Enteralna prehrana kod upalnih bolesti crijeva - lijek i hrana u jednom

Kronične upalne bolesti crijeva, Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis, obilježene su kroničnom upalnom reakcijom u probavnom sustavu. Iako uzrok i mehanizam nastanka kronične upale nije sasvim razjašnjen, nasljedna sklonost ima važnu ulogu u nastanku bolesti, jer se obje češće javljaju u nekim obiteljima. Uz naslijeđe, važan je i utjecaj čimbenika okoliša, koji još uvijek nisu točno definirani.

Iako se obje bolesti mogu javiti u djece i odraslih, češće nastupaju između 15. i 25. godine starosti, a nešto rjeđe u dobi između 50. i 80. godine. Kronične upalne bolesti crijeva javljaju se znatno češće u zemljama razvijenog svijeta, a u Europi je učestalost najveća u skandinavskim zemljama.

Crohnovu bolest obilježava kronična upalna reakcija koja može zahvatiti bilo koji dio probavnog sustava i cijelu debljinu stijenke probavnog organa. Može imati vrlo raznolike simptome, poput čestih bolova u trbuhu, proljevastih stolica često s primjesama sluzi i krvi, gubitka na tjelesnoj težini, povišene tjelesne temperature, zastoja rasta i izostanka spolnog razvoja u dječjoj dobi. Od ostalih simptoma mogući su slabokrvnost (anemija), bolovi i otok zglobova te kožne promjene, pogotovo oko anusa.

Ulcerozni kolitis dovodi, pak, do kronične upale samo u sluznici debelog crijeva (kolona). Karakteriziraju ga proljevaste stolice s primjesama sluzi i najčešće krvi, bolovi grčevitog karaktera prije, a često i nakon defekacije, anemija te povišena tjelesna temperatura. Gubitak na tjelesnoj masi javlja se nešto rjeđe u odnosu na Crohnovu bolest.

Sastavni dio simptoma kroničnih upalnih bolesti crijeva, pogotovo Crohnove bolesti, su poremećaji prehrane, pothranjenost i zastoj rasta. Kod bolesnika s Crohnovom bolešću i ulceroznim kolitisom mogu se javiti i posebni prehrambeni nedostaci pojedinih minerala, vitamina i elemenata u tragovima. Stoga je jasno da se od prehrane očekuje pozitivno djelovanje na navedene poremećaje, a u bolesnika s Crohnovom bolešću neki oblici prehrane, posebne enteralne formule, koriste se i kao glavno terapijsko sredstvo za postizanje remisije (smirenja) bolesti, pogotovo u dječjoj dobi.

U trenutku postavljanja dijagnoze, pothranjenost je prisutna čak u tri četvrtine djece s Crohnovom bolešću i trećine bolesnika s ulceroznim kolitisom. Kod odraslih bolesnika gubitak tjelesne mase opisuje se u 65 do 75 posto bolesnika s Crohnovom bolešću i u 18 do 60 posto bolesnika s ulceroznim kolitisom. Najvažniji uzrok pothranjenosti je smanjen unos energije i hranjivih tvari zbog bolova nakon uzimanja hrane i smanjenog apetita. Često su prisutni i drugi uzroci, kao što su poremećena apsorpcija hrane zbog oštećenja sluznice tankog crijeva ili prethodnih kirurških zahvata na crijevu, naseljavanje tankog crijeva bakterijama iz debelog crijeva i ometanje resorpcije hranjivih tvari ili gubitak bjelančevina kroz oštećenu sluznicu tankog i debelog crijeva. Zbog kronične upale, povišene tjelesne temperature i česte primjene kortikosteroidnih lijekova, u oboljelih su bitno povećane prehrambene potrebe.

