Bolest crne jezgre mozga

Bolesti i stanja / Živčani i mentalni sustav Vida Demarin akademkinja  /  mr. sc.   Marija Bošnjak-Pašić dr. med., spec. neurolog

Uzroci Parkinsonove bolesti su starenje, genetska predispozicija, autoimuni mehanizmi i vanjski činitelji (infekcije, ozljede, različiti otrovi, neki lijekovi)

Parkinsonova bolest (dalje u tekstu PB) progresivni je poremećaj označen određenom kliničkom slikom i patološkim promjenama. Prvi ju je opisao James Parkinson 1817. godine. Učestalost bolesti najniža je u Kini, Japanu i Libiji i kreće se od 1,5 do 10,2 na 100.000 stanovnika, a najviša u populaciji Rochestera - 24 na 100.000 stanovnika. Prevalencija, kojom se pokazuje ukupan broj postojećih slučajeva u nekoj populaciji u određenom vremenu, varijabilna je, i kreće se od 10 do 405 bolesnika na 100.000 stanovnika. 

Različitosti rezultata u provedenim studijama i istraživanjima Parkinsonove bolesti pridonose razlike u njezinoj identifikaciji, neujednačeni kriteriji za dijagnozu te obim populacije koja se ispituje u različitim dijelovima svijeta.

I incidencija i prevalencija rastu s povećanjem starosti populacije koja se ispituje. Epidemiološke studije upućuju i da bolest češće pogađa muškarce nego žene (u većini studija taj je odnos oko 2:1, a u kineskim 3:1).

Jedinstveni neurološki entitet ili sindrom

Moguće je da Parkinsonova bolest nije jedinstven neurološki entitet, nego klinički sindrom koji odražava ograničenu mogućnost mozga da prikaže oštećenje dijela koji nazivamo nigrostrijatalni sustav, i to bez obzira na uzrok.

Velik je broj činitelja koji povećavaju ili smanjuju rizik od pojave bolesti. Starenje je povezano s povećanim rizikom razvoja PB-a, ali u tom smislu postoje kontroverze. Starenjem možda raste "ranjivost" moždane stanice, ali istodobno postoji mogućnost da se bolest razvija zbog dugotrajne izloženosti brojnim toksičnim, tj. štetnim činiteljima, ili je kao posljedica genetskih bioloških poremećaja čija se učestalost povećava starenjem.

Činitelji povezani s povećanim rizikom su starenje, muški spol, bijela rasa, genetska predispozicija, traume, emocionalni stres, osobni profil sklon stidljivosti ili depresivnosti, izlaganje vanjskim utjecajima (različitim metalima kao što su željezo i mangan, upotreba bunarske vode, bavljenje poljoprivredom, život na selu, blizina drvne industrije, izlaganje herbicidima i pesticidima), izlaganje infektivnim agensima.

Činitelji povezani sa smanjenim rizikom su prehrana bogata vitaminom E i multivitaminima, riblje ulje, tokoferol, životne navike kao što su pušenje cigareta i pijenje alkoholnih pića. Djelovanje pušenja i alkohola u nastanku bolesti još uvijek je zagonetka, ali se svakako ne mogu preporučiti kao preventiva.

Općenito rečeno, uzročni činitelji nastanka Parkinsonove bolesti su starenje, genetska predispozicija, autoimuni mehanizmi, okolina (infekcije, ozljede, različiti otrovi kao što su ugljični monoksid, cijanid, ugljični disulfid, neki lijekovi).

Usporenost, ukočenost i drhtanje

Osnovni znakovi bolesti su usporenost kretnji (bradikinezija), ukočenost (rigiditet), drhtanje (tremor u mirovanju) i gubitak mehanizama koji kontroliraju održavanje uspravna položaja i štite od padova pri promjeni položaja (posturalna nestabilnost).

Karakteristični su i motorički blokovi, tzv. "freezing" fenomen (fenomen zaleđivanja). Riječ je o privremenoj nesposobnosti izvršenja nekoga aktivnog pokreta. Rjeđe su izražene smetnje psihičkih funkcija (depresivnost, poremećaj spavanja, napetost, demencija, tj. zaboravljivost), znakovi oštećenja različitih moždanih živaca (zamućen vid, smetnje govora u smislu oslabljene artikulacije, otežano gutanje, oštećenje funkcija njuha, oštećenje živaca lica koje daje izgled maske), promjene kože - seboroični dermatitis, oštećenja osjeta (grčevi, bolovi ili trnci), oštećenja autonomnih živčanih funkcija koje nisu pod utjecajem naše volje (promjene krvnog tlaka, pojačano znojenje, impotencija, poremećaj mokrenja i pražnjenja crijeva, najčešće opstipacija) ili, pak, različite deformacije koštano-mišićnog sustava (deformiteti stopala i šaka, deformiteti kralježnice).

