.

Svrab

Uzročnik je parazit Sarcoptes scabiei, koji je u koži aktivan noću, kada se javlja nesnosan svrbež. Može se prenijeti i rubljem. Terapija je lindan.