U akutnoj fazi bolesti enteralna prehrana može se koristiti kao jedina ili kao dodatak prehrani, a ujedno i terapija bolesti, dok se u fazi remisije preporučuje kao dodatak prehrani

Zaostajanje u rastu i spolnom razvoju javlja se u više od trećine djece s Crohnovom bolešću, a najvažnijim uzrokom smatra se pothranjenost. Ulcerozni kolitis obično se prepoznaje ranije nego Crohnova bolest, pa se pothranjenost javlja nešto rjeđe. Ipak, u trenutku postavljanja dijagnoze, četvrtina djece je pothranjena, a malo manji dio zaostaje u rastu i spolnom razvoju.

U većine bolesnika s kroničnim upalnim bolestima crijeva postoje znakovi nedostatka željeza, a u većeg dijela i nedostatak vitamina D, posebice u bolesnika s Crohnovom bolešću. Kod dijela bolesnika javlja se i nedostatak folne kiseline, a u bolesnika s Crohnovom bolešću i nedostatak vitamina B12, kalcija, magnezija, cinka, selena. U akutnim i težim oblicima obiju bolesti javlja se nedostatak natrija i kalija. Na te specifične prehrambene nedostatke nužno je misliti i, ako postoje znakovi njihova postojanja, nadoknaditi ih.

Prehrambena terapija sastavni je dio liječenja bolesnika s Crohnovom bolešću. Način prehrane ovisi o stanju bolesnika, odnosno intenzitetu bolesti. Tako se u pojedinim oblicima bolesti primjenjuje intravenska (parenteralna) prehrana, isključivo enteralna prehrana posebnim enteralnim formulama ili dodatak enteralnih formula normalnoj prehrani.

Terapijska uloga

Enteralna prehrana već se nekoliko desetljeća primjenjuje u liječenju bolesnika s Crohnovom bolešću. U početku su se primjenjivali posebni oblici prehrane elementarnim formulama (s potpuno razgrađenim sastojcima hrane) samo prije operacijskih zahvata. Budući da je primijećeno da bolesnici ulaze u remisiju bolesti samo zahvaljujući posebnoj prehrani, počela je i primjena drugih formula u kojima su sastojci hrane djelomično razgrađeni ili čak prisutni u cjelovitoj formi, ali potpuno definirani i točno određenih količina i međusobnih omjera (semielementarne i polimeričke formule). Tako se došlo do spoznaje da u postizanju remisije bolesti primjena enteralne prehrane u djece s Crohnovom bolešću ima jednak učinak kao i kortikosteroidi, s tom razlikom da se izbjegavaju potencijalne nuspojave kortikosteroidne terapije.

Enteralnu prehranu važno je razmotriti posebice u bolesnika s pretežno zahvaćenim tankim crijevom, zatim u onih sa zahvaćenom velikom površinom crijeva i kod djece s tek otkrivenom bolešću, pogotovo ako su pothranjena i smanjenog rasta.

Kod odraslih je enteralna prehrana kao primarna terapija Crohnove bolesti učinkovita u 55 do 75 posto slučajeva, s tim da su rezultati bolji kod pacijenata s novootkrivenom bolešću, onih koji imaju blaže do srednje teški oblik te kod onih koji su otporni na kortikosteroide.

Mogući mehanizmi terapijskog djelovanja enteralne prehrane u Crohnovoj bolesti su odsutnost alergena u enteralnoj prehrani, mijenjanje crijevne flore, odsutnost drugih tvari (dugolančane masne kiseline) ili povećan unos drugih tvari (glutamin, TGF-ß2, odnosno transformirajući čimbenik rasta ß2).

Ako se enteralna prehrana primjenjuje za liječenje Crohnove bolesti, bolesnik uzima enteralnu formulu kao jedinu hranu tijekom četiri do šest tjedana, na usta ili putem nazogastrične sonde (kroz nos i ždrijelo direktno u želudac). Dio bolesnika voljan je uzimati enteralnu formulu na usta, posebice ako su posrijedi polimeričke formule koje su boljeg okusa. Semielementarne i elementarne formule, u kojima su hranjivi sastojci djelomično ili potpuno razgrađeni, teško je pijenjem unijeti u potrebnoj količini, pa se najčešće primjenjuju putem nazogastrične sonde. U teškim oblicima bolesti katkad je nužna trajna primjena enteralne prehrane, barem u noćnim satima, kako bi se povećao kontakt hrane sa sluznicom crijeva i poboljšala apsorpcija.