Bradikinezija (usporenost kretnji) manifestira se odloženim pokretima, usporenošću voljnih pokreta, smanjenjem amplitude voljnih pokreta, brzim zamaranjem tijekom ponavljanja pokreta, težim pokretima, nemogućnošću istodobnih pokreta, oslabljenom spretnošću za fine pokrete te "freezing" fenomenima. Posljedica hipokinezije su i neke specifične promjene kao što su hipomimija (oslabljena mimika lica - lice maska), smanjena učestalost treptanja, tiši glas, smetnje artikulacije govora, pisanje sitnih slova, teško ustajanje sa stolca, sitni koraci, povlačenje nogu po podlozi pri hodu, odsutnost tzv. sinkinetskih pokreta (npr. mahanje rukama tijekom hoda).

Rigiditet (ukočenost) označava napetost mišića. Odražava se u mišićima vrata, ramenog i zdjeličnog pojasa te šaka i stopala. Ravnomjerno zahvaća mišiće pregibače (fleksore) i ispružače (ekstenzore). Ima za posljedicu tipičan položaj bolesnika: polusagnut trup s nogama savijenim u koljenima i rukama u laktovima. Otpor pri pasivnim pokretima u rigiditetu je stalan i podsjeća na "savijanje olovne šipke" ili se javlja kao naizmjenično pojačanje i opadanje otpora ("fenomen zupčanika").

Tremor (drhtanje) znak je koji najviše zaokuplja bolesnika, njegovo okruženje i liječnika. No, valja istaknuti kako nije svaki tremor znak Parkinsonove bolesti, niti je svaka Parkinsonova bolest praćena tremorom. Tremor je početni simptom u manje od trećine bolesnika, a nema ga čak 20 do 30 posto oboljelih. Gotovo u pravilu počinje asimetrično na rukama, a deset puta rjeđe na nogama. Nekad se godinama prije početka Parkinsonove bolesti bolesnik žali samo na "poigravanje" jednog prsta. Najčešće su zahvaćeni krajnji dijelovi udova, a kad su posrijedi ruke, tremor se stereotipno pojavljuje u obliku radnji tipičnih za "brojanje novca" ili "zavijanje duhana". Nakon početka na jednoj ruci, može se širiti na drugu ili na istostranu nogu, a zatim zahvatiti i donju čeljust, usnice i jezik. Tremor glave javlja se u kasnim fazama. Najčešći je tremor u mirovanju i akcijski (tijekom održavanja položaja ili pokreta), pogoršava se tijekom hoda, smiruje za voljnih pokreta (pokus prst - nos), a gubi u snu.

Posturalni poremećaji odnose se na automatske refleksne mehanizme koji kontroliraju održavanje uspravna položaja i štite od padova tijekom promjene položaja. Osim strijatnih mehanizama iz jezgara za nevoljne pokrete u mozgu, u tim funkcijama sudjeluju i drugi sustavi (za održavanje ravnoteže, mali mozak, vidni i dodirni osjetni centri). Takve poremećaje procjenjujemo analizirajući hod bolesnika, osobito kod nagle promjene kretanja. Katkad se jave kao rana manifestacija Parkinsonove bolesti, a najčešće pet, šest godina nakon prvih simptoma. Kako je riječ o bolesti starije populacije u kojoj su poremećaji posturalnih refleksa česti i zbog dobi, navedeni poremećaj može biti posljedica samo starosti, a ne i Parkinsonove bolesti.

Polusagnut položaj tijela, koji postoji i tijekom hoda, tipičan je kod bolesnika oboljelih od Parkinsonove bolesti. Ruke su u polusavijenom položaju, priljubljene uz tijelo i nema uobičajena mahanja tijekom hoda. Hod otežano počinje, smanjene je brzine, odvija se sitnim koracima, bolesnik ne diže noge od podloge nego ih vuče po podlozi, otežano mijenja smjer i okreće se, a pri pokušaju sjedanja pada u stolac.

Ne postoji specifičan znak

Postoje mišljenja da iskusni neurolog može postaviti dijagnozu Parkinsonove bolesti već "s vrata ordinacije", iako se često pokazalo da to nije tako jer ne postoji niti jedan specifičan laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki znak tipičan za nju. Klinička dijagnoza najteža je u ranim fazama bolesti, kad su simptomi samo naznačeni.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze:

  • podaci o progresiji bolesti;
  • postojanje barem dva od tri tipična znaka bolesti (tremor, rigiditet, bradikinezija), a posturalna nestabilnost samo je dodatna potvrda dijagnoze uz navedene znakove;
  • postojanje barem dva od sljedećih nalaza: poboljšanje funkcija na terapiju levodopom, asimetrija znakova, asimetrija na početku bolesti;
  • odsutnost znakova i uzroka drugih sličnih bolesti.

