Osteoporoza - mogućnosti liječenja

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti doc. dr. sc.   Zlatko Giljević dr. med., spec. internist - endokrinolog

Osnovni je cilj liječenja prevencija prijeloma, ali i stabilizacija i povećanje koštane mase, sprječavanje deformiteta te unaprjeđenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti

Prevencija nastanka osteoporoze započinje već u djetinjstvu, jer neodgovarajući unos kalcija, osobito u adolescentskoj dobi, gotovo uvijek postaje uzrokom osteoporoze. Dijete od godinu dana treba 600 mg kalcija dnevno (pola litre mlijeka), što se nakon četvrte godine života povećava do 1200 mg kalcija dnevno. To su razdoblja kad se oblikuje kost i povećava koštana masa, s tim da je važno steći što veću vršnu koštanu masu do 35. godine života. Iako je oko 80 posto vršne koštane mase genetski predodređeno, na preostalih 20 posto moguće je utjecati, u pozitivnom, ali i u negativnom smislu. Nažalost, oko 15 posto mladih djevojaka ima osteopeniju i gotovo jedan posto njih osteoporozu već u ovoj dobi.

Iako je većina koštane mase genetski određena, ipak se odgovarajućom prehranom s dovoljno kalcija (800 - 1200 mg/dan), vitamina i proteina, uz umjerenu i stalnu tjelesnu aktivnost te suzdržavanje od pušenja, prekomjerna uživanja alkohola i crne kave, može postići 10 do 20 posto veća koštana masa.

Kad se već razvije osteoporoza, razlikujemo primarnu i sekundarnu prevenciju prijeloma kosti. Primarna se odnosi na pacijente kod kojih još nije bilo prijeloma, a sekundarna na one u kojih su se već dogodili prijelomi, najteža komplikacija osteoporoze. U obje skupine pacijenata potrebno je lijekovima povećati koštanu masu, ukloniti čimbenike rizika i smanjiti rizik za prijelom.

U pacijenata s osteopenijom kod kojih je koštana masa smanjena, ali još nije nastala osteoporoza, ako je osteopenija visokog stupnja ili postoje i dodatni čimbenici rizika, ili biljezi koštane pregradnje pokazuju ubrzanu pregradnju kosti, preporučuje se prevencija osteoporoze, odnosno uzimanje estrogena, selektivnih modulatora estrogenskih receptora, bisfosfonata, anaboličkih i drugih lijekova.

Promjena stila života

U osoba s osteopenijom ili osteoporozom nije moguće u cijelosti zaustaviti proces gubitka koštane mase, ali je moguće usporiti ga i znatno utjecati na čimbenike koji izravno ili posredno ubrzavaju gubitak koštane mase.

Redovita tjelovježba nije važna samo za zdravlje cijelog organizma, nego je i bitan čimbenik koji osobito pomaže povećati koštanu masu u mladosti te usporiti njezin gubitak u kasnijoj životnoj dobi. Uz to, povećava mišićnu snagu i pokretljivost, poboljšava koordinaciju pokreta i stabilnost te pridonosi smanjenju učestalosti padova. Tipovi preporučene tjelovježbe uključuju šetnju, lagano trčanje, vožnju biciklom, tenis i slične sportove, aerobik i ples.

Prevencija nastanka osteoporoze započinje već u djetinjstvu, jer neodgovarajući unos kalcija, osobito u adolescentskoj dobi, gotovo uvijek postaje uzrokom osteoporoze

Uz redovitu tjelovježbu, iznimno je važna i pravilna prehrana, koja uključuje uzimanje dovoljne količine proteina, kalcija i vitamina D, kako bi se zadovoljile dnevne potrebe u odnosu na dob. Hrana bogata kalcijem uključuje mliječne proizvode (mlijeko, sir, jogurt), mahunarke, zeleno lisnato povrće, suhe smokve, mak, rogač, orašaste plodove, sardine, srdele i tofu. Potrebnu količinu kalcija najbolje je procijeniti na osnovi individualnog rizika i laboratorijskih nalaza.