U enteralnoj prehrani bolesnika s Crohnovom bolešću danas se s podjednakim uspjehom primjenjuju polimeričke, semielementarne i elementarne formule, a odnedavno na našem tržištu postoje i posebne imunomodulacijske formule koje sadrže tvari s otprije poznatom protuupalnom ulogom u organizmu (TGF-ß2). Enteralna prehrana koja sadrži protuupalni citokin TGF-ß2 primjenjuje se kao prehrana, ali i kao terapija pacijenata oboljelih od Crohnove bolesti. U akutnoj fazi može se koristiti kao samostalna prehrana ili dodatak prehrani u dozi koja ovisi o zdravstvenom stanju pacijenta, dok se u fazi remisije doza razlikuje za odrasle pacijente i djecu. Ova enteralna formula rješava problem pothranjenosti i dovodi do remisije bolesti.

Prije i nakon operacijskog zahvata

Enteralna prehrana u bolesnika s Crohnovom bolešću može se primjenjivati i prije i nakon operacijskog zahvata na crijevu. To se odnosi na bolesnike s povećanim nutritivnim rizikom, odnosno gubitkom tjelesne mase većim od 10 posto u posljednjih tri do šest mjeseci, indeksom tjelesne mase (ITM, engl. BMI - omjer tjelesne mase u kilogramima i kvadrata tjelesne visine u metrima) ispod 18,5 kg/m² i/ili koncentracijom albumina u krvi ispod 30 g/L. Kod takvih bolesnika enteralnu prehranu nužno je započeti 10 do 14 dana prije planiranoga kirurškog zahvata i postupno je nastaviti što prije nakon zahvata.

Primjena u remisiji bolesti

Ako se enteralna prehrana primjenjuje kao dodatak normalnoj prehrani nakon terapije aktivne Crohnove bolesti, neke studije dokazale su dulje razdoblje bez aktivnosti bolesti. Uz to, prema nekim studijama primjena enteralne prehrane u remisiji bolesti može poboljšati rast djece i adolescenata.

Dodatna prehrambena potpora

U bolesnika s težim oblicima ulceroznog kolitisa uz uzimanje osnovnih lijekova je nužna dodatna prehrambena potpora. Naime, gubitak tjelesne mase od 20 do 30 posto povezan je sa sklonošću teškim sustavnim infekcijama i otežanom zacjeljivanju rana te stoga povećava rizik smrtnosti. Budući da je poznato da se sluznica debelog crijeva hrani iz šupljine crijeva, posebice kratkolančanim masnim kiselinama nastalim fermentacijom neprobavljenih vlakana iz hrane, jasno je da je optimalno stanje uhranjenosti vrlo važno za uspjeh liječenja bolesnika s ulceroznim kolitisom.

Danas se samo u izrazito teškim oblicima bolesti s obilnim krvarenjem, odnosno prijetećim kirurškim komplikacijama (perforacija - puknuće stijenke crijeva, prestanak aktivnosti crijeva) primjenjuje intravenska (parenteralna) prehrana, dok je u ostalim oblicima moguća sigurna primjena enteralnih pripravaka.

Enteralna prehrana bitan je dio suvremenog liječenja kroničnih upalnih bolesti crijeva, posebice Crohnove bolesti. Kao jedini način liječenja može dovesti do oporavka dijela bolesnika s Crohnovom bolešću, s tim da je učestalost mogućih komplikacija znatno manja nego kod drugih načina liječenja. Stoga se enteralna prehrana u akutnoj fazi bolesti može koristiti kao jedina ili kao dodatak prehrani, a ujedno i terapija bolesti, dok se u fazi remisije preporučuje kao dodatak prehrani.