Na temelju činjenice da od Parkinsonove bolesti obolijeva svaka stota osoba starija od 60 godina, da počinje između 50. i 70. godine i sporo napreduje tijekom 10 do 20 godina te da u oko pet posto bolesnika počinje prije 40. godine života, napravljena je sljedeća klasifikacija (Quinn i sur.):

  • juvenilni  parkinsonizam - znaci počinju prije 20. godine;
  • Parkinsonova  bolest  s ranim  početkom - kad se znaci jave između 21. i 40. godine;
  • klasični  bolesnici - u ovu kategoriju ubrajaju se svi ostali bolesnici s početkom bolesti nakon 40. godine života.

PET KLINIČKIH STUPNJEVA PARKINSONOVE BOLESTI

0 - nema znakova bolesti;
1 - bolest zahvaća jednu stranu tijela;
1,5 - jednostrana + aksijalna zahvaćenost;
2 - zahvaćene obje strane tijela bez poremećaja ravnoteže;
2,5 - blaga obostrana bolest s nesigurnošću, ali i održavanjem položaja pri naglom izbacivanju iz početnog položaja;
3 - blaga do umjerena obostrana bolest s posturalnom nestabilnošću, ali bolesnik je fizički samostalan;
4 - teška onesposobljenost, s tim da je bolesnik još sposoban stajati i hodati bez pomoći;
5 - vezanost uz kolica ili krevet.

Crna jezgra u mozgu - centar zbivanja

Parkinsonova bolest je posljedica progresivne degeneracije (oštećenja) i gubitka (odumiranja) moždanih stanica u dijelu crne jezgre u mozgu (pars compacta substantiae nigre) i gubitka crnog pigmenta neuromelanina. Druga ključna karakteristika patološkog zbivanja je prisustvo Lewijevih tjelešaca u područjima degeneracije (promjena moždanih stanica), ali i u cijeloj moždanoj masi.

Kako zbog navedenih promjena dolazi i do oštećenja moždanih stanica koje proizvode neurotransmiter dopamin (neurotransmiter - tvar koja služi za prijenos podražaja između moždanih stanica), u podlozi bolesti je neurotransmiterski poremećaj, tj. manjak  dopamina u tzv. nigrostrijatalnom  putu u mozgu (gotovo 80 posto cjelokupnog dopamina u mozgu nalazi se u nigrostrijatalnom putu). Parkinsonova bolest klinički se ne manifestira dok razina dopamina u strijatumu ne padne više od 80 posto, što odgovara gubitku moždanih stanica u crnoj jezgri od 50 do 60 posto.

U Parkinsonovoj bolesti oštećeni su i neki drugi neurotransmiterski sustavi, pa nakon dulje terapije levodopom (preparatom koji se u mozgu pretvara u dopamin koji zapravo manjka) ista s vremenom postaje manje uspješna.

Kombinirani pristup liječenju

Od otkrića da je za Parkinsonovu bolest karakterističan manjak dopamina u strijatumu, pokušavalo se supstitucijskom terapijom, tj. nadoknadom dopamina izvana. Pokušaji davanja samog dopamina pokazali su se neuspješnim s obzirom na to da zbog svoje strukture dopamin ne prolazi krvno-moždanu barijeru. Upotrebljava se nekoliko vrsta lijekova.

Antikolinegici - Najstariji lijekovi koji se upotrebljavaju u liječenju Parkinsonove bolesti, a najbolje djeluju na tremor. Nuspojave su središnji (smetnje koncentracije, halucinacije, konfuzna stanja) i periferni poremećaji (suhoća usta, zastoj urina, paraliza akomodacije). U posljednje vrijeme upotrebljavaju se sve manje.

Amantadin - Primarno je sintetiziran kao antivirusni lijek. Učinkovit je kod ranog parkinsonizma, kad je prisutan tremor, a u kasnijim fazama daje se uz druge lijekove. Blokira presinaptičko preuzimanje dopamina, a pripisuju mu se i antikolinergička svojstva.

Levodopa (s kombinacijama dopa-dekarboksilaze, enzima koji sprječava perifernu razgradnju levodope, te kombinacija levodope i karbidope) - Najvažnija je u liječenju jer je prirodni prekursor dopamina. Kod uzimanja levodope izražene su nuspojave, osobito mučnina i povraćanje, koje se smanjuju dodavanjem inhibitora periferne dekarboksilaze. Povremeno treba dodati domperidon, antagonist dopaminskih receptora. Dugotrajna terapija levodopom dovodi do slabljenja učinkovitosti lijeka i posljedične fluktuacije stanja (tzv. on i off razdoblja) te različitih diskinezija (distonija, jutarnja distonija, tzv. off razdoblja), psihijatrijskih poremećaja (ružni snovi, poremećaj spavanja, halucinacije), motorni fenomeni ("zaleđivanje" - ukočenost na mjestu, poremećaji govora, nestabilnost s padovima), osjetnih fenomena (uključujući i bolne senzacije), kognitivnih i afektivnih poremećaja (depresija, demencija) uz poremećaje autoimunog sustava (poremećaji mokrenja, seksualnih funkcija, reguliranja stolice, padovi krvnog tlaka).