Uzimanje vitamina D pomaže resorpciji kalcija iz probavnog sustava. Preporučena dnevna doza iznosi 400 do 800  IJ (10 - 20 µg), s preporukom uzimanja znatno većih doza u postmenopauzalnih žena i starijih muškaraca. Glavni izvor, koji osigurava većinu dnevne potrebe, je izlaganje suncu (15 - 20 minuta svaki dan). U hrani ga najviše ima u ulju jetre riba sjevernih mora, plavoj ribi (skuša, sardina), lososu, jetrici, žumanjku jajeta, obogaćenim žitaricama, jogurtu, mlijeku i avokadu. Prevalencija nedostatka vitamina D (broj slučajeva kod određenog stanovništva u određenom razdoblju) u Europi iznosi 51,9 posto. Uz to što pridonosi razvoju osteoporoze, nedostatak vitamina D može uzrokovati i druga kronična i po život opasna stanja.

Iako je uloga vitamina D i kalcija nezamjenjiva u prevenciji i liječenju osteoporoze, jer mogu usporiti razgradnju kosti, bez specifične terapije nisu u mogućnosti znatno smanjiti rizik prijeloma.

Ukratko, očuvanju koštane mase i prevenciji prijeloma znatno pridonose: prestanak pušenja - aktivnog i pasivnog, umjereno pijenje alkoholnih pića i kave, umjereno konzumiranje soli, pravilna prehrana (niskokalorijska, voće i povrće), redovita tjelesna aktivnost, održavanje idealne tjelesne težine, osiguranje stambenog prostora od mogućeg pada, prikladna korekcija slabovidnosti i drugi postupci s ciljem smanjenja pada.

Kombinirani terapijski pristup

Osnovni je cilj liječenja prevencija prijeloma, ali i stabilizacija i povećanje koštane mase, sprječavanje deformiteta te unaprjeđenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti.

Osnovno liječenje

U ovu kategoriju spada prekid svih loših zdravstvenih navika i uklanjanje rizičnih čimbenika te uzimanje vitamina D i kalcija, koji omogućuju maksimalan učinak ciljanog liječenja osteoporoze.

Ciljano liječenje

S obzirom na to da do smanjenja koštane mase dovodi povećana razgradnja u odnosu na izgradnju kosti, većina lijekova za liječenje osteoporoze spada u skupinu antiresorptiva koji znatno usporavaju razgradnju kosti, a izgradnja se odvija prema biološkim uvjetima. Primjenom antiresorptivnih lijekova tijekom tri do četiri godine moguće je povećati mineralnu gustoću kosti sedam do osam posto i smanjiti rizik prijeloma 50 do 70 posto. U učinkovite antiresorptivne lijekove ubrajaju se bisfosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat), estrogeni hormoni i analozi estrogena (raloksifen). Noviji lijek iz te skupine, denosumab, ima drukčiji mehanizam i znatno jači učinak na porast gustoće kosti.

Rekombinantni paratireoidni hormon (teriparatid) prvi je lijek iz anaboličke skupine, koji izravno i snažno stimulira izgradnju nove kosti. Mnogo složeniji mehanizam djelovanja ima stroncijev ranelat.

Osteoporoza je bolest koja se može spriječiti i liječiti, stoga ju je potrebno što prije otkriti jer je u tom slučaju učinkovitost liječenja veća, s tim da treba biti svjestan činjenice da zahtijeva dugogodišnje praćenje i liječenje

Antiresorptivni lijekovi - bisfosfonati

Najčešće su korištena skupina antiresorptivnih lijekova, koji se uzimaju jednom tjedno natašte zbog interakcije s hranom, s puno vode, a uglavnom mogu uzrokovati gastrične smetnje. Imaju snažnu sklonost vezanja za koštani mineral i snažno usporavaju koštanu razgradnju, osim u bolesnika s izraženom bubrežnom insuficijencijom. Ne savjetuje se primjena dulje od pet godina ako se ne kontrolira koštana pregradnja.

  • Alendronat/kolekalciferol za liječenje osteoporoze u postmenopauzalnih žena i u muškaraca, održava ili povećava mineralnu gustoću kosti, smanjujući rizik osteoporotičnih prijeloma 50 posto tijekom tri godine liječenja. Fosavance je spoj dviju aktivnih tvari, dodatak vitamina D u dozi 2.800 i 5.600 i.j. tjedno.
  • Risedrona/kolekalciferol/kalcij za liječenje osteoporoze u postmenopauzalnih žena i u muškaraca, održava ili povećava mineralnu gustoću kosti, smanjujući rizik osteoporotičnih prijeloma kralježaka 49 posto, a nevertebralnih prijeloma 40 posto tijekom tri godine liječenja. Actonel Combi D dodatno sadrži 1.000 mg kalcija i 880 i.j. vitamina D za dnevnu upotrebu.
  • Ibandronat za liječenje osteoporoze u postmenopauzalnih žena, održava ili povećava mineralnu gustoću kosti, smanjujući rizik osteoporotičnih prijeloma kralježaka 50 posto tijekom tri godine liječenja. Primjena tablete jednom mjesečno osigurava pridržavanje terapije, a može se davati u injekcijama svakih tri mjeseca. Postoji i zolendronat injekcija koja se može davati jednom godišnje.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora

  • Raloksifen lje ijek koji kombinira dobre osobine estrogena na kost i krvnožilni sustav, a isključuje loše djelovanja na maternicu i dojku. Odobren je za prevenciju i liječenje osteoporoze kralježnice u postmenopauzalnih žena jer smanjuje rizik prijeloma kralježnice 55 posto. Ima vrlo dobar učinak na smanjenje rizika invazivnog karcinoma dojke (72 posto). Pogoršanje vazomotornih smetnji najčešća je nuspojava.
  • Estrogen/hormon  odobreni je hormon za prevenciju osteoporoze koji donosi sekundarnu korist, a primjenjuje se ponajprije za uklanjanje vazomotornih simptoma (valova vrućine, noćnog znojenja...) s urogenitalnom atrofijom i promjenama kože uzrokovanih menopauzom. Smanjuje rizik osteoporotičnih prijeloma 35 posto. Ne smije se koristiti u žena s povećanim rizikom od koronarne bolesti srca, tromboemboličke bolesti ili karcinoma dojke. Testosteron se primjenjuje samo u muškaraca s dokazanim hipogonadizmom. S obzirom na nuspojave, za postizanje cilja liječenja primjenjuju se najmanje doze tijekom što kraćeg razdoblja.
  • Kalcitonin  lososa rijetko se upotrebljava za liječenje osteoporoze kralježnice u postmenopauzalnih žena. Dobra osobina mu je analgetski učinak kod svježeg prijeloma.
  • Stroncijev ranelat odobren je za liječenje osteoporoze u postmenopauzalnih žena i muškaraca koji nemaju problema s liječenjem visokoga krvnog tlaka ili koronarnu bolest srca. Održava ili povećava mineralnu gustoću kosti, smanjujući 41 posto rizik osteoporotičnih prijeloma kralježaka, a nevertebralnih prijeloma 19 posto tijekom tri godine liječenja.
  • Paratireoidni hormon/teriparatid jedini je anabolički lijek kod nas koji se aplicira kao potkožna injekcija. Odobren je za liječenje visokorizične osteoporoze u postmenopauzalnih žena i u muškaraca. Povećava volumen i poboljšava arhitekturu kosti. Tijekom 18 mjeseci liječenja smanjuje rizik osteoporotičnih prijeloma kralježaka 65 posto, a nevertebralnih prijeloma 53 posto.
  • Denosumab najnoviji je lijek s posebnim mehanizmom djelovanja i vrlo jakim antiresorptivnim učinkom. To je ljudsko monoklonsko protutijelo s jakim inhibitornim djelovanjem na osteoklaste, a daje se svakih šest mjeseci subkutano (potkožno). Povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik osteoporotičnih prijeloma kralježaka 68 posto, prijeloma vrata bedrene kosti 40 posto i nevertebralnih prijeloma 20 posto nakon tri godine liječenja. Dokazani su bolja prilagodba, zadovoljstvo načinom i učestalošću primjene.

Dugogodišnje praćenje i liječenje

Važno je znati da je osteoporoza bolest koja se može spriječiti i liječiti, stoga ju je potrebno što prije otkriti jer je u tom slučaju učinkovitost liječenja veća, s tim da treba biti svjestan činjenice da zahtijeva dugogodišnje praćenje i liječenje. Bitno je da se primjenom antiresorptivnih lijekovi može smanjiti rizik nastanka prijeloma u bolesnika, čak i kad nema mjerljiva porasta mineralne gustoće kosti. Sa svrhom praćenja učinka liječenja bolesti, mjerenje treba ponoviti nakon jedne do dvije godine, a laboratorijski nalazi i biljezi koštane pregradnje mogu se koristiti za praćenje učinkovitosti liječenja.

Datum objave članka: 1. 3. 2016.