Direktni agonisti dopamina - Stimuliraju receptore za neurotransmitere i sve su popularniji. Uglavnom se koristi bromocriptin, a spominju se još pergolid, lizurid, apomorfin, kabergolin, ropinirol. Rijetko se primjenjuju sami, češće u dodatku s levodopom jer smanjuju terapijsku dozu levodope i fluktuacije stanja, čime omogućuju izbjegavanje nuspojava koje prate dugotrajnu primjenu levodope. Najčešće nuspojave primjene direktnih agonista dopamina su: mučnina, povraćanje, psihijatrijski poremećaji, zamor, sedacija, bol u grudima te rijetko pogoršanje nevoljnih pokreta. Pramipexole (Mirapex) je primjer novije generacije non-ergot agonista dopamina.

Selektivni inhibitor monoaminooksidaze B - Također se često primjenjuje kao dodatak levodopi, pospješujući njezino djelovanje blokadom središnjeg metabolizma dopamina i produljenjem njegova poluživota. Najčešći neželjeni učinci deprenila, kad se daje uz levodopu, su: pogoršanje diskinezija, mučnina, hipotenzija, nesanica i halucinacije.

Inhibitori COMT-a - Inhibitori su citoplazmatskog enzima koji se nalaze u jetri, mišićima, endotelu krvnih žila, ali i moždanim stanicama. S obzirom na to da taj enzim razgrađuje levodopu, djelovanje inhibitora COMT-a odražava se u sprječavanju periferne, ali i središnje razgradnje levodope u središnjem živčanom sustavu. Teoretski gledano, njihovo djelovanje moglo bi biti podloga za monoterapiju inhibitorima COMT-a s perifernim i središnjim djelovanjem.

Inhibitori glutamatnih receptora - Moguće imaju pozitivno djelovanje temelji se na pretpostavci da je za Parkinsonove bolesti povišena aktivnost glutamatergičkih projekcija iz subtalamičke jezgre prema globus pallidusu, što rezultira inhibitornim djelovanjem talamokortikalnih veza unutar mozga. Druga je pretpostavka da je glutamat uključen u mehanizam smrti nigralnih dopaminergičkih neurona u Parkinsonovoj bolesti. Blokiranje učinaka glutamata u tom bi slučaju moglo imati neuroprotektivno značenje.

Tiobenzodiazepin - Zapravo je antagonist serotoninskih 5HT, dopaminskih D1-D4, muskarinskih, histaminskih i alfa 1 adrenergičkih receptora, a u PB djeluje antipsihotički.

Neuroprotektivna terapija - Podrazumijeva intervencije koje djeluju na osnovne patofiziološke mehanizme Parkinsonove bolesti, čime se štite moždane stanice podložne degeneraciji. S obzirom na hipotezu o ulozi oksidativnog stresa u nastanku bolesti, važna je primjena antioksidansa: alfa-tokoferol - vitamin E, zatim vitamin C čija je uloga dvojbena s obzirom na to da u nekim slučajevima može djelovati i suprotno, te tzv. lazaroidi - potentni inhibitori lipidne peroksidacije, beta-karoten, gangliozidi GM1 i koenzim Q10.

Zbog usavršavanja metoda stereotaksičnih operacija s visokim stupnjem točnosti posljednjih desetaka godina, uz mogućnost precizne vizualizacije prikaza CNS-a modernim CT i MRI tehnikama, veća je mogućnost operativnog tretiranja bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Najčešće se primjenjuje ventrolateralna talamotomija, i to u bolesnika s unilateralnim, odnosno kontralateralnim tremorom koji se medikamentozno ne može tretirati, ventralna palidotomija kod bradikinezije i tremora te kronična intracerebralna ili duboka moždana stimulacija visokim frekvencijama, što izaziva inhibiciju bez većeg oštećenja mozga kod tremora.

Posljednjih godina govori se i o transplantacijskim tehnikama, tj. implantaciji fetalne nadbubrežne žlijezde ili neonatalne (novorođenačke) crne jezgre u mozak, zapravo bazalne ganglije, osobito u mladih bolesnika.

Nezaobilazna rehabilitacija

Uz fizikalnu terapiju, okupacijske terapije, logopedski tretman, savjetovanja o dijetetskom režimu života, pri rehabilitaciji bolesnika oboljelih od Parkinsonove bolesti treba voditi računa i o njihovoj motivaciji i poboljšanju psihičkog statusa.

Datum objave članka: 1. 12. 2006.